产科医疗质量与安全管理资料汇总

产科医疗质量安全事件管理规定目的为促进产科医务人员认真履行岗位职责，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医院投诉管理办法（试行）》等有关法律、法规，制定本规定。标准范围：医疗质量安全事件是指医务人员在诊疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成或可能造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。职责：科室主任及各病区区长是防范和处理医疗纠纷的第一责任人，负责对本科室、本病区医疗纠纷的防范和处理。发生医疗纠纷的当事人必须及时向本科室、部门负责人报告。科室或部门负责人接到报告后须及时妥善处理，防止事态扩大，涉及到患者死亡或者可能存在医疗过失行为的须在事件基本明确后2小时内向医务科报告。内容医疗损害赔偿纠纷与医疗投诉本规定所称医疗损害赔偿纠纷（以下简称医疗纠纷），是指患方认为在诊疗活动中因医疗过失行为受到损害，要求医院赔偿损失而引起的民事纠纷。医疗纠纷分为医疗损害赔偿纠纷与非医疗过失医疗纠纷两类。医疗损害赔偿纠纷包括两类：一是医疗事故引起的赔偿纠纷，即医疗事故损害赔偿纠纷。另一类是一般医疗损害赔偿纠纷。一般医疗损害赔偿纠纷指因医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，包括不申请医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。本规定所称患方，是指直接遭受人身损害的患者、依法由患者承担抚养义务的被抚养人以及死亡患者的近亲属。本规定所称医疗投诉，主要是指患者及其家属等有关人员（以下统称投诉人）对医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。医疗质量安全事件医疗质量安全事件是指医务人员在诊疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成或可能造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：一般医疗质量安全事件反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，或者医院医疗管理制度，存在医疗安全隐患但尚未造成明显人身损害的；或者造成患者器官组织损伤导致一般功能障碍、轻度残疾或其他人身损害后果。重大医疗质量安全事件造成患者中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成2人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。特大医疗质量安全事件造成患者死亡或重度残疾。医务科负责处理向医院投诉的医疗纠纷。医务科在接到投诉或报告后，应立即开展调查、组织讨论、进行医疗事故的技术鉴定、向患方解释、协调、协商解决等工作，当事科室负责人及当事人应配合并主动参与有关事项处理。医院医疗投诉当事人举证与医务科调查收集证据医院医疗投诉当事人自收到《医疗纠纷受理通知书》起7日内，向医务科提交如下证明资料：诊疗过程的详细说明；诊疗及时性证明资料，如病历、会诊记录等；符合诊疗规范、常规的诊疗措施；其他具有证明力的文书。医院医疗投诉当事人自收到《医疗纠纷受理通知书》起7日内应同时提出书面陈述意见，阐明所依据的事实与理由。当事科室负责人可以加具意见。医院医疗投诉当事人未在前款述及的时限内提交书面陈述意见与证明资料的，视为放弃举证。医务科应当依照法定程序，全面、客观地审核证明资料，并对证据的证明力大小及有无独立进行判断。处罚医院鼓励主动报告医疗不良事件，对于下列情形将减轻或免除处罚：主动报告一般医疗质量安全事件，并积极配合科室和医院处理事件未造成损失的，可免除处罚。主动报告重大、特大医疗质量安全事件，并积极配合科室和医院处理事件，为妥善处理事件做出贡献的，可酌情减轻处罚。有下列情形之一，事实认定明确的，给予相应处罚：个人医疗过失致人轻度损害的；违规使用药物的；延迟提交医疗文书的；伪造病历资料或其他医疗文书的；超范围出具医学证明文书的。有下列情形之一的，应于受理医疗投诉一个月内提交医院医疗质量管理委员审查：重大医疗纠纷争议；难以认定医疗过失的或涉及多学科的；经鉴定为构成医疗事故的或存在严重医疗过错的。根据医疗纠纷性质、造成损失程度，对医疗纠纷当事人、当事科室及负责人进行经济处罚：经认定为医疗纠纷，未造成医院经济损失的，对主要当事人每人每次扣罚500元，次要当事人每人每次扣罚300元；确定为医疗损害赔偿纠纷，造成医院经济损失的按照个人承担经济损失的20%扣罚其劳务费，所在科室承担经济损失的30%扣罚科室收入，医院承担经济损失的50%的原则处理。个人负担部分分期扣除，直至扣完为止，离职或退休时一次性清偿剩余款项。每季度发生非医疗过失医疗纠纷5次以上（包含5次，以投诉时间为准，下同）或发生医疗过失医疗纠纷2次或以上（包含2次），扣罚当事科主任1个月行政津贴。医疗纠纷发生后当事人不及时报告、不配合调查及处理、隐瞒真相、伪造证据者，有一项即对当事人予加倍处罚。医务科应于处罚决定作出，超过复议时效后7日内将处罚决定书报财务科。财务科应将处罚实施情况报医务科备案，处罚决定书存入医生医疗技术档案。根据医疗纠纷性质、造成损失程度以及对医院影响程度，有如下情形之一的，经医院医疗质量委员会讨论并报医院办公会议决定后，医疗投诉当事人处经济处罚外，应接受行政处罚：存在严重医疗过失行为，造成患者重大医疗损害的；有医疗过失行为，造成医院重大影响的；经鉴定为构成医疗事故的。医院根据前款规定情形，医疗投诉当事人处经济处罚外，对医院医疗投诉人当事人同时处以如下处罚：当年不得参加评优评先；两年内取消其晋升资格申报、晋升高一级职称或评选高校教师资格；降职或低聘职称。复议当事人与当事科室对处罚有异议，应于处罚决定通知书收到起7日内提出。当事人对医疗质量管理委员会作出的鉴定结论或审查意见有异议，提出证据证明存在下列情形之一的，医务科应予以准许：专家不具备鉴定资格或应予以回避的；程序不符合规定的；鉴定结论或审查意见明显依据不足的。复议申请应提供如下材料：复议申请书；证明不存在医疗过失行为的证明资料；诊疗护理规范、常规。经复议证明存在不足，或当事人提出足以反驳的相反证据或理由的，应酌情处理或终止处罚决定。附则本管理规定中未具体规定的事项，按现有生效法律规定执行。本实施办法自公布之日起施行。原市二院[2004]63号《XX市第二人民医院医疗纠纷处罚办法（试行）》同时废止。相关文件：《侵权责任法》《医疗事故处理条例》《医院投诉管理办法（试行）》附件《医疗质量安全事件处理通知书》

附件1医疗质量安全事件处理通知书编号：日期：姓名所属部门职务医疗质量安全事件简要：人民法院判决书或司法鉴定书及医院实际损失：医疗质量管理委员会意见：经医院医疗质量管理委员会认定为责任。处分：□诫勉谈话；□降职或低聘职称；□行政记过处分□调离原岗位由年月日至年月日共____日□罚款：医疗质量安全事件处理依据：根据《XX医学院第三附属医院医疗质量安全事件管理规定》第条第款。处罚生效日期：________年___月___日部门或科室负责人：医疗质量安全事件当事人或被投诉人：备注1、本通知书正联交由财务扣款；副联（复印件）记入医疗技术档案；2、本通知书作为考评的依据之一。产科医疗质量管理和持续改进方案目的为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力,特制定本方案。标准范围：本院内容：指导思想医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力；为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持“以病人为中心，以医疗质量为核心”提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士条例》、《医疗机构管理条例》等有关法律与行政法规，特制定我院医疗质量管理和持续改进方案。组织领导医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。医务科、护理部、医院感染管理科、门诊办公室等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院医疗质量管理委员会提出评价和改进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人，并向医院各职能部门提出评价和改进措施。医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。医疗质量管理目标及对象管理目标为全面促进医院医疗质量的提高，现参照国家卫生部《综合医院分级管理标准》、《医院管理评价指南（试行）》中的相关规定，结合医院实际工作情况和医院发展规划，制定以下医疗质量管理目标：质量管理目标目标值法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行病人告知率100%完成政府指令性任务比例100%入出院诊断符合率≥95%手术前后诊断符合率≥95%临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%CT检查阳性率≥70%MRI检查阳性率≥70%大型X光机检查阳性率≥70%急危重症抢救成功率≥80%疑难病症好转率≥90%无菌手术切口甲级愈合率≥97%无菌手术切口感染率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%医院感染率≤10%医院感染漏报率≤10%临床化学室间质评全年平均及格VIS≤120血液学室间质评全年平均及格改良偏离指数DI≤2免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%院内急会诊到位时间≤10分钟急诊留观时间≤48小时急救物品完好率100%甲级病历率≥90%处方合格率≥95%开展成分输血比例≥85%全血和成分输血适应证合格率≥90%挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟平均住院日≤16天择期手术病人术前平均住院日≤3天病床使用率≥90%病床周转次数≥19次/年药品收入占总收入比例≤45%基础护理合格率≥90%危重病人护理合格率≥90%医疗器械消毒灭菌合格率≥100%医保住院须知告知率≥100%医保住院知情同意书签署率≥100%医保门诊处方合格率≥95%医保合理检查、用药、治疗率≥95%医保出院带药合格率≥95%管理对象：医院临床科室及辅助科室医疗质量工作计划健全医院医疗质量管理网络为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会医疗质量与安全督导组科室医疗质量与安全管理小组加强全员质量意识所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。各科质控医师学习有关医疗质量与安全管理指标、方法，以制订各科的医疗质量与安全管理具体实施方法。制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。医疗质量与安全管理流程个人目标质量管理职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。基层质量管理由科室主任、护士长和质安员、治疗组组长等组成医疗质量与安全管理小组，负责本科的质量管理。中层质量管理由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；医院感染管理科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊办公室负责门诊各诊室的医疗质量的详细管理；药学部负责处方质量及协同医院感染管理科进行抗生素管理；医务科、质控科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。高层质量管理由医院质量与安全管理委员会对医院的医疗质量与安全管理进行决策，提高医院的基础质量水准。监测指标及主要措施临床科室：要求各临床科室成立以科主任、护士长、质控人员等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本科诊疗技术常规和操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科低年资医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日。医疗指标目标值目标值出处数据来源部门甲级病历率≥90%医院管理评价指南病案科处方合格率≥95%医院管理评价指南门诊和门诊药房平均住院日≤15天医院管理评价指南统计科择期手术病人术前平均住院日≤3天医院管理评价指南统计科入出院诊断符合率≥95%医院管理评价指南统计科手术前后诊断符合率≥95%医院管理评价指南统计科无菌手术切口甲级愈合率≥97%医院管理评价指南统计科无菌手术切口感染率≤0.5%医院管理评价指南院感科门诊病历合格率≥90%医院管理评价指南抽样调查（门办）出院病案72小时回收率≥95%XX省病历书写与管理规范病案科死亡病案7天回收率≥95%XX省病历书写与管理规范病案科住院病历质量由科室、医院医疗质量与安全管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部2010年版《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案科，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评选，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量与安全督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历每份扣科室500元，丙级病历每份扣科室1000元，并扣科主任津贴三个月，丢失病历1份扣1000元。（参照《医院病案管理奖惩办法》）门诊处方由药学部及门诊办进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务科；门诊办每半月对门诊处方检查一次；药学部每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公示于医疗质量管理报告中，并报医务科；问题处方要公示、点评，以引起临床医师重视；医务科每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室考核分挂钩。门诊病历由门诊办进行管理，每周由门诊办对门诊病历进行监督、检查，门诊办每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务科进行奖惩。鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由医疗质量管理委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评选，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求作为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。医技科室各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特别治疗的应用及操作规范。检验科细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定准确率≥80%。临床生化室间质评全年平均及格（VIS＜120），有室间质控成绩通报及质控图。免疫室间质评全年平均及格。临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法准确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。有试验室质量保证措施，有检查登记本。医技科（含功能检查室）资料分类编号保留，有严格的管理制度。心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。B超诊断与临床诊断符合率≥90%。诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清楚无错字。全面开展三级综合医院必备项目。放射科放射科诊断与手术、病理或出院随访符合率≥90%。CT检查阳性率≥70%，并有记录。借出X片按期回收，回收率100%。诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清楚无错字。放射科技术必备项目计划达标。病理科病理切片分类编号保留，有严格的管理制度。快速病理切片按规范要求及时限进行。常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据正确、字迹清楚无错字。全面开展三级综合医院必备项目。综合考评及奖惩

根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。相关文件（无）医疗质量管理与考核细则目的为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力,特制定本方案。标准范围：本院内容：医疗文书质量监控监控内容贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。督促医务人员认真学习，进一步认识到提高医疗文书书写质量的重要性。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。健全病历全程质量控制、评价、反馈制度，提高甲级病历率，杜绝丙级病历。实施病案管理制度并做好落实的相关工作，特别是各科室为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供复印或复制病历资料时，必须严格按照医院的管理规定，办理相关手续，杜绝医务人员私自提供病历交由他人复印或复制。考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门甲级病历率≥90%医管评价指南病案科处方合格率≥95%医管评价指南门诊和门诊药房平均住院日≤15天医管评价指南统计科择期手术患者术前平均住院日≤3天医管评价指南统计科入出院诊断符合率≥95%医管评价指南病案科手术前后诊断符合率≥95%医管评价指南病案科急危重症抢救成功率≥80%医管评价指南病案科疑难病症好转率≥90%医管评价指南病案科无菌手术切口甲级愈合率≥97%医管评价指南统计科无菌手术切口感染率≤0.5%医管评价指南统计科科门诊病历合格率≥90%三甲医院标准抽样调查（门办）急诊留观病历合格率≥90%三甲医院标准病案科出院病案72小时回收率≥95%省厅标准病案科死亡病案7天回收率≥95%省厅标准病案科质量监控实施措施住院病历的质量监控包括现住院病历和已上架归档病案，监控内容和标准参照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《XX省病历书写与管理规范》，病区质控员监控，病案科把关，质控科组织专家不定时随机抽查，每份病历按照病历评分标准给予评分。急、门诊病历、留观病历、处方检查采取抽查的形式，每月由相关部门抽查，根椐相关评分标准进行考评，检查结果以书面形式上报质控科。相关评分标准住院病历评分标准、医院检查申请单评分标准、门诊处方质量检查评分标准、门诊病历质量检查标准、急诊留观病历质量考核标准见附表。各病区住院患者医疗质量监控监控内容住院患者均有适宜的诊疗计划。持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。手术科室严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。手术科室的围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉知情同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确、麻醉复苏实施全程观察等。各科室开展新技术、新项目前应完成项目的申报和审核，以及项目完成情况。加强运行病历的控制与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门住院患者手术例次（月）--信息科临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%医管评价指南质安员重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医管评价指南医务、质控科一般差错及医疗事故发生例--医务、质控科医疗投诉发生例--医务、质控科疑难、危重、术前、死亡病例讨论记录100/省厅质安员单病种和本科室的前五种病种费用符合率--信息科麻醉死亡率≤0.02%麻醉科院内急会诊到位时间≤10分钟医管评价指南医务、质控科院内普通会诊到位时间≤24小时医管评价指南医务、质控科质量管理重点要求各专业有明确的医疗质量管理及持续质量改进的季度、年度工作计划。认真执行医院的各项规章制度和医疗工作指引。各项医疗核心制度的执行情况良好。在不违背保护性医疗原则的前提下，医务人员在诊疗的每个环节中必须履行对患方的告知义务，要做到“全面告知、准确告知、通俗告知”，需要有书面签署的必须由执业医生亲自、及时、准确完成。疑难、危重、术前、死亡病例讨论按要求进行（至少每周讨论一次），参加人员齐全，记录及时、准确。住院医疗日志登记本、医师交班本、病例讨论登记本、死亡病例讨论登记本、危重患者抢救登记本、院内感染登记本、传染病登记本、医疗缺陷登记本等记录完整、准确、可靠。医疗文书书写规范、准确、完整、可靠；医疗文书管理按要求执行。各级医务人员确保值班在岗，值班人员在5分钟内无法在工作岗位上出现且去向不明者，视为脱岗。各手术科室根据已制定的手术分级管理制度严格执行。新技术、新手术按要求上报医务科，按程序获得批准后方可进行。手术科室的术前检查及时，术前准备充分，要求术者术前在手术入路做出标识，术前小结记录准确，合理、完整，手术时间安排合理，严格控制术前平均住院时间。术前麻醉谈话签字及时，术前探视患者，病程记录中有术前麻醉访视记录，对患者的病情有全面、准确的了解，麻醉方式选择准确；术中全程监测，不得脱岗，术后做好麻醉的复苏和交接工作。麻醉科医师接到病区要求紧急气管插管的电话后，应及时到达现场，时间要少于10分钟。各科室对卫生行政部门规定的单病种和本科室的前五种病种有明确详尽的诊疗规范和诊疗费用范围，诊疗过程中用药合理、规范。监护室（含重症医学科、各专业的ICU、CCU病房）医疗质量监控监控内容制定并严格执行患者入、出重症监护室标准。医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。加强运行病历的控制与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。设备、设施完好齐备能够保证工作需要。重症病患者护理常规、技术操作规程考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门急危重症抢救成功率≥80%医管评价指南信息科重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医管评价指南医务、质控科一般差错及医疗事故发生例数0/医务、质控科医疗投诉发生例数0/医务、质控科疑难、危重、死亡病例讨论记录合格率≥95%医院标准医务、质控科院内急会诊到位时间≤10分钟医管评价指南医务、质控科院内普通会诊到位时间≤24小时医管评价指南医务、质控科急救药品完好率100%医管评价指南医务、质控科急救物品完好率100%医管评价指南医务、质控科临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%医管评价指南医务、质控科质量管理重点要求各科室必须有患者入、出重症监护病房标准，并按此标准严格执行，质控科将按此标准进行严格检查，以保证医疗资源能得到充分、合理应用。科室要经常检查医疗急救药品、急救物品的备用情况，保证急救药品、急救物品齐备，记录完整，药品、物品完好率达标，并做好设备的维护记录。护理部、医务科、质控科不定期抽查。其他要求与临床科室医疗管理重点要求相同。门诊医疗质量监控监控内容依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。认真执行首诊负责制。医疗文书书写规范，包括门诊病历、处方、检查申请单等的书写。出诊人员到位时间、出诊情况的记录（有无迟到、早退、缺诊）。考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门日平均门诊量/医院标准信息科月门诊量/医际标准信息科临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%医管评价指南门办挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟医管评价指南门办、医务、质控科重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医管评价指南门办、医务、质控科一般差错及医疗事故发生例数//门办、医务、质控科医疗投诉发生例数//门办、医务、质控科普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60医管评价指南门办院内急会诊到位时间≤10分钟医管评价指南医务、质控科、门办院内普通会诊到位时间≤24小时医管评价指南医务、质控科、门办处方合格率≥95%医管评价指南门办、药学部、质控科门诊病历合格率≥95%医管评价指南门办、质控科质量管理重点要求出诊人员配备合理，各专科门诊医师的配备根据日门诊量的多少，既要保证足够的数量，也要有合理的职称结构，对各专科出诊人员的到位情况重点监测，由门诊部负责监控。对门诊的医疗文书书写进行检查，检查方法、评分标准、控制人员参照医疗文书书写部分。重点检查门诊手术及其它医疗技术操作、治疗的告知情况。对门诊患者的检查、治疗方案合理，无大处方、无不必要的大检查，用药合理。急诊科医疗质量监控监控内容急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。认真执行首诊负责制。建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过48小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。急诊抢救工作及时，由主治以上医师进行指导或主持。加强运行病历的控制与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。急救药品、物品齐备完好，有药品的检查、物品的维护记录，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门日平均急诊量/医院标准信息科月急诊量/医际标准信息科临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%医管评价指南医务、质控科重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%医管评价指南医务、质控科一般差错及医疗事故发生例数医务、质控科医疗投诉发生例数医务、质控科急诊留观时间≤48小时医管评价指南信息科急诊处方合格率≥95%医管评价指南急诊科、质控科急诊科病历合格率≥95%医管评价指南急诊科、病案科、质控科院前急救评分95分医管评价指南急诊科、医务、质控科质量管理重点要求出诊人员配备合理，对各专科出诊人员的到位情况重点监测。对急诊的医疗文书书写进行检查，检查方法、评分标准、控制人员参照医疗文书书写部分。执行首诊负责制和会诊制度，无错收、拒收患者现象。对急诊患者的检查、治疗方案合理，无大处方、无不必要的大检查，用药合理。院前急救快速、有效。药学部门医疗质量监控监控内容贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。药学部门要建立“以患者为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。开展临床药学工作，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。质量管理重点要求临床用药监测：有临床用药监测计划。监测率达50%,。药物信息：有药物信息收集、反馈制度，及时向临床反馈药物动态。药房管理；药品进出药房有登记，归类保管，标识清楚，患者满意。毒、麻、精神、放射药物有专门保管。临床用药监督；有临床用药监督计划,定期检查临床用药,有记录,有改正方案。药品采购：有采购计划，证件齐全，登记清楚，价格合理。药品保管：有保管制度，分类安放，标识清楚，环境整洁。血库质量监控监控内容落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。建立质量监测、考核和信息反馈制度。制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。掌握输血适应证，科学、合理用血。血库各设备的运行、维护记录。考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门开展成分输血比例≥90%医管评价指南血库全血和成分输血适应证合格率≥90%医管评价指南血库输血不良反应例数//血库输血感染疾病例数//血库医技部门的医疗质量监控监控内容专业设置及其设备设施、开展项目满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。各项检查严格核对，报告及时、准确、规范，有检查报告审核制度。医学影像部门的资料质量符合临床工作要求；个人防护措施落实。检验部门贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告；遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。病理部门冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高，病理切片、蜡块保存符合规定。考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%医管评价指南各质控单元CT检查阳性率≥70%医管评价指南放射科大型X光机检查阳性率≥70%医管评价指南放射科检验科临床化学室间质评全年平均及格VIS≤120医管评价指南检验科检验科血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2）医管评价指南检验科检验科免疫室间质评全国平均水平之上医管评价指南检验科检验科细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%医管评价指南检验科大型设备检查项目自开具检查报告申≤48小时医管评价指南质控科、各质控单元请单至出具检查结果时间//医务科、质控科检验、超声、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟医管评价指南质控科、各质控单元术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟医管评价指南质控科、各质控单元质量管理重点要求各科室做好设备、仪器的管理工作，确保设备、仪器的正常运转并做好设备的运行和维护记录。各科室对门诊患者（除特殊准备外）一律取消预约，住院患者预约时间少于2天，严格控制检查、出具报告的时间，各项检查从开具检查单到出具结果的时间参照《医院管理评价指南》中的各项指标。医务人员确保值班在岗。医技部门与患者和临床部门有良好的沟通。医保患者管理的质量监控监控内容贯彻落实XX市城镇职工基本医疗保险的有关规定和医院就医疗保险的各项规章制度。门诊医保处方严格按照处方书写规范书写，尤其处方眉栏项目一定要填写完整、清晰，处方的药量、配伍禁忌要严格掌握，非医保范围内的药物必须另外用本院处方开出，并需告知患方。门诊医保就诊患者，要求有完整的门诊病历，对各项检查、用药有明确记载。医保患者入院后在规定时间内完成参保人的身份核实，同时告知医保人员入院须知，并签署医保人员住院知情同意书。医保住院患者的各项检查、治疗和用药要合理，各项检查、用药、治疗方案的选择和变更要求在住院病历和病程记录中有明确、清晰的反应。严格掌握住院患者出院标准，合理控制住院时间，如病情稳定可以在门诊治疗的必须出院，严禁拖延住院时间，严禁一次住院“搭车诊疗”（抢救情况除外）。医保患者出院带药不能超过规定的药量和天数。急诊患者药量不能超过3天，普通住院患者不能超过7天，一般慢性患者不能超过30天。考核、统计指标考核指标目标值目标值出处数据来源部门医保患者住院须知告知率100%医保中心规定医务、质控科、医保科医保患者住院知情同意书签署率100%医保中心规定医务、质控科、医保科医保患者门诊处方合格率≥95%医保中心规定医务、质控科、药学部医保患者合理检查、用药、治疗率≥95％医保中心规定医务、质控科、医保科医保患者出院带药合格率≥95％医保中心规定医务、质控科、医保科质量管理重点要求医保患者就诊时，对参保人身份核实，确保人卡相符。对就医的医保患者，必须认真、及时、准确、详尽地履行各项告知义务。对转科、转诊的医保患者严格按医保办的指引执行。护理、医院感染管理、预防保健方面的质量临控上述的医疗质量管理已基本包含护理、医院感染管理、预防保健等方面的内容，对于具体的护理、医院感染管理和预防保健方面相对专项的质量监控，由护理部、医院感染管理科、预防保健科具体拟定相应的质量监控实施细则。质量监控人也由其部门质控员负责，每月向质控科提供专项质控数据、质量分析及改进措施等。相关文件（无）医疗质量与安全管理协调制度目的为保障我院医疗安全运行，加强对医院医疗质量的管理，加强各部门间在部署医疗质量安全管理工作时的统筹运作和协调联动，特制定本协调制度。标准范围：本院内容：医疗质量安全管理工作在分管院长领导下、由医务科统一协调负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。医务科以定期和不定期的形式，组织相关职能部门对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性、及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理，对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。医院每季度召开一次医疗质量管理委员会会议，各部门对质量标准化管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。各职能部门对医院医疗质量工作要进行调查研究，进行质量分析，做好文字记录，以医疗质量简报的形式下发到各科室。同时，负责做好质控工作中相关问题的答疑。各临床、医技、药学部设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人员组成。负责贯彻落实医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规范，对科室的医疗质量实行全面管理，定期逐一检查登记并考核上报。成立医院医疗质量与安全检查组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作，质控科负责具体协调。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量与安全管理委员会、医疗质量与安全检查组、科室医疗质量与安全管理小组二级质量监督、考核体系。建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。各职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前安全检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。院级医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。医务科、护理部、质控科、信息科、院感科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质安小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。相关文件（无）院科两级诊疗质量监督管理制度目的为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。标准范围：本院内容：健全院科两级质量管理组织医疗质量与安全管理委员会组成由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成职责在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊情况随时召开，研究问题，总结工作。委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。各医疗质控单元的医疗质量与安全管理小组组成各医疗质控单元负责人、护士长、质安员、各治疗组组长、各治疗组质控员及专职护士职责在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。住院诊疗活动在科主任领导下完成，实行分级管理；科主任根据床位、工作量、医师的资质层次划分诊疗小组，诊疗小组对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。诊疗质量监督管理质控形式具体内容科级监控即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进院级监控每月监控：每月一次，由医务科、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由医院医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。诊疗质量监督管理的具体措施针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。落实和检查首诊负责制、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊管理制度、危重病人抢救制度、医师值班与交接班制度、患者出入院制度、患者转院制度、住院病人转科制度、临床用血审核制度、临床用血管理规定等的执行情况。对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如病历书写基本规范等。合理用药情况：抗菌药物临床应用管理实施细则、抗菌药物分级管理制度、有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等。落实和检查单病种质量管理工作实施方案、临床路径管理工作实施方案、临床路径知情同意制度等执行情况。落实和检查医患沟通制度、知情同意签字制度、医疗知情同意制度的执行情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实医疗投诉和纠纷管理规定和医疗风险防范和控制管理预案等。建立完善的诊疗质评价和反馈机制现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。院周会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报，要求各科室及时改进。每季度的院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院周会上公布，另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。建立个人医疗技术档案，将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的档案管理，进行永久保存。相关文件（无）医疗不良事件报告处理制度目的为了增强医护人员的风险管理意识，减少医疗护理缺陷的发生，持续改进医疗护理质量。标准范围：本科人员内容凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均应主动报告。在医疗护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，遵守护理服务职业道德规范。医院有医疗和护理风险防范制度及措施，各医疗护理单元有防范处理护理不良事件的预案，区长和护长对医疗和护理质量定期进行分析及改进。发现不良事件要主动上报并按医务科和护理部制定的不良事件预案上报，保证信息上报及时、有效及保密。根据不良事件的严重程度，应及时评估事件影响，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。各医疗和护理单元要建立医疗护理不良事件登记本，及时据实登记。发生不良事件后，应立即报告值班医生/科主任、护士长，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时报主管部门及主管院长。须在24小时内填写《不良事件报告表》并上报医务科/护理部。由本人登记发生不良事件的经过、事件发生后的处理。上报的内容包括：当事医务人员的姓名、性别、专业、职务、专业技术职称；患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；事件发生时间、经过；目前采取的医疗救治措施、是否需要其它增援的要求（包括保卫措施）；患方的要求或意愿。发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。产科主任、副主任、病区区长、护士长/科护士长及医务科/护理部对发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的原因并提出整改建议、处理意见并督促改进。造成不良影响时，应做好有关善后工作。医疗护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。对患者或家属借故无理取闹、殴打辱骂医务人员、损坏医院财物、扰乱医院正常医疗秩序的，应及时报告保卫科或公安部门进行处理。相关文件（无）重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定目的为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》和《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔2002〕206号）制定本规定。标准范围：发生或者发现下列重大医疗过失行为：导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故;导致3人以上人身损害后果;内容本院发生或发现重大医疗过失行为后，由科室负责人报告医务科后，医务科负责人应于12小时内向上级卫生行政部门报告。报告的内容包括：医疗机构名称；当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；重大医疗过失行为发生的时间、经过；采取的医疗救治措施；患方的要求；省级以上卫生行政部门规定的其他内容。重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医务科应立即向所在地上级卫生行政部门报告。报告的内容包括：医疗机构名称；患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；重大医疗过失行为发生的时间、经过。医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医务科应当自协商解决之日起7日内向所在地上级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；协议执行计划或执行情况；医疗机构对当事医务人员的处理情况；医疗机构整改措施；对当事医务人员的行政处理建议；省级以上卫生行政部门规定的其他内容。医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医务科应当在协商(调解)解决后7日内向所在地上级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：医疗事故技术鉴定书；双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；医疗机构对当事医务人员的处理情况；医疗机构整改措施；对当事医务人员的行政处理建议；省级卫生行政部门规定的其他内容。医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医务科应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向所在地上级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：人民法院的调解书或判决书；人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况；医疗机构对当事医务人员的处理情况；医疗机构整改措施；对当事医务人员的行政处理建议；省级以上卫生行政部门规定的其他内容。相关文件：（无）附件《重大医疗过失和医疗事故报告登记表》

附件1重大医疗过失和医疗事故报告登记表科室：发生时间年月日时报告时间年月日时报告人受理人内容摘要发生时间年月日时报告时间年月日时报告人受理人内容摘要发生时间年月日时报告时间年月日时报告人受理人内容摘要临床“危急值”报告管理制度目的为加强对临床辅助检查“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特制定本制度。标准范围“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。内容各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救患者生命，保障医疗安全。操作流程“危急值”报告程序门、急诊患者医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时，应立即通知门、急诊护士（分诊员），护士（分诊员）在最短时间内通知接诊医生（或直接通知接诊医生），并做好登记，由接诊医生结合临床情况采取相应的处理措施，记录在门诊病历中。住院患者医技科室工作人员发现住院患者出现“危急值”情况时，应立即通知所在病区，病区接收人员做好登记并立即报告主管医师或值班医师。登记程序“危急值”报告与接收均遵照“谁报告（接收）、谁记录”的原则。医技科室与门急诊、病区均建立《危急值及处理措施登记本》，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细登记，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。处理程序医技科室检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《危急值及处理措施登记本》上详细记录，并将检查结果发出。临床科室在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。“危急值”报告科室包括：检验科、影像科、超声科、心电图室等医技科室。本制度自公布之日起实施。相关文件（无）附件医技科室危急值报告范围临床危急值报告与处理流程图附件1：医技科室危急值报告范围临床检验危急值报告范围专业组项目危急值标准细菌室Ⅱ号菌培养Ⅱ号菌培养阳性HIV阳性梅毒阳性血液培养有菌生长脑脊液培养有菌生长免疫室抗HAV-IgM阳性临检WBC<2.5×109/L或>28×109/LPLT<50×109/LHb<60g/LAPTT>80sPT>25Fg<1.5g/L生化室钠离子<125mmol/L或>155mmol/L钾离子<3.0mmol/L或>6.0mmol/L钙离子<1.50mmol/L或>3.5mmol/L镁离子<0.40mmol/L或>2.0mmol/L血糖糖尿患者>20mmol/L非糖尿患者>15mmol/L或<2.5mmol/L或产妇>12mmol/L新生儿胆红素>340μmol/L血气分析PH<7.2PO2<6Kpa影像科危急值报告范围中枢神经系统：严重的颅内血肿、脑干出血；脑挫伤、蛛网膜下腔出血急性期；脑疝；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度明显加重。脊柱、脊髓疾病：CT/MRI检查诊断为脊柱外伤后压迫脊髓/脊髓横断损伤。呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；压缩≥80%③肺栓塞、肺梗塞。循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤。消化系统：食道异物；消化道穿孔、梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血。超声科危急值报告范围异位妊娠破裂，伴大量内出血及失血性休克者；大量心包积液，右室前壁暗区深度≥30mm，并出现心包填塞症状者；腹主动脉瘤及腹腔动脉瘤破裂，伴大量内出血及失血性休克者；外伤至脏器破裂，伴大量内出血及失血性休克者；临床认定的其他危重患者。心电图室危急值报告范围心脏停搏；急性心肌损伤；急性心肌梗死；致命性心律失常：心室颤动；室性心动过速；多源性、R-on-T型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激伴快速心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞；心室率小于45次/分的心动过缓；大于2秒的心室停搏。病理科危急值报告范围内镜活检、局部小手术取材临床送检诊断未怀疑恶性肿瘤而病理诊断可直接明确诊断恶性、原位癌的病例。送检标本临床诊断肿瘤，而初步病理观察良恶性需进一步做免疫组化染色以区分肿瘤良恶性、分类、分型、分级的病例。首次病理诊断报告发出后，经重新取材、免疫组化、科内病理讨论后需重新修改病理报告和上级医院会诊与原诊断不符的病例。对送检冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符或常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。附件2：临床危急值报告与处理流程图编制部门医务科编号文件名称临床“危急值”报告管理制度任务概述医技科室向医护人员报告危急值，医生马上采取措施节点AB门急诊科室/住院科室医技科室1门诊：确定是否收治患者住院：做好病历文书记录采取措施立即处理获得危急值开具检查或检验项目门诊：确定是否收治患者住院：做好病历文书记录采取措施立即处理获得危急值开具检查或检验项目否是发现并确认是否危急值并登记接受并检查或检验项目出具报告否是发现并确认是否危急值并登记接受并检查或检验项目出具报告23456相关表格《危急值及处理措施登记本》患者身份识别制度目的为了确保诊疗活动的准确性，严格执行查对制度，确保患者的安全,根据《患者安全目标》，结合我院实际，制订本制度。标准范围：本院内容在执行各种诊疗操作前应至少使用两种以上的识别方法，不得仅以床号作为识别依据。身份识别的内容包括：患者的姓名、年龄、性别、床号、住院号（必要时核对患者的身份证、医保卡）等。对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中应使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识患者的一种手段。对进入ICU抢救的危重患者、6岁以下的儿童、手术前后患者、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者实施腕带标识。转科时、操作前对以上患者要进行腕带查对，包括：科室、床号、住院号、姓名、年龄、性别、诊断。护士在执行各项护理操作时应严格执行三查七对制度，为患者实施操作前（如执行抽血、口服给药、静脉注射给药、输血等治疗性操作及氧气吸入、吸痰、口腔护理、导尿、灌肠、执行侵入性操作等各项护理操作）必须同时使用床号、姓名对患者进行识别，确认无误后才能实施操作。在执行患者转科交接，特别是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科之间的转接时，均应执行患者身份识别制度和流程；对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者，危重患者转送时必须通知家属陪同，核对腕带信息和确认身份，身份识别和交接必须要有双方医护人员当场核对和交接。对无法进行患者身份确认的无名患者，腕带上要有明确的标识，由一名医生或护士亲自护送交接。交接与核对流程必须有双方医护人员同时在场。为患者抽血时，护士必须携带化验单、标有患者床号、姓名的采血管到患者床边查对无误后，将采血管上的标识贴于化验单上，三者一致后，方可采血。查血型，合血的患者必须执行“一人一次一管”的原则，严禁多人多采。输血时，必须严格执行三查八对及双人查对制度。为患者实施高危有创护理操作前、麻醉前、手术前、放疗前，执行者要主动与患者沟通，医/护患双方确认无误后，方可执行。对于手术患者，医生应在手术前一天对手术患者的手术部位做好标识，并经患者本人认可；护士除了给患者作好其它术前准备外，必须为患者佩戴腕带，与主管医生一道对患者的手术部位进行确认。手术当日，病房护士与手术室护士进行患者交接时，不但应查对患者腕带标识的各项内容，还应交接手术部位的标识情况，对不符合要求的，手术室护士有权拒接患者。腕带使用要求腕带上应标明病区，床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、诊断。医护人员在执行各项治疗操作、检查、手术前应对腕带标识中的各项内容进行一一查对，确认无误后才能进行操作。腕带作为患者的第二次查对系统。为患者佩戴腕带标识时应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。腕带固定为一次性粘扣，腕带为一次性使用、一用一废弃。在患者出院或患者意识和语言功能恢复后解除腕带。发放特殊饮食时患者身份确认要求特殊饮食是指除了正常饮食以外的饮食，包括治疗饮食及半流、流质、清流等。每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床号、姓名、饮食种类，并挂放患者床前饮食标志。按医嘱通知患者饮食，并严格执行两人床边核对。由具备护士执业证人员通知饮食，由管床护士核对并落实，并划本签名。核对程序如下：查对医嘱→通知饮食→核对患者身份及饮食种类→落实并宣教。由管床护士评价患者对宣教内容的掌握，负责观察患者特殊饮食的执行情况。相关文件（无）医疗新技术临床应用管理办法目的为加强医疗新技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗服务质量，促进我院医疗水平的发展，现根据国家《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》、《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009第18号]）等有关规定，结合我院实际，制定本管理办法。标准范围：本办法适用于全院各临床及医技科室定义：本办法所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。医疗新技术是指在我院范围内首次应用于临床的医疗技术（注：指在国内、省市内其它医疗机构已开展，且已证实其安全性、技术成熟的医疗技术）。内容医疗新技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。科室开展医疗新技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。所有医疗新技术均应依据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》进行管理。医疗技术分为三类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。由省级卫生行政部门负责临床应用管理及目录公布、调整。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。由卫生部负责临床应用管理及目录公布、调整。医院鼓励研究、开发和应用国内外先进技术；禁止使用落后的、不适用的或技术性、安全性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。医疗新技术包括下列项目:试剂的诊断项目（不含试剂更新的现有诊断项目）：使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；创伤性的诊断和治疗项目；生物基因诊断和治疗项目；使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；组织、器官移植技术项目；其它可能对人体健康产生重大影响的新技术。我院医疗新技术分级Ⅰ级：技术成熟医疗新技术，即国际、国内或省内已有多家医疗机构在开展，并被上级医疗卫生部门确认安全、技术成熟的技术；Ⅱ级：技术尚未成熟医疗新技术，即国际、国内或省内已有医疗机构在开展，但仍未被上级医疗卫生部门确认安全、技术仍处于需进一步验证阶段的技术；Ⅲ级：完全新技术，即自主创新或国内仍未开展的医疗新技术。医务科负责Ⅰ级、Ⅱ级医疗新技术临床应用的申报、审批、后续评估的组织管理工作。申报要求：申报医疗新技术临床应用前，科主任或管理小组组长必须组织相关人员仔细分析项目的一般情况、特殊性以及存在的风险和影响，针对项目的安全性、先进性、经济性、社会适用性等进行科学、严谨的可行性论证。对开展新技术临床应用的技术和设备等条件进行评估，详细拟订技术规范、操作规程、规章制度。明确新技术第一操作者的最低职称限定标准及相关人员职责。完善相应的自我约束、鼓励和监察机制。认真做好各项准备工作。多学科联合开展的新技术临床应用项目需成立新技术管理小组，管理小组由项目负责人和相关学科的科主任或技术骨干组成，组长由申报科室主任或项目负责人担任。申报程序及审批权限：开展医疗新技术临床应用前必须向医院医疗主管部门申报，经审核同意后方可实施。程序如下：申报：科室或项目负责人，按照申报要求，认真填写《医疗新技术临床应用申请书》，备齐有关材料，提前60个工作日报医务科。提交材料应包含以下内容：科室基本情况；开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评价方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，已具备的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；其他需要说明的问题。审核：项目审核采取书面（函件）审查、技术委员会评审专家集中论证、半数通过的形式。医务科对《医疗新技术临床应用申请书》进行形式审查。对Ⅱ级项目，医院聘请省、市内（外院）具有权威性技术水平和专业能力的3名及以上同行专家，进行函审。对Ⅰ级项目，根据所报项目的基本情况，决定聘请省、市内（外院）具有权威性技术水平和专业能力的3名及以上同行专家，或邀请院内同专业3名及以上副高及以上职称专业人员进行审核。每位专家独立做出书面评价意见并署名后，将评价意见提交院技术委员会，由其对项目的可行性进行集中论证。包括医疗新技术的来源，国内外开展本项目的现状。开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。技术委员会根据半数以上委员的意见形成审核结论。并对审核过程、委员个人信息（专业、职称及职务、单位等）及其意见、审核结论做出完整记录并存档，委员与审核结论不同的意见应当予以注明。技术委员会对审核结论负责。伦理委员会认为需要进行伦理审查的，按照卫生部《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》进行审查，并将结论一同归档。审批：院技术委员会和伦理委员会均以半数以上委员通过的项目，医院下发批准开展的通知。属卫生部、省卫生厅规定的第二、三类医疗技术的，还需向相应的上级卫生行政部门指定的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核，经上级卫生行政部门批准，进行诊疗科目变更登记后方可开展。无收费标准的项目，由财务科、物价员负责向物价部门申报收费标准并备案。医疗新技术临床应用过程管理医疗新技术实施过程中，各级人员必须严格执行技术规范、操作规程及各项规章制度，服从科室管理。科主任、项目负责人和管理小组组长应认真组织、严格把关、定期进行质量监控，检查实施情况，及时发现各种问题并予以有效的解决。医务科负责医疗新技术应用的组织和管理，定期对新技术的实施情况进行检查，不定期将新技术实施情况向医院学术委员会汇报，对新技术实施过程中存在的问题进行分析，并提出指导性建议或意见。项目负责科室应建立完整的技术档案。内容包括：申报、审批材料，实施过程中遇到的问题及解决办法，调整或修改原方案的情况，工作进度、阶段报告及上级审批意见等。医疗新技术应用过程中，出现不良反应或技术问题时，有关人员必须及时向科主任及项目负责人报告。科主任及项目负责人应立即组织相关人员查找原因，认真分析，及时采取措施予以整改。情况严重者应立即书面向医疗主管部门报告，发生下列情况之一者，应立即暂停临床应用，由医疗主管部门组织调查后决定是否恢复应用。发生涉及违反国家、省、市等法律，法规和相关规定的；发生重大医疗意外事件的；可能引起严重不良后果的；技术支撑条件发生变化或消失的。知情同意程序每例次新技术临床应用前须报经医务科审批，并履行知情告知义务。主管医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交待新技术对于患者的适应性、效益性和可能存在的风险及费用情况，尊重患者及委托人意见，在征得其同意并在《知情同意书》上签字后方可实施。医疗新技术试用期、报告制度及转化为常规技术程序：试用期：Ⅱ级新技术的临床试用期为3年，Ⅰ级新技术中具有创伤性的技术临床试用期为1年，Ⅰ级新技术中非创伤性技术临床试用期为半年。报告制度：试用期间，科室应自试用开始后每半年对新技术实施情况进行评估，并将评估报告上报医务科。试用期满后，提交试用期工作总结报告，内容包括该技术安全性、实用性、社会效益、经济效益，工作中出现的问题及解决办法，工作成绩与不足，对学科建设和医院发展所做的贡献以及前景预测和下一步工作计划等内容。转化为常规技术程序：试用期满后，将试用期工作总结和转化为常规技术申请报告上交医务科。医务科审核后按审批权限提交有关部门和领导审批。奖惩制度：奖励：医院每两年组织对已开展的新技术项目进行评比，由医院学术委员会根据综合指标评出一等奖1项，奖励10000元；二等奖2项，奖励5000元；三等奖3项，奖励3000元，报院办公会审批。特殊贡献者奖励报院办公会决定。综合指标：包括先进性、科学性、安全性、经济效益、社会效益、对学科建设和医院发展的贡献等。处罚：对未经申报自行开展新技术的科室或个人，造成不良后果者，根据情节轻重，按照有关法律、法规及我院规章制度处理；未造成不良后果者，根据情节轻重，扣发当事人酬金500～1000元，扣科主任500～1000元。不严格遵守技术规范、操作规程、规章制度的科室或个人，造成不良后果者，根据情节轻重，按照有关法律、法规及我院规章制度处理；未造成不良后果者，根据情节轻重，扣发当事人及项目负责人酬金500～1000元。以上规定法律依据为：国家《执业医