卫生经济学课件：卫生总费用

卫生总费用（TEH）TotalExpenditureonHealth学习目标卫生总费用的基本概念及意义。掌握卫生总费用分析的指标与方法。熟悉卫生总费用在政策分析中的作用以及卫生总费用的核算方法。了解教学内容卫生总费用分析概述WHAT卫生总费用核算章前案例新年伊始，某市政府召开了2012年度市级部门财政预算编制工作会议。会上，市财政局周局长根据上一年的财政收支状况，汇报了2012年年度财政预算计划，“2011年，我市财政的卫生投入总计达到1.58亿元，比2010年增长了6.7%，占我市财政支出的比例达到了5.6%。2012年，政府要求我们要统筹考虑上级补助资金并结合本级财力情况，合理编制医疗卫生支出预算，确保医改方案提出的‘政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度’的实现”。主持会议的市政府秘书长与市长沟通了一下，对大家说：“针对周局长的汇报，看看大家还有什么意见和建议，希望大家畅所欲言。”“我想谈谈自己的看法。”主管卫生的王副市长说道，“从全国的情况来看，2010年政府卫生支出占财政支出的比例已经达到6.35%’，这说明我们市的卫生投入离全国平均水平还有一定的差距。目前正是医改关键时期，希望能够对卫生加大投入”。“据我所知，目前我市人均医疗费用已经从1990年的63元增长到现在的1505元，这可增长了二十多倍呢！同时，医院的收入也从2000年的2.3亿元增长到2011年的15个亿，十年间翻了多少翻大家可以算一下！”财政局长说道。王副市长沉思了片刻，说道“这些年随着卫生事业的发展，卫生机构自身也得到了快速发展，卫生技术人员数、床位数都明显增加，但是财政对卫生的投入比重仍很低。以市医院为例，2011年财政补助仅占医院总收入的13.8%，这显然无法满足医院的正常运转和发展建设，就2011年来说，老百姓自付的费用就占到医疗费用的51.7%！对老百姓而言，就医负担仍然较重”。财政局长点了点头，说“实际上，这几年我们也在不断增加城乡医疗保障的补助力度，与此同时也不断加大对基层医疗机构和公共卫生领域的投入”。……两个小时过去了，会议还在继续。疑惑怎么测量？怎么分析？我们遭遇什么问题？怎么决策？启示1：卫生总费用可以反映卫生资源的投入总量政府卫生投入占政府财政支出的比例、政府投入占卫生总费用的比例可以反映政府卫生投入的力度，也影响卫生系统的发展政府加大对卫生、对医疗保障的投入，反映筹资结构的变化；卫生费用在医疗机构、公共卫生机构等之间的流向反映了卫生资源的分配状况政府对卫生的投入可以投入供方，也可以投入需方政府卫生投入在不断加大，尤其加大对基层医疗机构和公共卫生机构的投入也体现了政府在卫生领域的重要责任政府加大卫生总费用研究对卫生政策分析、政策调整和制定方面的作用和重要性启示2：政府投入在增加，医疗费用快速上涨，医院快速发展，居民个人卫生支出负担较重？政府资金如何投入：总量？投入方向及结构？医院的补偿机制如何设计？如何筹集需要的卫生资源？如何配置？如何规制？如何激励？……第一节概述卫生总费用与卫生资源卫生总费用与宏观经济卫生总费用研究历程一二三一、卫生总费用与卫生资源卫生资源HealthResource是指社会在提供卫生服务过程中占用或消耗的各种生产要素的总称，它包括卫生人力资源、物力资源、财力资源、技术和信息资源等。卫生总费用TotalExpenditureonHealth,（TEH）是以货币形式作为综合计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时期内（通常指一年）全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额。社会在一定时期内提供卫生服务过程中所消耗的卫生资源总和的货币表现

卫生资源形式卫生人力资源卫生物力资源

卫生资源形式卫生财力资源卫生信息与技术13不同经济水平地区拥有的卫生资源存在差异14卫生资源投入总量与结构影响健康15卫生经济学研究的四个基本问题医学与非医学服务、产品组合医学服务与产品组合医学服务生产过程中生产要素组合卫生资源与产品、服务分配资源有限性、选择性、多样性16我国卫生资源配置问题卫生资源布局不均衡卫生资源结构不合理卫生资源利用效益不高基层机构卫生资源使用率偏低资源存量规模不小，资源总体质量不高疑难杂症小病小伤健康与亚健康市级以上医疗服务区级医疗服务基层服务居民对医疗服务的需要资源配置与服务利用卫生资源配置与卫生需要、需求的关系分级诊疗医疗费用的不断上涨医患关系紧张看病难，看病贵的现状诊疗人次不断上升，基层机构所占比重下降医疗卫生机构服务提供情况医疗费用不断上涨公立医院(平均）三级医院二级医院一级医院20095856.29753.03973.82609.620106415.910442.44338.62844.320116909.910935.94564.23121.320127325.111186.84729.43285.020137858.911722.44968.33561.920148290.512100.25114.63737.12009年-2014年各级公立医院住院病人人均医药费用情况（元）地区机构数(个)人员总数(人)执业资格构成，其中平均每村村卫生室人员每千农业人口村卫生室人员数执业（助理）医师乡村医生数量（人）比例（%）数量（人）比例（%）总计648619145727629129119.99100450268.932.471.66东部22152250990111044121.6634937468.522.271.89中部22501854022411191120.7237070568.622.811.65西部2020794071516893916.9328442369.862.361.452013年村卫生室及村级卫生人员基本情况注：数据来源于2014年中国卫生统计年鉴二、卫生总费用与宏观经济

宏观经济发展卫生资源投入24实证研究：经济增长与LEControllingforotherfactors,purehealtheffectonGDPgrowthisabout1.4%forevery13yearsinlifeexpectancy(BarroandSala-i-Martin1995)WHOstudy(2001):each10%improvementinLEleadsto0.3-0.4%ineconomicgrowth,controllingforotherconditions三、卫生总费用研究历程

国外卫生总费用研究概况20世纪50年代：序幕；20世纪80年代初期：卫生费用核算系统的建立；2001年：《国际卫生核算账户的数据收集制度第一版》出版；2011年：《国际卫生核算账户的数据收集制度（2011）》。三、卫生总费用研究历程国内卫生总费用研究概况20世纪80年代：WB专家首次采用筹资来源法估算中国卫生总费用；1993年：国家级卫生总费用测算工作开始进行；2002年：《中国统计年鉴》公开发布卫生总费用测算结果与主要评价指标，标志着卫生总费用已经正式纳入国家信息发布系统；2008年4月：全国卫生费用核算研究协作组的建立，标志着中国亚级

卫生费用核算研究适应现阶段卫生事业发展需要，使地区

级卫生费用核算研究提高到一个新的水平。卫生资金筹集政府社会居民个人各级各类医疗卫生机构资金在机构的使用方向资金在不同功能的实际使用27第二节卫生总费用分析卫生总费用分析筹资分析分配分析效果分析筹资结构变化趋势不同部门不同地区不同领域筹资水平不同层次不同功能公平效率效益效果一、卫生总费用筹资分析卫生筹资（HealthFinancing）狭义上是指卫生资金的筹集，包括卫生资金的来源渠道、各渠道具体内容、数量、比例等卫生筹资（HealthFinancing）广义上不仅包括卫生资金的筹集，还包括卫生资金的分配和使用既要研究卫生资金从何而来，资金来源渠道和各渠道的数量，还要研究资金的去向和数量，即分配流向以及资金的使用效率、公平性等问题。筹资水平筹资结构筹资变化趋势卫生筹资分析（一）卫生筹资水平分析一般来说，经济发展水平在很大程度上影响着卫生筹资水平，当然这也与各国的卫生体制和制度有关。除此之外，卫生总费用的绝对数量与增长速度还由卫生服务价格、服务数量、服务内容等决定。卫生筹资水平分析常用指标卫生筹资总额（用于评价全社会的卫生投入水平，一般使用当年价格和可比价格来表示）人均卫生费用（评价公平性的重要指标，一般使用当年价格和可比价格来表示）卫生总费用占国内生产总值（GDP）百分比（衡量各国卫生事业与国民经济是否协调发展的最综合的评价指标。）图2-2

卫生总费用及其相对于国内生产总值比重数据来源：中华人民共和国卫生部.《中国卫生统计年鉴》.北京：中国协和医科大学出版社，2011。（二）卫生筹资结构分析

1．政府卫生支出分析2.社会卫生支出分析3.个人卫生支出分析中国卫生总费用及构成年图2-5中国卫生总费用筹资构成数据来源：中华人民共和国卫生部.《中国卫生统计年鉴》.北京：中国协和医科大学出版社，2011。筹资结构分析常用指标政府预算卫生支出占卫生总费用百分比（反映政府对卫生工作的重视程度和投入力度）社会卫生支出占卫生总费用百分比居民个人卫生支出占卫生总费用百分比政府预算卫生支出占财政支出百分比卫生事业费占财政支出百分比1．政府卫生支出分析政府卫生支出是卫生总费用的重要组成部分，是政府为了履行在卫生领域的职责，通过财政预算安排投入医疗卫生机构和居民医疗保障的资金，其目的是改善卫生服务条件，保证卫生机构向居民提供良好的卫生服务，提高居民医疗保障水平，最终提高居民的健康水平。广义政府卫生支出（GeneralGovernmentExpenditureonHealth）也称为一般政府卫生支出，是目前卫生总费用国际分类指标，反映政府组织和机构作为筹资主体在卫生筹资中所发挥的作用，主要包括狭义政府卫生支出和社会保障卫生支出。狭义政府卫生支出(TerritorialGovernmentExpenditureonHealth)是指中央政府、省级政府以及其他地方政府对卫生的支出，也称“税收为基础的卫生支出”，具体到中国，包括医疗服务、社区卫生服务、疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健、农村卫生、中医药、食品和药品监督、卫生行政与医疗保险管理费等。狭义政府卫生支出不包括对其它筹资部门的转移支付，如对各类医疗保险项目的补助等。图2-41978~2010年财政收入占GDP比例和政府卫生支出占财政支出比例数据来源：中华人民共和国卫生部.《中国卫生统计年鉴》.北京：中国协和医科大学出版社，2011。2.社会卫生支出分析社会卫生支出（SocialExpenditureonHealth）是指政府支出外的社会各界对卫生事业的资金投入。包括社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等。3.个人卫生支出分析

个人卫生支出指城乡居民个人在接受各类医疗卫生服务时的直接现金支付，包括享受各类医疗保险制度的居民就医时的自负费用。它是从消费者角度购买医疗服务，主要用于个人诊断、治疗、药品、各种检查和手术等医疗服务消费。个人卫生支出分为城镇居民个人现金卫生支出和农村居民个人现金卫生支出。图2-62008年部分国家卫生总费用筹资构成数据来源：卫生部卫生发展研究中心.《中国卫生费用研究报告》，2010。国家卫生总费用占GDP%卫生总费用构成(%)政府卫生支出占政府总支出%社会医保支出占政府卫生支出%人均卫生费用(美元)人均政府卫生支出(美元)200020112012政府卫生支出个人卫生支出200020112012200020112012200020112012200020112012200020112012200020112012丹麦8.710.911.283.985.385.516.114.787.213.616.116.100-261365216304219155635392法国10.111.611.879.476.87720.623.232.115.515.915.994.392.392.3220949684690175438133609阿尔巴尼亚6.46636.147.947.663.952.199.77.19.89.920.474.174.17024322825116108阿尔及利亚3.54.45.373.38284.126.71894.78.899.835.531.629.16023327944191234巴西7.28.99.340.345.746.459.754.357.84.18.77.600-26511191057107512490中国4.65.15.438.355.95661.744.17810.912.512.557.26767.94327432216153180加拿大8.810.910.970.470.470.129.629.650.115.117.417.4222209056565741147039824022古巴6.1108.690.894.794.29.25.310010.81411.60--166605558151573526德国10.411.311.379.576.576.320.523.550.818.319.119.187.288.688.6238749964683189838193572加纳4.85.35.249.455.957.150.644.167812.59.7021.6度4.33.94.12630.533.17469.5867.48.29.418.315.812.820626151920韩国4.37.47.550.455.354.449.644.779.19.713.513.677.378.979.549116521703247914927南非8.38.78.841.347.747.958.752.313.813.212.912.93.32.82.8246670645102319309泰国3.44.13.956.177.776.443.922.355.81115.314.29.49.310.16721421538166164美国13.617.717.94347.846.45752.220.717.420.319.979.28688.8479084678895206240474126英国79.49.479.182.882.520.917.256.815.11616.1---176136593648139430313009部分国家卫生总费用筹资构成卫生总费用变化趋势分析卫生总费用年增长速度（衡量一个国家或地区各年卫生总费用增减变化趋势和发展程度的指标）卫生消费弹性系数是指卫生总费用增长率同GDP增长率之间的比值

图2-3卫生总费用相对于国内生产总值的增长趋势数据来源：中华人民共和国卫生部.《中国卫生统计年鉴》.北京：中国协和医科大学出版社，2011。

二、卫生总费用流向分析卫生费用流向分析是卫生资金从进入卫生系统到流出卫生系统过程中的资金分配和使用方向的分析。它反映从全社会筹集到的卫生资金投入在不同部门、不同地区、不同领域和不同层次的配置效果和使用效果，并用来评价卫生资源配置的公平性和合理性，为调整和制定卫生资源配置规划提供相应的政策建议。图2-72010年中国卫生总费用机构流向构成

数据来源：卫生部卫生发展研究中心.《中国卫生费用研究报告》，2010。（一）公共卫生机构卫生费用流向分析公共卫生机构费用指流入某地区各级各类公共卫生机构的卫生资金总额。公共卫生机构指提供疾病控制、预防保健、监督监测、妇幼保健、药品检验、计划生育、采供血和其他提供公共卫生服务的专业机构。图2-81995-2010年中国卫生总费用机构流向构成数据来源：卫生部卫生发展研究中心.《中国卫生费用研究报告》，2010。（二）医疗机构卫生费用流向分析2001~2010年间，中国城市医院费用占医疗机构费用的比重呈下降趋势，县医院费用占医疗机构费用的比重呈上升趋势，但下降及上升的幅度不是很大，城市社区卫生服务中心费用比重逐年上升。表2-12001~2010年中国医疗机构费用构成单位：%数据来源：卫生部卫生发展研究中心.《中国卫生费用研究报告》，2010。数据来源：卫生部卫生发展研究中心.《中国卫生费用研究报告》，2010。（三）不同卫生机构间药品费用流向分析表2-21990~2010年全国药品费用单位：%天津市不同卫生服务功能的筹资来源天津市不同卫生资金的功能流向（使用方向）天津市不同功能卫生费用的机构分布天津市不同卫生服务提供机构费用的功能分布天津市不同卫生服务提供机构费用的来源三、卫生总费用相关政策问题分析（一）卫生总费用的合理增长与有效控制（二）卫生总费用筹资结构政策分析（三）卫生总费用分析方法有待不断深化和完善卫生总费用的影响因素1．人口增长、人口老龄化人口老龄化是人口类型从高出生高死亡到低出生低死亡转变过程中产生的必然趋势，是生育率下降和人类寿命显著延长的必然结果。人口的增长和人口老龄化因素是导致卫生总费用增长的重要因素之一。

2．物价上涨因素卫生领域中房屋、设备、材料、药品、劳务、能源及材料等各项生产要素价格的上涨直接造成卫生总费用的增长。

3．疾病谱发生改变随着经济发展水平的提高，影响人群健康的主要问题由原来的传染病等疾病转为肿瘤、心脑血管疾病、肾病等慢性非传染性疾病，这些慢性非传染性疾病的特点是：病程长、不易治愈、费用较高，疾病谱的变化是促成卫生总费用增长的重要因素之一。

4．医疗科学技术进步和新药的应用随着经济的不断发展，越来越多的高新技术、设备逐渐应用到医疗领域，必然会造成卫生总费用的增长。同时，新药的研发与应用，是导致卫生费用增长的另一重要因素。

5．居民对卫生服务需求的增长居民对医疗服务的需求伴随着生活水平的提高呈现逐渐加大的趋势，人们对自己的健康状况越来越关注和重视，健康意识逐渐增强，原来可看可不看的病现在都要去医院就诊或去药店买药，另外，居民的健康投资意识也随着经济水平的提高而增强，对保健品的消费较以往多得多。

6．管理体制方面某些弊端我国目前实施的按项目付费的后付制的支付方式，造成医疗机构为追求收入尽可能多地提供医疗服务和药品，加上医疗机构的补偿机制不尽完善，医疗机构会尽可能多地提供那些补偿高于成本的服务(如大型仪器设备检查)和新药、贵药，这些管理体制方面的弊端会间接造成卫生总费用的增长。卫生总费用的国际比较按卫生总费用筹资构成的国际口径分析，将卫生总费用分为一般政府卫生支出和私人卫生支出。一般政府卫生支出包括狭义政府卫生支出和社会医疗保障支出。狭义政府卫生支出是指中央政府、省级政府以及其他地方政府对卫生的支出，但不包括政府对社会保障的财政投入。私人卫生支出是指商业健康保险和家庭现金付费等非公共性质的卫生支出基本卫生服务筹资目标

《世界卫生组织西太平洋地区和东南亚地区国家的卫生筹资策略》中明确提出：到2010年，中低收入国家卫生总费用占国内生产总值的比重应达到5-7%；公共筹资占卫生总费用的比重应达到50-70%，使用者付费比例要降到30%以下；卫生总费用中，公共卫生、基本医疗和初级卫生保健费用应占20-30%。2010年世界卫生组织筹资报告指出发展中国家自付比例不超过30%，我国明确2015年我国应实现政府：社会：个人为3:4:3。第三节卫生费用核算卫生费用核算体系卫生总费用核算方法一二一、卫生费用核算体系（一）卫生费用核算概念（二）卫生费用核算口径（三）卫生费用核算基本原则（一）卫生费用核算概念

卫生费用核算（NationalHealthAccounts，NHA），也称国民卫生账户，是采用国民经济核算方法，以整个卫生系统为核算对象，建立卫生费用核算指标和核算框架，专门研究卫生系统的资金运动过程。即把卫生领域作为一个整体（包括卫生部门和卫生部门以外的政府其他部门及非政府部门的卫生服务活动），以全社会作为一个费用核算账户，按照国民经济核算体系进行核算，通过卫生资金的筹集、分配和使用反映卫生领域经济活动规律。

卫生总费用核算机构流向法筹资来源法实际使用法卫生费用分配总额卫生费用筹资总额卫生费用使用总额政府卫生支出社会卫生支出个人卫生支出医疗机构公共卫生机构零售药品机构其他卫生机构医疗费用公共卫生费用卫生发展费用其他费用北京、江苏、浙江、广东、黑龙江、吉林、湖北、甘肃、新疆、上海国内仅少数地区开展（二）卫生费用核算口径OECD卫生费用核算系统（SystemofHealthAccounts,SHA）中，卫生费用核算口径被限定为以卫生技术为基础的活动。主要包括机构或个人运用医学、辅助医学和护理学的技术知识实现下列目标的活动：促进健康，预防疾病；治疗疾病，减少过早死亡；对因患慢性疾病而需要护理的人提供关怀服务；对因损伤，失能和残障而需要护理的人提供关怀服务；提供和管理公共卫生；提供和管理卫生规划、健康保险和其他保健基金。

卫生费用核算的时间口径包括两方面：（1）明确各项特定活动所发生的时期，通常是一个财政年度或一个公历年度。（2）区分卫生服务活动和相应费用支付发生的时间。在操作过程中，需要进行权责发生制（AccrualAccounting）与收付实现制（CashAccounting）的选择。（三）卫生费用核算基本原则1．政策相关性2．数据可比性3．可靠性4．时效性5．操作的可行性6．制度性与连续性二、卫生总费用核算方法（一）国际卫生费用核算方法（二）中国卫生费用核算方法

1．卫生费用来源法核算2．卫生费用机构流向法核算3．卫生费用服务功能法核算4．卫生费用核算数据收集（一）国际卫生费用核算方法在国际NHA研究与工作中，卫生费用核算体系（SHA）是目前运用最广泛，并具备国际可比性的综合核算体系和基础核算规则。关于SHA的《国际卫生核算账户的数据收集制度》于2000年由OECD正式出版发行。在这一体系中应用了三维的卫生费用核算国际分类体系，即从卫生服务功能、卫生服务提供者和筹资来源（筹资机构）三个维度来描述卫生资金的运动情况。随着政策需求的不断增加和国际研究的陆续发展，从方法学的角度看，OECD卫生费用核算体系也需要进一步修订和完善。为此，WHO、OECD和欧盟统计署自2007年开始了SHA2011的修订工作。修订后的SHA2011给出了卫生服务体系分析的基本框架，该框架被认为是界定关键的卫生费用核算维度的基础，它从资金的最终来源，不同年龄、不同性别的受益人群、疾病种类和资源（提供卫生服务和产品）角度进一步扩充卫生费用核算的国际分类。（二）中国卫生费用核算方法

1．卫生费用来源法核算（1）定义来源法卫生费用核算是卫生费用核算体系的第一个层次，是按照卫生资金的筹集渠道与筹资形式收集、整理卫生总费用数据，测算卫生总费用的方法。（2）指标分类目前，国际上根据资金来源，主要划分为四个卫生筹资渠道：税收、社会健康保险、商业性健康保险、个人现金支付。如果根据筹资机构的性质划分，国际上一般将卫生总费用分为广义政府卫生支出（GeneralGovernmentExpenditureonHealth）和私人卫生支出（PrivateExpenditureonHealth）。根据中国现行体制和卫生政策分析需要，从出资者