颅高压的渗透治疗甘露醇和高渗盐水课件

颅高压的渗透治疗:甘露醇S高渗盐水南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院神经外科陆海2014-07-26概述脑水肿和颅高压是神经外科常见的症状之一,常出现在创伤性脑损伤、脑血管疾病(缺血性、脑出血、自发性蛛网膜下腔出血)、颅内肿瘤、颅内感染和休克等疾病中。颅高压被认为是主要的死亡原因,和疾病的预后密切相关。临床上,使用高渗性药物作为脱水剂,可有效有效降低颅内压,减轻脑水肿,减少继发性脑损伤。甘露醇和高渗盐水是常用的脱水剂,用于治疗脑水肿和颅高压。甘露醇作用机理◆在血脑屏障(blood-brainbarrier,BBB)内外建立渗透压梯度将脑组织中的水分带入血管内,并通过肾脏将水分排出体外◆增加循环血量,减少红细胞压积、粘滞度,从而提高心输出量和平均动脉压。循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩,从而减轻脑组织血容量、降低颅内压,增加脑灌注压KoenigMA,BryanM,LewinJLIll,MriskiMA,GeocadinRG,StevensRD.Reversalotranstentorialherniationwithhypertonicsaline.Neurology.2008:70(13):1023-9RosnerMJ,ColeyLCerebralperfusionpressure:ahemodynamicmechanismofmannitolandthepost-mannitolhemogramNeurosurgery.1987:21:147-56甘露醇治疗的起始正常颅内压成人0.72.0KPa(515mHg)。当颅内压大于2.7KPa(20mmHg)作为甘露醇使用的初始颅内压。当颅内压大于30mHlg或者脑灌注压小于70mmHg的患者使用甘露醇后,颅内压下降的程度明显大于颅内压小于30mmHg或者脑灌注压大于70mmHg的患者。SoraniMD,ManleyGTDose-responserelationshipofmannitolandintracranialpressure:ametaanalysis.JNeurosurg.2008:108:80-7甘露醇使用剂量甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。研究表明静脉注射50g(20%250ML)和100g(20%500ML)甘露醇的患者在使用30分钟时,颅内压降低无明显差异。而60分钟时,给予50g甘露醇的患者颅内压达到最低点,而后出现上升趋势;100分钟时,颅内压几乎又回到未使用甘露醇时的水平(18.6±76mmHg)。相反,给予100g甘露醇的患者,颅内压保持较低水平超过60分钟(142±67mmHg,P0.001)。SoraniMD,MorabitoD,RosenthalG,GiacominiKM,ManleyGT.Characterizingthedose-responseelationshipbetweenmannitolandintracranialpressureintraumaticbraininjurypatientsusingahigh-frequencyphysiologicaldatacollectionsystem.JNeurotrauma.2008:25291-8甘露醇不良反应甘露醇诱导的急性肾功能衰竭◆电解质紊乱◆血容量扩张导致肺水肿◆急性低血压和低灌注◆颅内压反弹甘露醇使脑水肿加重:甘露醇脱水降颅压有赖于BB的完整性,甘露醇只能移除正常脑组织内的水分,而对病损的脑组织不仅没有脱水作用,而且由于血脑屏障破坏,甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内,造成病灶内脑水肿形成速度加快,程度加重。对于脑缺血患者,由于缺血区血管的通透性增强,甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙,同时由于甘露醇不能够被代谢,过多的积聚导致逆向渗透,从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压,减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重颅内压反跳明显:当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高高渗盐水(hypertonicsaline,HS)作用机理◆减少脑组织中水分的渗透作用◆血液动力学作用,包括增加有效毛细血管血流量(ECF)、心输出量(C0)和提高平均动脉压(MAP)。◆减少内皮细胞和红细胞水肿来改善全身微血管的血流,这种改善微循环的作用可有效提高脑组织的供氧◆减少白细胞的粘附,起到抗炎作用。OddoM,LevineJM,FrangosS,CarreraE,Maloney-WilenskyE,PascualJL,KofkeWARouxPD.Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientswithseveretraumaticbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension.JNeurolNeurosurgPsychiatr.2009:80(8):916-20RhindSG,ShekPN,etal.Theimmunomodulatoryeffectsofhypertonicsa⊥1nerestcitationinpatientssustainingtraumatichemorrhagicshockrandomized,controlled,doubleblindedtrial.AnnSurg.2006:243:47-57高渗盐水治疗的起始高渗盐水常常被作为甘露醇的辅助治疗,可以序贯使用或者联合使用。高渗盐水的有效降颅压作用和相对安全性,故一些医疗机构将其作为一线治疗药物使用DrobinD,HahnRG.KineticsofisotonicandhypertonicplasmavolumeexpandersAnesthesiology.2002:96:1371-80高滲盐水使用剂量高渗盐水的最大使用剂量从3%到234%不等高渗盐水在注射剂量为3%Nac,(0.1-20m/kgh),可保持血钠浓度维持在145-155mmol。最近研究表明在中风和占位性病变使用高渗盐水治疗,当机体血浆渗透压>320mOsm时,可明显减低脑水肿。OddoM,LevineJM,FrangosS,CarreraE,Maloney-WilenskyE,PascualJL,KofkeWA,MayerSA,LeRouxPD.Effectofmannitolandhypertonicsalineoncerebraloxygenationinpatientsbraininjuryandrefractoryintracranialhypertension.JNeurolNeurosurgPsychiatr.2009:80(8):916-20ChenCH,ToungTJ,SapirsteinA,Bhardwaj