清法在太阳温病中的运用

清法在太阳温病中的运用

清法是中医常用的一种治疗方法。其主要作用是清热、泻火、凉血、解毒,使在里之热邪得以解除。用以治疗热证、火证、热甚成毒以及虚热等证。清法最早在《内经》中即有记载,《素问·至真要大论》中强调:“治诸胜复……热者寒之,温者清之”、“诸寒之而热者取之阴”等治则。而后又经张仲景、钱乙、刘完素、叶天士等后世医家的总结与创造,使清法逐步发展完善。最后清代医家程钟龄将其归入“八法”,并在临床上应用广泛。而外感表证,由外感六淫所引起,一般认为多用汗法治疗,很少谈及清法,但事实上,外感表证的治疗中同样运用到清法。1大数据空间下太阳温病的病机东汉张仲景所著之《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病……”,指出发热而渴,不恶寒,是由外感温热之邪所致太阳温病的特点,并论述其误治后的变证。温病虽非这一条原文讨论的重点,但通过分析可以看出,温病的病因病机、证候特征及治疗大法已体现于内,尤其在风温一再误治的描述中,充分体现了清热保津这一法则,在太阳温病治疗中的重要意义。无疑,这说明《伤寒论》对外感表证的治疗,清法已寓其中。2风与热、燥、寒相兼为病清法主要针对火热病邪而设。而重视火热为病者,首推宋金时期河间学派的代表人物刘完素。对风、燥、湿、寒诸气与火热的关系,刘完素据《素问·热论》“伤于寒则为病热”,大倡“热病只能作热治,不能从寒医”,提出了著名的“六气皆能化火”之说。他强调风、湿、燥、寒诸气在病理变化过程中,皆能化热生火,而火热也往往是产生风、湿、燥、寒的原因之一。认为外感六淫之邪,火热为病最多,治疗当以寒凉发表攻里,表里分治。如刘完素认为风属木,木能生火,且风可助火,而火热又可生风,“热则风动”,风与热多相兼为病,故治疗时他主张用清凉之剂,即《素问》所谓“风淫于内,治以辛凉”的原则,创辛凉解表一法;刘完素认为湿虽为阴邪,在五行属土,但火热可生土湿,所以他说“夫诸湿者,湿为土气,火热能生土湿也。故夏热则万物湿润,秋凉则湿物燥干也。湿病本不自生,因于火热怫郁,水液不得宣通,即停滞而生水湿也”。反之,他又认为“积湿成热”,且湿热相兼为病,其论水肿时就指出“诸水肿者,湿热之相兼也”,故其治疗时主张用辛苦寒药为君;对于燥与火热的关系,刘完素指出“燥渴之为病也,多兼于热”,“风热胜湿为燥”,“燥干者,今肺之本燥,金受热化,而成燥也”,“火热极甚,水液干而不润于身,皮肤乃启裂,手足有如斧伤而深二三分者”。即热盛津伤亦可成燥,二者又易相兼为病,故燥与火热也有相当密切的关系。据此,刘完素提出了“宜开通道路,养阴退阳,凉药调之,慎毋服乌附之药”的治疗原则;寒与火热之气,一为纯阴,一为纯阳,水火难融,二者不可相兼为病。但二者仍有一定关系,刘完素指出,若由于感冒寒邪,或内伤生冷,使“冷热相并”,均能使“阳气怫郁,不得散”而生热,不可便认为寒,而“当以成证辨之”。即伤于寒邪,由于阳气怫有郁,也可化生热证。由此可见刘完素治疗六气为病,很重视风、湿、燥、寒与火热的关系。其在《宣明论方》中所举方药,颇能反映这一特点。如风邪为病,创立防风通圣散,一以祛风,二以泻火,盖风生于热,以热为本,以风为标之故。3从“汗”的用药特性,看“炎”的治疗原则至明清时期,温病学派逐渐形成,这是一个以研究外感温热病为中心课题的学术流派。温病大家叶天士接受了吴又可温邪从口鼻而入的观点,并观察到温病初起有表证阶段的存在,根据肺主卫、外合皮毛的理论,提出“温邪上受,首先犯肺”的认识,并总结出“在卫汗之可也”的治疗原则,此处的“汗”并非《伤寒论》中的辛温发汗之法,而是用辛凉透达之剂,即用辛散的药物和清解的药物合用,以宣散外邪。其中虽已用到清法,但注意所用清热药物不能过于寒凉,只能是轻清疏泄之品。而另一温病学派的著名医家吴鞠通,则确立了清热养阴的基本大法。温为阳邪,最宜化燥,故应时刻顾其津液,因此他有“温病忌汗”之说,认为“太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语”。而对叶天士认为温邪在肺,其合皮毛,用辛凉轻剂的治疗观点,吴鞠通结合自己的临床实践,总结出桑菊饮之辛凉轻剂、银翘散之辛凉平剂、白虎汤之辛凉重剂等三法,以解散肺卫之邪。4清热治感冒方现代有人研究认为,感冒有表证者,也可以用清法。表证,不一定是表寒,也可能是感暑或燥等。可分别原因,加用解表药物,或荆防,或香薷,或桑杏等等。越有表实之证,就会越有里热的堆积,各脏腑之热就越易生成,“汗出而解”固属应该,但一般来诊的感冒病人中,病程绝大部分在1天以上,里热多少有之,故亦当清其里热。有的清热药物,本身就又具有解表的功能,如金银花、连翘等。并认为清热治疗感冒,原则上可以用于各型各期,但感冒一般被认为是常见的“小病”。因此用药宜轻,用不着苦寒重剂,而可用辛凉或甘寒清热之品,尤其花叶全草之品可当首选,如金银花、连翘、大青叶、板蓝根、淡竹叶、夏枯草等。若热象重,再选清热重剂用之,如黄芩、知母、石膏、玄参等等。虚人感冒,也可用清法,但应注意勿使过量,或结合扶正药同用。5君药散寒、和甘草体现清法运用于外感表证治疗的方剂除刘完素的防风通圣散外,较具代表性的有九味羌活汤、麻黄杏仁甘草石膏汤等。①九味羌活汤:金·张元素方。该方主治证为外感风寒湿邪,兼有里热证。故用辛苦温之羌活为君,散表寒,祛风湿,利关节,止痹痛;再用辛温之防风、苍术为臣,协助君药散寒除湿止痛;细辛、白芷、川芎散寒祛风;因其里有蕴热,故用生地、黄芩清泄里热,并防诸辛温燥烈之品伤津;最后用甘草调和诸药为使。该方的主要配伍特点之一,就是升散药与清热药的结合运用。正如《顾松园医镜》所说:“以升散诸药而承以寒凉,则升者不峻;以寒凉之药而君以升散,则寒者不滞。”②麻黄杏仁甘草石膏汤:东汉·张仲景《伤寒论》方。其主治证为表邪未解,肺热咳喘证,为外感风邪化热之象。用辛温之麻黄宣肺解表平喘,辛寒之石膏清泄肺胃之热以生津,二者相制为用宣肺泄热,共为君药;杏仁降利肺气以平喘;炙甘