抗幽门螺杆菌感染用药

抗幽门螺杆菌感染用药1整理课件抗Hp中国专家共识中国专家共识〔中华医学会消化病分会Hp学组〕1999年海南会议提出了?我国对Hp假设干问题的共识意见-海南共识?；2003年安徽桐城会议提出?第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识?；2007年庐山会议提出?第三届全国Hp感染处理共识意见-庐山共识?；2021年4月26日在江西井冈山提出?第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告?，2021年10月发布在?中华内科杂志?。2整理课件一.幽门螺杆菌铲除治疗适应证2021专家指南强烈推荐以下两种情况铲除Hp1．消化性溃疡：是铲除Hp最重要的适应证，铲除Hp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。铲除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。2．胃MALT淋巴瘤：是一种少见的胃恶性肿瘤，约80％以上Hp阳性，早期〔病变局限于粘膜层或粘膜下层〕的胃MALT淋巴瘤铲除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过劲膜下层者疗效降低。铲除Hp已成为Hp阳性早期胃MALT淋巴瘤的一线治疗。3整理课件

2021专家指南推荐铲除Hp：3.Hp阳性慢性胃炎伴消化不良4．慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂5．早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除6．需长期服用质子泵抑制剂者(PPI)7．胃癌家族史8．方案长期服用非甾体类抗炎药〔NSAID〕〔包括低剂量阿司匹林〕9．Hp感染与不明原因的缺铁性贫血相关，铲除Hp可增加血红蛋白水平，铲除Hp可使50％以上特发性血小板减少性紫癜患者血小板数上升。10．个人要求治疗：情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评估。年龄＜45岁且无报警病症者，支持铲除Hp，但年龄＞45岁或有报警病症者需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道癌、掩盖病情和药物不良反响等4整理课件三、幽门螺杆菌铲除治疗1、标准三联疗法PPI＋克拉霉素＋阿莫西林PPI＋克拉霉索＋甲硝唑铲除率已低于或远低于80％。5整理课件2、国际上新推荐的铲除方案①序贯疗法:〔前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI＋克拉霉素＋甲硝唑，共10d〕序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示优势。②伴同疗法：〔同时服用PPI＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑〕伴同疗法缺乏我国的资料，铋剂四联疗法的疗效可以与伴同疗法媲美，而后者需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反响，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否那么不推荐伴同疗法。6整理课件3、铋剂四联方案在最新的国际共识中，一线方案：在克拉毒素高耐药率地区，首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉索低耐药率地区，除推荐标准三联疗法外，也推荐秘剂四联疗法作为一线方案。7整理课件四、耐药率调查耐药显著影响铲除率。在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视。推荐的用于铲除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率到达60％~70％，克拉霉素到达20％~38%，左氧氟沙星到达30％~38％——耐药率高，治疗失败后易产生耐药〔原那么上不可重复应用〕。阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低〔1％~5%)——耐药率低，治疗失败后不容易产生耐药〔可重复应用〕。8整理课件五、铋剂四联疗法方案推荐铋剂＋PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法：4种组成方案：〔1〕阿莫西林＋克拉霉素；〔2〕阿莫西林＋左氧氟沙星；〔3〕阿莫西林＋呋喃唑酮；〔4〕四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：〔1〕克拉霉素＋左氧氟沙星；〔2〕克拉霉素＋呋喃唑酮；〔3〕四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮；〔4〕克拉霉素＋甲硝唑。9整理课件六、四联疗法相关问题1、一线和二线疗法问题上述4种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高铲除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反响等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗方案。如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗。青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗铲除率。2、铲除治疗的疗程鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10d或14d，放弃7d方案。10整理课件

3、两次治疗失败后的治疗如果经过上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为10d或14d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下，需要评估铲除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎〔严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等〕，有胃癌家族史者，铲除Hp获益较大。方案的选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的根底上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。11整理课件

4、补救治疗，建议间隔2一3个月。5、PPI在铲除方案中起重要作用：选择作用稳定、疗效高、受基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高铲除率。6、铋剂的平安性：铋剂平安性的荟萃分析说明，在铲除Hp治疗中，短期〔1-2周〕服用铋剂有相对高的平安性。7、替硝唑、莫西沙星12整理课件七、尚在探索中的其他措施1．联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除铲除Hp治疗导致的肠道微生态失衡，是否可提高铲除率有待进一步研究。2．中药：一此研究结果提示，某些中药有提高Hp铲除率的作用，但确切疗效和如何组合铲除方案，尚有待更多研究验证。3．胃粘膜保护剂：个别胃粘膜保护剂被证实有抗Hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。13整理课件八、我院药品分析铋剂：复方铝酸铋颗粒PPI：奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑抗生素：阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑维B6、克拉霉素、左氧氟沙星14整理课件可用方案1、三联：PPI+克拉霉素+阿莫西林克拉维酸钾PPI+克拉霉索+甲硝唑维B62、四联：PPI+克拉霉素+阿莫西林克拉维酸钾+复方铝酸铋颗粒PPI+阿莫西林克拉维酸钾+左氧氟沙星+复方铝酸铋颗粒PPI+克拉霉素+左氧氟沙星+复方铝酸铋颗粒PPI+克拉霉索+甲硝唑维B6+复方铝酸铋颗粒15整理课件可用方案3、序贯疗法前5天PPI+阿莫西林克拉维酸钾后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑维B6，共10d4、伴同疗法：〔不推荐〕同时服用PPI＋克拉霉素＋阿莫西林克拉维酸钾＋甲硝唑维B616整理课件铋剂的不良反响服用常规剂量的铋剂，体内铋含量较低，出现毒性作用可能性较小，但也有可能发生肝和肾损伤、皮肤风疹、皮炎等不良反响。大剂量应用铋剂可引起不可逆的锥体外系损伤及肾衰竭。对于长期及重复使用铋剂的患者，应注意体内铋的蓄积所存在的潜在风险。铋性脑病：指长期或过量服用铋剂而引起中枢神经系统功能紊乱所出现神经精神病症的一种综合征。初期表现为慢性头痛、失眠、精神异常等，亦可突然发生明显的脑病病症，如精神错乱、肌肉强直、运动失调、构音障碍、幻觉、惊厥等。临床并不多见。及时停药和对症处理后，大多可逐渐恢复正常。胃肠道不良反响：服用铋剂期间，口中