外科学教学课件：骨盆及髋臼骨折

1、 骨盆及髋臼骨折概述常由高能量损伤引起解剖结构复杂，常伴有严重的脏器损伤目前手术治疗的水平不断提高处理的目标是：早期恢复病人的功能髋臼处理困难，预后较差解剖环形结构周围有坚强的韧带其内有重要的脏器：膀胱、尿道、直肠。一、骨盆骨折(fracture of pelvis)损伤机制前后挤压或外旋暴力开书型分离（open book dissection）侧方挤压或内旋暴力损伤垂直剪切暴力，髂骨明显移位混合暴力损伤临床表现强大暴力外伤史：严重多发伤，休克常见；可发现下列体征：会阴部肿胀出血，瘀斑肢体长度不对称骨盆分离挤压试验阳性合并伤：临近脏器的损伤、腰骶神经丛损伤影像学检查X线检查明确诊断，前后位、入

2、口位、出口位CT：三维重建技术，更直观的显示骨盆骨折按暴力的方向分类（Young和Burgess分型）前后挤压型（APC骨折）APC-型：稳定型骨折APC-型：旋转不稳定损伤APC-型：旋转和垂直不稳定侧方挤压型（LC骨折）LC-型：骨盆环稳定LC-型：旋转不稳定LC-型：风卷样骨盆垂直剪力损伤（VS骨折）混合暴力损伤分类按骨盆环的稳定性分类（Tile分类）A型：稳定型，骨折轻度移位（1、2、3）B型：旋转不稳定但垂直稳定（1、2、3）C型：不稳定性骨折，骨盆在旋转和垂直方向上均不稳定（1、2、3）骶骨骨折Dennis分型I型：骨折线位于骶骨翼外侧到骶骨孔之间II型：骨折线经过骶骨孔III型：

3、骨折线波及骶骨孔内侧，达骶骨中央及骶管骨盆骨折诊断步骤监测血压；建立输血补液途径；视病情完成X线与CT或CT3D检查，排除合并伤。嘱病人排尿；诊断性腹腔穿刺。治疗骨盆骨折尤其是不稳定骨折，死亡率高。首先进行急诊抢救。根据高级创伤生命支持（advanced trauma life support，ATLS）进行。A.通畅气道，保护颈椎B.维持呼吸C.维持循环，控制出血D.神经系统检查E.病人全身暴露出血是骨盆骨折的严重并发症，也是导致死亡的最重要原因动脉出血静脉出血骨折端出血控制骨盆出血，恢复骨盆的稳定性及缩小骨盆容积黄金1小时简单、快捷、有效骨折的处理非手术治疗：稳定和无移位或微小移位的骨盆骨

4、折手术治疗：外固定和内固定并发症腹膜后血肿腹腔内脏损伤膀胱及尿道损伤直肠、肛管及阴道损伤神经损伤不愈合和畸形愈合静脉栓塞 肺栓塞骨盆周围皮肤的潜行剥脱二、髋臼骨折（fracture of acetabula）解剖前柱：髂耻柱。髂嵴前部斜向内下至前方达耻骨联合。后柱：髂坐柱。坐骨大切迹角的平面到坐骨结节。损伤机制外力经股骨头传导而直接撞击髋臼所致。暴力来源：膝部足部大粗隆骨盆后方临床表现外伤史。伤侧髋关节疼痛及活动受限。休克可能合并股骨头骨折、坐骨神经损伤、血管损伤、周围软组织损伤。X-ray: 骨盆前后位，髂骨斜位，闭孔斜位。CT CT3D分型Letournel-Judet分型单一骨折：后壁骨

5、折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折、横断骨折复合骨折：2个或以上单一骨折组合起来的骨折分型AO分型A型: 骨折仅波及髋臼的一个柱，另一柱完整。B型：骨折波及两个柱，臼顶保持与完整的髂骨一体。C型：骨折波及前后柱，臼顶与完整的髂骨不相连。治疗原则：首先救治休克及重要脏器，再处理骨折。骨折的处理：尽可能达到解剖复位，牢固固定及早期的关节功能锻炼治疗前详细的评估骨折的特点：髋关节是否稳定，骨折移位粉碎程度，股骨头骨折等病人的因素现有的医疗水平保守治疗：卧床、骨牵引或皮牵引指征：年老、体弱、全身疾病局部感染严重骨质疏松无移位或移位3mm低位的前柱骨折或低位的横骨折粉碎骨折经闭合处理后恢复髋臼完整性手术治

6、疗适用髋关节不稳定股骨头与髋臼不相适合目的：关节面解剖复位；内固定两柱骨折段，使髋骨稳定有利早期活动。手术时机：伤后4-7天。 手术入路：K-L入路，髂腹股沟入路，髂股延长入路。早期非负重活动患肢预防并发症。并发症早期并发症：死亡、感染、血栓栓塞、神经损伤晚期并发症：不愈合或假关节形成、股骨头坏死、创伤性关节炎、异位骨化三、髋关节中心脱位脱位机制中心脱位伴有髋臼骨折侧方暴力，打击在股骨大转子，股骨头穿过髋臼内侧壁进入骨盆腔。临床表现与诊断强大暴力外伤史；出血性休克；伤处肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段外侧方往往有大血肿，肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度；合并腹部内脏损伤。X线 CT治疗处理休克

7、，重要脏器损伤，抢救生命手术治疗：切开复位内固定术全髋关节置换术脊柱脊髓损伤山东大学齐鲁医院骨科 祁磊第一节 脊柱骨折（fracture of the spine）十分常见，占全身骨折的5-6胸腰段骨折多见脊柱骨折可并发脊髓或马尾神经损伤能严重致残甚至危及生命。三柱理论 Denis Ferguson前柱中柱后柱脊柱骨折分类根据损伤机制（Magral）分类压缩骨折屈曲压缩-常见，椎体楔形变，可并发前脱位垂直压缩-椎体粉碎性骨折，爆裂骨折屈曲分离骨折前柱压缩，后、中柱张力性损伤，严重可造成Chance骨折旋转骨折旋转损伤一般多伴有屈曲损伤或压缩损伤多发生于胸腰段，并发肋骨和横突骨折。伸展分离骨折脊

8、柱过伸伤根据骨折的稳定性分类稳定性骨折：轻中度压缩骨折，后柱完整不稳定性骨折三柱中二柱骨折爆裂骨折骨折脱位累及三柱依据骨折形态分类压缩骨折椎体前缘高度与后缘高度之比I度1/3，II度1/2，III度2/3爆裂骨折撕脱骨折：过伸过屈伤Chance骨折椎体水平状撕裂损伤，经椎体、椎弓、棘突的横向骨折。骨折-脱位三柱均毁于剪力平面通常在椎间盘可有关节交锁损伤极为严重，脊髓损伤难免。临床表现严重外伤史检查时脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可见皮下淤血胸腰椎外伤后出现疼痛、站立及翻身困 难，腹膜后血肿刺激症状脊髓和马尾神经损伤的表现：四肢瘫、截瘫、脊髓半切、大小便功能障碍脊柱的检查：中线部位压痛、后突畸形注意

9、多发伤影像学检查：明确诊断X线：首选。正侧位、斜位CT：显示椎体骨折和突入椎管内的骨块MRI：显示脊髓受损情况，有无多发椎体损伤，鉴别诊断的意义颈椎骨折脱位上颈椎损伤寰椎前后弓骨折：Jefferson骨折一般无脊髓压迫症状，颈项痛Halo vest固定12周寰枢椎脱位可压迫颈髓，牵引下复位后寰枢椎融合术。齿状突骨折I型罕见，颈围领外固定68周II型不愈合率60，外固定或内固定III型，Halo vest外固定12周枢椎椎弓骨折绞刑者骨折（hangmans fracture)枢椎创伤性滑脱牵引复位， Halo vest外固定12周若滑脱复位不易维持，颅骨牵引复位、枢椎椎弓根螺钉固定、植骨融合68

10、下颈椎损伤（C3至C7）屈曲压缩性骨折C4/5和C5/6常见单纯者，外固定812周严重者行颈椎前路或后路融合术爆裂骨折有神经症状者：原则上早期手术治疗，前路椎体切除植骨内固定关节突关节脱位无椎间盘突出者，用持续颅骨牵引复位，内固定急性椎间盘突出者手术治疗颈椎后结构骨折颈围或Halo vest固定8-12周颈椎过伸性损伤大都采用非手术治疗有明显移位者手术治疗胸腰椎骨折的治疗压缩骨折：脊柱前柱骨折，中柱完整非手术治疗椎体压缩小于I度，脊柱后凸成角小于30，手法复位后支具或石膏固定3月两桌法过伸复位双踝悬吊法脊柱前柱压缩II度或III度，后凸角度大于30，手术治疗爆裂骨折无神经症状，CT证实无骨块突

11、入椎管者或椎管受累30%，后凸明显者，手术治疗Chance骨折、屈曲分离性损伤、脊柱骨折-脱位行手术治疗附件骨折手术步骤79拍片定位80棘突旁开约2cm体表标记81自制拉钩82制作翼状工作通道83848586自制导向器8788899091929394椎弓峡部骨折第二节 脊髓损伤（spinal cord injury）是脊柱损伤的严重并发症胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫。颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称：“四肢瘫”病理生理组织学改变脊髓轻微损伤和脊髓震荡脊髓震荡是指脊髓神经细胞结构正常，无形态学改变不完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤病理代谢炎性介质和花生四烯酸

12、级联反应细胞膜的离子通道改变缺血再灌注损伤脊髓损伤的分类脊髓震荡(脊髓实质无损伤)脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤损伤平面以下感觉、运动、反射完全消失持续数小时至23周，不留任何神经系统后遗症脊髓休克（脊髓严重损伤后）脊髓与高级中枢的联系中断后，断面以下的脊髓有暂时的反射丧失，处于无反应状态损伤平面以下感觉、运动、反射完全消失严重脊髓损伤，部分功能不能恢复原始简单的反射先恢复，复杂高级的反射后恢复不完全性脊髓损伤损伤平面以下有某些感觉和运动功能，并有球海绵体反射前脊髓综合征后脊髓综合征中央脊髓综合征Brown-Sequard综合征：脊髓半切综合症

13、皮质脊髓侧束薄束楔束 脊髓丘脑束皮质脊髓前束完全性脊髓损伤感觉、运动、反射完全消失，不出现球海绵体反射脊髓圆锥综合征S35脊髓段L1水平下肢感觉运动正常，鞍区感觉障碍括约肌瘫痪，肛门反射和球海绵体反射消失马尾损伤：周围神经损伤临床表现颈髓损伤四肢瘫呼吸困难中枢性高热胸髓损伤 截瘫腰髓和脊髓圆锥损伤马尾综合征诊断脊髓损伤平面脊髓损伤性质上运动神经元和下运动神经元瘫痪脊髓休克和脊髓震荡完全性和不完全性脊髓损伤下运动神经元是指脊髓前角细胞、脑神经核及其神经轴突；上运动神经元一般都是指大脑运动中枢及其神经轴突 脊髓损伤严重程度（Frankel分级）A.完全瘫痪。B.感觉功能不完全丧失，无运动功能。C.

14、有非功能性运动。D.有功能性运动。E.感觉运动功能正常。MRIMEP和SEP治疗原则伤后6小时是关键治疗时期合适的固定：颌枕带或颅骨牵引。减轻脊髓水肿和继发性损害：（1）地塞米松（2）甘露醇（3）甲基泼尼松龙冲击疗法（4）高压氧治疗手术治疗原则：脊柱骨折复位，解除脊髓的压迫，恢复脊柱的稳定性。康复治疗手术治疗适应症脊柱骨折-脱位有关节突交锁者；脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定的因素存在；影像学示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者。截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血。并发症防治呼吸衰竭与呼吸道感染膈神经由颈3、4、5组成，颈4是主要成分只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸，呼吸道分泌物不易排出下列患者应气管切开（1）上颈椎损伤；（2）出现呼吸衰竭者；（3）呼吸道感染痰液不易咳出者；（4）已有窒息者。泌尿系感染插导尿管严格无菌操作，每周一次。膀胱冲洗训练自主膀胱坐位或半坐位，多饮水可防止结石定期检查尿液永久性耻骨上