临床内科病例500份-613

BB在心绞痛应用病例分析患者基本情况患者：男年龄：69岁民族：汉族职业：退休出生地：北京供述者：患者本人主诉：阵发性胸闷1年余，，再发一周。现病史：1年余前患者开始间断出现胸闷、前胸不适，无明显气短，喘憋，无明显胸痛及射痛。每周发作1-2次，每次持续3-5分钟，多发生于清晨，休息后可自行缓解，1年前患者因突发晕厥就诊于安贞医院，诊断“急性心肌梗死”，行冠脉介入治疗，植入支架一枚，其后患者规律冠心病2级，偶有胸闷发作。一周前患者再发胸痛为胸骨后及右前胸烧灼样痛，无放射，伴胸痛，每2日发作一次，每次持续大于10分钟，含服硝酸甘油可在短时间内缓解，现为求进一步治疗，门诊以冠心病收入院，自发病以来，精神、食欲及睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史：2型糖尿病1年，现未规律用药，空腹血糖波动在6mmol/L,餐后血糖波动在

7mmol/L。高血压病半年余，目前规律口服氯沙坦钾100mg

qd,血压可控制。否认脑梗死，慢性肾病史。否认肝炎，结核等传染病史及密切接触史，无重大外伤史，无食物、药物过敏史。体检基本生命体征：T36.5℃,BP

140/70mmHg,HR

87次/分,RR

18次/分一般情况：神志清，精神可，步入病房，自主体位。心肺体检：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；无胸膜摩擦音；心脏：心界不大，心率87次/分，律齐，心音有力，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。辅助检查HR：87次/分初步诊断冠状动脉粥样化心脏病不稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死冠状动脉支架置入后心功能I级高血压2型糖尿病药物治疗方案第一天：心率加快增加高血压患者的死亡率2009

Focused

UpdGaute:ACCF/AHA

Guidelines

for

the

Diagnosis

and

Management

of

Heart

Failure

in

AduCirculation

2009,

119:1977-2016.率（每千人/2年）Framingham研究：4530例随访36年冠心病死亡率心血管疾病死亡率全因死亡率心率（bpm）心率＞84次/分组，与心率＜65次/分组比较，有显著统计学差异。心率加快增加心肌梗死患者住院风险LangCC

et

al.Atherosclerosis2010;

212:1–8P

=

0.006601.520862HR<70次/分HR≥70次/分0.5

1时间（年）事件发生率（%）4l

2007;50:823–30心率减慢与心肌缺血心率减慢与心梗后的死亡率70506040305020肌缺血时4间0

的变化（S）1030死亡率降低（0

%）20

R2=0.9621000

5

10

15

20心率减慢（bpm）25-10-20-30-4005心Fo10

15

20

25率减慢（bpm）x

K.

et

al.

J

Am

Coll

Cardio心率减慢改善冠心病患者心肌缺血降低心梗后死亡率2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南改善预后的药物心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(I类，A级)推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次／min为宜减轻症状、改善预后的药物使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量。选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血（I类）只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心管病杂志,2007;35(3):195-206.2011年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊疗指南更新除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI患者第一个24小时内应该开始口服β-受体阻滞剂：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4)其他的β-受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR间期>0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。（证据级别：B）如果没有禁忌证（如心力衰竭）不论是否进行PCI治疗24小时内给予β-阻滞剂（通过常规口服途径）。除非有禁忌证，所有康复后UA/NSTEMI患者均应使用β受体阻滞剂。如果开始没有及时应用，应在缺血事件发生后的几天内开始治疗；并长期使用。（证据级别：B）中度或