保险近因原则(含案例)

案例简介：2023年11月的一天，某公司的工作班车在城郊的大路上，与迎面而来的大货车相撞。张先生所坐的驾驶副座是直接的碰撞部位，他当场身故；赵先生坐在他后面，撞断了胳膊，失血很多，送往医院抢救，急救中又因心肌堵塞，于其次天撒手人寰。公司曾为他们购置过团体人身意外损害保险，保险金额10万元。惨剧发生后，马上向保险公司报案，并提出理赔。保险公司经过调查后，作了如下理赔打算：张先生死亡的“近因”是车祸，属于意外损害保险责任商定的范围，保险公司履行赔付保险金义务，赔偿10万元。赵先生在车祸中撞断胳膊，属于意外损害保险责任的范围，可获赔意外伤残保险金5万元。但是，赵先生最终死因是心肌堵塞，不属于意外损害保险的保险责任范围，因此，保险公司不担当意外身故保险金10万元。上述案例保险公司的理赔过程中，运用了“近因”这一保险业常用的概念。所谓“近因“，依《保险法》的相关精神，就是最直接和最接近的导致事故发生的缘由。只要造成被保险人人身损害的近因，属于保险责任范围之内，保险公司就应当履行赔付责任；而假设近因不在保险合同商定的范围之内，保险公司就不履行赔偿的义务。从实践来看，“近因”是影响理赔的关键因素，也是简洁引起纠纷之处。对于单一缘由造成的损失，单一缘由即为近因；对于多种缘由造成的损失，持续地、起打算或有效作用的缘由就是近因。对于被保险人来说，消失保险事故后，应准时实行措施，保存事故缘由证据，以便保险公司理赔时，对保险责任准确认定。一、近因及近因原则近因：是指在风险和损失之间，导致损失的最直接、最有效、起打算作用的缘由，而不能理解为时间上的、空间上最接近的缘由。近因原则：是通过判明风险事故与保险标的的损失之间的因果关系，以确定保险责任的一项根本原则。含义是：在风险与保险标的之间的关系中，假设引起保险事故发生，造成保险标的损失的近因属于保险责任，则保险人要担当保险责任；假设近因属于除外风险或未保风险，则保险人不担当赔偿责任。保险利益原则解析保险利益原则解析二、近因原则的认定及类型在保险实践中，产生损失的缘由可能是单一的，也可能是多个的；既可能是承保危急，也可能是除外危急或者是保险单中未提及危急。在单一缘由造成损失时，此致损缘由即为近因，保险人的责任较易确定。假设该缘由是承保危急，保险人必需予以赔偿，假设是除外危急或者是保险单中未提及的危急，则无需赔偿。在多个缘由状况下，则要考察其内部规律关系。1、单一缘由：即损失由单一缘由造成，则该缘由即为损失的近因，如该近因属于保险风险，则保险人负赔付责任;反之则不予赔付。单一缘由认定较简洁。2、多个缘由造成保险事故的认定(1)两个以上缘由危急连续发生造成损害，假设后因是前因直接、必定的进展结果或合理的连续时，以前由于近因。在此，前因与后因之间，自身存在着因果关系，后因不过是前因作用于保险标的上因果链条上的一个环节，或者说，后因在前因与损害结果之间架起一座桥梁，起到中介或媒介的作用，但其对结局不具有打算性的影响，前因才是近因。保险人的责任可依据以下状况来确定：1〕假设连续发生导致损失的多种缘由均属保险责任，则保险人应负全部损失的赔偿责任。例如：船舶在运输途中因遭雷击而引起火灾，火灾引起爆炸，由于三者均属于保险责任，则保险人对一切损失负全部赔偿责任。2)假设连续发生导致损失的多种缘由均不属于责任免除范围，则保险人不负赔偿责任。3)假设连续发生导致损失的多种缘由不全属于保险责任，最先发生的缘由属于保险责任，而后发生的缘由属于责任免除，则近因属保险责任，保险人负赔偿责任。例如，皮革和烟草两样货物被承运人合理地装载于船舶的同一货舱，由于船舶在航行途中患病恶劣气候，海水进入货舱，浸湿了置放在货舱一侧的皮革，湿损的皮革腐烂发生浓重气味将置放在货舱另一侧的烟草熏坏。烟草是被腐烂皮革散发出的气味熏坏的，而皮革发生腐烂是被进入货舱的海水浸湿所致，因此烟草损失的近因是海难，属于保险责任，虽然烟草货主投保的是水渍险，并未加保串味险，但保险人仍应负全部赔偿责任。

4)最先发生的缘由属于责任免除，其后发生的缘由属于保险责任，则近因是责任免除工程，保险人不负赔偿责任。例如，船舶先遭敌炮火击坏，影响了航行力量，以致撞礁漂浮。明显，船舶漂浮的近因是战斗，而假设被保险人未加保战斗险，则保险人不负赔偿责任。〔2〕多因连续发生多种缘由危急先后发生，但后一缘由介入并打断了原有的某一大事与损害结果之间的因果关系链条，并对损害结果独立地起到打算性的作用，该新介入的缘由即作为近因。此时，前因与后因之间本身没有继起的因果关系，后因不是前因的直接、必定的进展，而前因也失去了对损害结果原本可能有的支配和作用力。需要指出的是，这里，介入缘由“独立地”对损害结果产生作用，或者说，介入缘由是损害结果的“独立缘由”，并不排解现实生活中，更多地是前因先使保险标的陷入一种非正常的境地，而由后因介入发挥作用的情形。关键在于，后因是保险标的处于非正常境地时导致损害结果的充分条件，而前因除了使保险标的处于非正常境地外，本身不是损害结果的充分或必要条件。固然，也有可能是，后因虽然作用于保险标的，但并未导致损害结果，则其没有打断前因与损害结果的因果关系，前因仍为近因。案例：投保人只是投保了火灾险而没有投保盗窃险，当发生了火灾时，有的财产被抢救出来放在露天又被盗走。该案中，虽然是事出火灾，但保险标的被放在露天，不是火灾的必定结果，即使放在露天，假设加强监管，也不必定会被盗走，可见火灾与盗窃之间没有因果关系。盗窃行为介入了火灾，而独立地导致保险标的的灭失。故保险人不必担当火灾险的赔偿责任。例如，人身意外险的被保险人患心脏病多年，因车祸入院，急救过程中因心肌堵塞死亡。保险公司认为被保险人的死亡结果并非由意外损害――车祸所造成，保险公司不担当赔偿责任。车祸虽使被保险人处于非正常境地，但其与死亡结果之间的关系关系，被介入的心肌堵塞因素所中断，而这一因素对死亡结果独立地起到打算性作用，故成立多因连续。〔3〕多因并存发生

所谓并存，是指在造成损失的整个过程中，多个缘由同时存在，相互之间没有前后继起关系。留意，“并存”并不意味着是“同时发生”，在时间上，多个缘由可能有先有后，但只要在作用于保险标的而导致损害结果发生的时点上是“同时存在”，则足矣。关键是要考察，后因与前因之间，本身是否有因果关系，即后因是否是前因引起和发动的，假设不是，即使后因落后于前因，也仍成立并存关系，这是此种类型有别于其他类型的质的规定性。同时要留意，在作用力或叫缘由力上，各个缘由对损害结果的产生不肯定都要构成充分条件，独立开来，可能任何一个缘由凭单个都无法导致损害结果，但这不影响其成立近因。案例：团体人身意外损害保险的被保险人有结核病史，且动过手术，体内存留有结核杆菌，某日不慎跌倒致使上臂肌肉裂开，后伤口感染，导致右肩关节结核集中至颅内及肾，医治无效死亡。该案中，介入的结核杆菌不是独立缘由，它的消失并没有使摔伤这一起因停顿发挥作用、伤口与死亡之间的直接联系。被保险人是在两种缘由共同、持续作用下死亡的，单纯体内存留结核杆菌或摔伤都不会导致被保险人死亡。故两种缘由同为并存的近因。〔3〕多因并存发生

在并存的近因下，同时发生的多种缘由均属近因，假设多种缘由均属被保风险，保险人负责全部保险责任。既有承保近因又有非承保近因的，如何确定保险人的责任？一般来说，假设它们各自所造成的损失能够区分，则保险人只负责由承保近因所造成的损失。在不行分时，则存在争议。有的认为保险人概不负责，有的认为保险人全盘负责。通说认为，一般由法官酌情按比例安排为宜。财产险案例：1998年9月7日，杨某与某保险公司签订了一份机动车辆保险单。保险单上载明投保标的物为一辆轿车，车辆损失险保险价值为人民币900000元，保险期自1998年9月12日零时起至1999年9月11日24时止。保险公司依据承保险别，依照该保险单上载明的根本条款及其他特殊的商定，担当杨某投保车辆的保险责任。签约后杨某依约向保险公司支付了有关保费。1999年7月27日凌晨，市区下了一场倾盆大雨，大多数道路有积水现象。同日上午9时，杨某预备开车上班，见停放在其住宅区通道的上述保险车辆轮胎一半受水淹，则上车点火启动，发动机发动身动声后死火，此后则无法起动。杨某马上车辆拖至某修理厂，经检查认为系发动机故障。将车拖至某汽车修理公司，经该公司检查认为故障缘由系发动机进气系统入水吸进燃烧室，活塞运转与水不行压缩之后作用力导致连杆折断，缸体破损。杨某向保险公司报案后，保险公司没有赔偿损失，杨某遂诉至法院。审理期间，经保险公司申请，法院托付对车辆受损缘由进展鉴定。经鉴定认为：1.造成发动机缸体损坏的直接缘由是由于进气口浸泡在水中或空气隔有余水，启动发动机，气缸吸入了水，导致连杆折断，从而打烂缸体。2.当天晚上下了大雨，该车停放的地方涨过水，使该车被雨水严峻浸泡，进气管空气隔进水，当水退至车身以下，驾驶员启动汽车时，未先检查汽车进气管空气隔有无进水，使空气隔余水被吸入发动机气缸，造成连杆折断，缸体破损。双方对鉴定意见均无异议。就这起保险纠纷案双方在证据的采信和事实认定上均无异议，只是对保险公司应否赔偿车损有三种意见。第一种意见认为，杨某在暴雨积水导致保险车辆患病泡浸后，没有进展修理、清洗，而连续使用导致发动机受损，属于操作不当，依据《机动车辆保险条款》第三条关于患病保险责任范围内的损失后，未经必要修理连续使用，导致损失扩大局部保险人不负责赔偿的规定，保险公司对车辆发动机气缸被击穿的费用不予偿付，只需赔偿合理的清洗费用。

其次种意见认为，造成保险车辆发动机缸体损坏的缘由是由于进气管空气隔有余水，启动发动机，气缸吸入了水，导致连杆折断，从而打烂缸体。而进气管空气隔有余水，则是由暴雨所造成。暴雨和启动发动机这两个危急事故先后消失，前因与后因之间不具有关联性，后因既不是前因的合理连续，也不是前因自然延长的结果，后因是完全独立于前因之外的一个缘由。依据保险法的近因原则，启动发动机是直接导致保险车辆发动机缸体损坏的缘由，故为发动机缸体损坏的近因。暴雨为发动机缸体损坏的远因。而启动发动机属除外风险，由启动发动机这一除外风险所致发动机缸损坏的损失，保险人不负赔偿责任，保险公司只需赔偿因暴雨造成汽车浸水后进展清洗的费用。第三种意见认为，杨某在车辆受浸低于车身地台的状况下，不行预见进气管空气隔进水，此时启动车辆属正常操作；另外，从危急事故与保险标的损失之间的因果关系来看，本案属于多种缘由连续发生造成损失的情形，其中暴雨是前因，车辆进气管空气隔进水相对于暴雨是后因，而相对于启动发动机是前因，启动发动机是后因，正是由于暴雨的发生，才导致车辆进气管空气隔进水，才使启动发动机这一开动汽车必不行少的条件发生作用，导致发动机缸体损坏，依据保险法的近因原则，暴雨才是近因，因此保险公司应向杨某赔偿车辆的实际损失。人身险案例：案情：1999年4月23日，侯某在某保险公司投保了人身意外损害保险1份，保险金额为18000元，保险费为50元，保险期限为1年，受益人为侯某自己。保险合同第6条除外责任第12款明确规定，由于被保险人犯罪、吸毒、自杀、有意自伤身体、殴斗、酒醉造成的意外损害和医疗费支出，保险公司不负给付保险金的责任。1999年9月7日早晨，侯某遇见刘