公路日常养护内业资料常用表格式样

公路日常养护内业资料常用表格式样类别表格编号表格名称填写单位保存单位保存时限高管处公路站县（市、区）局市局一日常巡（检）查表1-1公路养护巡查记录*公路站、高管处○○二年表1-2公路养护巡查重要问题及处置情况日报表*公路站、高管处、○○○五年表1-3县（市、区）公路局、高管处养护周巡查记录*县（市、区）局○○二年表1-4__公路站养护员桥梁巡查记录表*公路站、高管处○○二年表1-5桥梁经常检查记录表*高管处、县（市、区）局○○长期表1-6桥梁定期检查记录表*检测单位○○○长期表1-7__县（市、区）公路局、高管处__年__月桥梁经常检查情况汇总表*高管处、县（市、区）局○○○长期表1-8__县(市、区)公路局、高管处__年第__周(日)三、四、五类桥梁动态监管报告表*高管处、县（市、区）局○○○长期表1-9隧道经常检查记录表*高管处、县（市、区）局○○长期表1-10隧道定期检查记录表*检测单位○○○长期表1-11涵洞经常检查记录表*高管处、县（市、区）局○○长期表1-12涵洞定期检查记录表*高管处、县（市、区）局○○○长期二路况调查及评定表2-1沥青路面损坏调查表*公路站、高管处○○长期表2-2水泥混凝土路面损坏调查表*公路站、高管处○○长期表2-3路基损坏调查表*公路站、高管处○○长期表2-4桥隧构造物损坏调查表*公路站、高管处○○长期表2-5沿线设施损坏调查表*公路站、高管处○○长期表2-6公路技术状况评定明细表*市局、高管处、县（市、区）局○○○○长期表2-7公路技术状况评定汇总表*市局、高管处、县（市、区）局○○○○长期表2-8公路技术状况统计表（普通公路）*市局、高管处○○长期表2-9公路技术状况统计表（高速公路）*市局、高管处○○长期三日常管理表3-1养护人员基本情况登记表市局、高管处、县（市、区）局、公路站○○○○表3-2养护职工考勤记录表公路站、高管处○○表3-3市、县（市、区）公路局、高管处桥梁养护工程师名册市局○表3-4月份养护生产计划完成情况表公路站、高管处○○○表3-5国省干线公路养护工作情况月报*市局、高管处、县（市、区）局○○○表3-6国省干线公路水毁及抢修情况旬（日）报表*市局、高管处、县（市、区）局○○○三日常管理表3-7绿化日常护管情况（月）统计表高管处、县（市、区）局○○○表3-8养护检查考核整改通知单市局县（市、区）局○○二年表3-9公路站日常养护工作日志公路站○五年四小修保养工程表4-1公路小修工程项目计划表*县（市、区）局○○五年表4-2公路小修工程开工报告*承包单位○○五年表4-3公路小修保养工程记录表公路站○五年表4-4__月小修保养工程完成情况统计表*县（市、区）局○○○五年表4-5公路小修工程验收证书*县（市、区）局○○五年表4-6公路小修工程派工单高管处○五年表4-7公路小修工程支付申请承包单位○○五年表4-8公路小修工程计量支付证书县（市、区）局○○五年表4-9公路小修工程清单支付报表承包单位○○五年表4-10公路小修工程工程量确认单承包单位○○五年表4-11日常保养工程计量支付申请及初验书公路站○○五年表4-12日常保养工程支付证书县（市、区）局○○五年五台账表5-1养护场所建设情况台账公路站○○○长期表5-2桥梁基本状况卡片*公路站、高管处○○○○长期表5-3桥（涵）基本数据及维修原始记录卡公路站、高管处○○○○长期表5-4公路绿化基本情况及日常护管台帐公路站、高管处○○表5-5养护机具登记台帐高管处、县（市、区）局○○○表5-6桥梁检测仪器登记台帐市局、高管处、县（市、区）局○○○表5-7市、县（市、区）公路局、高管处桥梁检查检测仪器配置情况表市局、高管处县（市、区）局○○○表5-8公路标志登记台帐高管处、县（市、区）局○○○长期表5-9公路标线登记台帐高管处、县（市、区）局○○○长期六安保工程表6-1安全保障工程登记台帐县（市、区）局○○长期表6-2特殊路段技术状况登记台帐县（市、区）局○○长期七应急保通表7-1除雪防冰人员、机械、物资投入情况统计表高管处、县（市、区）局○○○五年表7-2公路突发事件通阻情况表高管处、县（市、区）局○○○五年说明：1、*—强制性用表，请各市遵照执行；2长期—与公路、桥梁使用寿命相同；表1-1公路养护巡查记录公路站：巡查时段年月日时分至时分天气：巡查路段巡查情况处理情况巡查人：公路站站长：

表1-2公路养护巡查重要问题及处置情况日报表单位：年月日项目重要问题描述应急措施维修建议处理结果路面路基桥涵绿化沿线设施站长：填表人：说明：1、此表只填写在日常巡查中当天新发生的影响交通安全的病害或设施严重损坏等问题（如路面坑槽、拥包、跳车，路基沉陷、塌方，桥涵变形，防护设施缺损等），应与巡查记录相对应。当天填报县区局。此表一式二份，上报和存档各一份。2、“重要问题描述”栏应标明线路桩号、病（损）状况、数量等。病害当月未修复的应在本月路况评定中反映。3、“应急措施”及“维修建议”栏由上报单位填写。“处理结果”栏由县（市、区）公路局按研究落实的结果填写。

表1-3县（市、区）公路局、高管处养护周巡查记录单位：巡查路段：序号巡查项目缺陷描述备注1路面病害2路容路貌3绿化管理4桥涵构造物5沿线设施6路基排水设施7养护作业现场8站务管理其他巡查人：巡查时间：年月日—年月日表1-4公路站养护员桥梁巡查记录表检查情况检查日期检查项目1、桥梁结构有无异常变形，异常的竖向振动、横向摆动等。2、桥面铺装有无严重的裂缝、坑槽、波浪、沉陷、桥头跳车、防水层漏水。3、伸缩缝是否堵塞卡死，是否有异常变形、破损、脱落、漏水，是否造成明显的跳车。4、桥面排水是否顺畅，泄水管是否完好、畅通，桥头排水沟功能是否完好，锥坡有无冲蚀、塌陷。5、人行道构件、栏杆、护栏有无撞坏、断裂、错位、缺件、剥落等。6、基础是否受到冲刷损坏、外露、悬空、下沉；墩台是否受到车辆、船只或漂浮物撞击而受损；调治构造物是否完好，桥位段河床是否有明显的冲淤或漂浮物堵塞现象。7、桥下是否整洁、无垃圾、无废弃物，有无堆放农作物秸秆、油料等可燃物品等。8、桥梁养护技术员提出要重点监控的内容。检查人员签名填表说明见表格背面。检查发现其它情况或本表面填写空间不足时，填至背面表格。填表说明：“检查情况”应针对存在问题的桥梁记录清楚桥梁名称，新发现的桥梁病害等情况，尚未进行处治的原有病害及其发展情况，现场已经采取的措施，以及建议需要进一步采取的措施等（不允许重复填写“病害情况同前”等字样）；没有发现问题的项目填写“无”。桥梁检查人要用黑色墨水笔或油性笔签字。前表面填写空间不足以及存在问题的隧道、涵洞填至下面表格。检查日期桥梁名称新发现病害及缺损情况尚未进行处治的原有病害缺损发展情况现场已经采取的处置措施需要进一步采取的处置措施表1-5桥梁经常检查记录表管理单位:路线编码路线名称桥位桩号桥梁编码桥梁名称养护单位部件名称缺损类型缺损范围保养措施意见翼墙锥坡、护坡桥台及基础桥墩及基础地基冲刷支座上部机构异常变形桥与路连接伸缩缝桥面铺装人行道、缘石栏杆、护栏标志、标线排水设施照明系统桥面清洁调治构造物（其他）负责人记录人检查日期年月日表1-6桥梁定期检查记录表填报单位（盖章）：1.路线编码2.路线名称3.桥位桩号4.桥梁编码5.桥梁名称6.下穿通道名7.桥长(m)8.主跨结构9.最大跨径(m)10.管养单位11.建成年月12.上次大修日期13.上次检查日期14.本次检查日期15.气候16.部件号17.部件名称18.评分(0-5)19.特殊检查20.维修范围21.维修方式22.维修时间23.费用(元)1翼墙、耳墙2锥坡、护坡3桥台及基础4桥墩及基础5地基冲刷6支座7上部主要承重结构8上部一般承重结构9桥面铺装10桥头跳车11伸缩缝12人行道13栏杆、护栏14照明、标志15排水设施16调治构造物17其他24.总体状况评定等级25.全面清洁状况描述26.保养、小修状况评分27.经常性养护建议28.记录人29.负责人30.下次检查时间31.缺损说明续上表部件号部件名称缺损位置缺损状况（类型、性质、范围、程度）照片或图片（编号/年）1翼墙、耳墙2锥坡、护坡3桥台及基础4桥墩及基础5地基冲刷6支座7上部主要承重结构8上部一般承重结构9桥面铺装10桥头跳车11伸缩缝12人行道13栏杆、护栏14照明、标志15排水设施16调治构造物17其他表1-7___县（市、区）公路局、高管处___年___月桥梁经常检查情况汇总表序号路线编号及名称桩号桥名孔-跨桥长\桥宽（m）下、上部结构设计荷载修建年份新发现病害情况尚未进行处治原有病害发展情况重要构(部)件缺损明显达到三、四、五类技术状况情况养护维修建议措施/建议实施时间桥梁日常小修保养评价已设置的病险桥梁临时安全设施的管理使用状况备注填报人：填报日期：年月日

表1-8___县（市、区）公路局、高管处___年第___周(日)三、四、五类桥梁动态监管报告表一、未实施工程处治的桥梁序号路线编号及名称桩号桥名孔-跨桥长\桥宽（m）下、上部结构设计荷载修建年份新发现病害情况尚未进行处治原有病害发展情况交通限制\标志设置\绕行路况\值守情况养护维修建议措施/建议实施时间备注二、正在施工的桥梁序号计划文号路线编号及名称桥名桥跨\结构\桥类开工时间预计竣工时间工程内容工程进度\完成投资(万元)工程质量交通限制\标志设置\值守情况施工便道\绕行路况\安全事故\交通堵塞备注填报人：填报日期：年月日表1-9隧道经常检查记录表隧道名称：（左洞/右洞）路线名称：隧道编码：路线编码：养护机构：检查日期：年月日天气：里程桩号项目名称检查内容状态描述判定结论检查人：记录人表1-10隧道定期检查记录表隧道名称：隧道编码：路线名称：养护机构：路线编码：上次检查日期：年月日本次检查日期：年月日里程桩号项目名称检查内容状态描述判定结论检查人：记录人表1-11涵洞经常检查记录表1.路线编号2.路线名称3.涵洞桩号4.养护单位5.涵类型6.检查时间7.序号8.部件名称9.损坏或需维修情况描述10.维修建议（方式、范围、时间）1进水口2出水口3涵身两侧4涵身顶部5涵底铺砌6涵附近填土11.涵洞技术状况总评好较好较差差危险12.养护方案日常养护维修加固改建13.下次检查时间年月14.备注：主管负责人检查人检查时间年月日

表1-12涵洞定期检查记录表1.路线编号2.路线名称3.涵洞桩号4.养护单位5.涵类型6.检查时间7.序号8.部件名称9.损坏或需维修情况描述10.维修建议（方式、范围、时间）1进水口2出水口3涵身两侧4涵身顶部5涵底铺砌6涵附近填土11.涵洞技术状况总评好较好较差差危险12.养护方案日常养护维修加固改建13.下次检查时间年月14.备注：主管负责人检查人检查时间年月日

表2-1沥青路面损坏调查表路线名称:调查方向:调查时间：调查人员：调查内容程度权重单位起点桩号：终点桩号：路段长度：路面宽度：累计损坏12345678910龟裂轻0.6m2中0.8重1.0块状裂缝轻0.6m2重0.8纵向裂缝轻0.6m重1.0横向裂缝轻0.6m重1.0坑槽轻0.8m2重1.0松散轻0.6m2重1.0沉陷轻0.6m2重1.0车辙轻0.6m重1.0波浪拥包轻0.6m2重1.0泛油0.2m2修补0.1m2评定结果：DR＝％PCI＝计算方法：PCI=DR=＝15.00＝0.412表2-2水泥混凝土路面损坏调查表路线名称:调查方向:调查时间：调查人员：调查内容程度权重单位起点桩号：终点桩号：路段长度：路面宽度：累计损坏12345678910破碎板轻0.8m2重1.0裂缝轻0.6m中0.8重0.8板角断裂轻0.6m2中0.8重1.0错台轻0.6m重1.0唧泥1.0m边角剥落轻0.6m中0.8重1.0接缝料损坏轻0.4m重0.6坑洞1.0m2拱起1.0m2露骨0.3m2修补0.1m2评定结果：DR＝％PCI＝计算方法：PCI=DR=＝10.66＝0.461

表2-3路基损坏调查表路线名称:调查方向:调查时间：调查人员：调查内容程度单位扣分权重计量单位起点桩号：终点桩号：路段长度：路面宽度：累计损坏12345678910路肩边沟不洁0.50.05m路肩损坏轻10.10m2重2边坡坍塌轻200.25处中30重50水毁冲沟轻200.25处中30重50路肩构造物损坏轻200.10处中30重50路缘石缺损40.05m路肩沉降轻200.10处中30重50排水系统淤塞10.1m20处评定结果：SCI＝计算方法：SCI＝

表2-4桥隧构造物损坏调查表路线名称:调查方向:调查时间：调查人员：项目技术状况单位扣分计量单位起点桩号：终点桩号：路段长度：路面宽度：累计损坏12345678910桥梁一、二0座三40四70五100隧道S：无异常0座B：有异常50A：有危险100涵洞好、较好0座较差40差70危险100评定结果：BCI＝计算方法：BCI=

表2-5沿线设施损坏调查表路线名称:调查方向:调查时间：调查人员：调查内容程度单位扣分权重计量单位起点桩号：终点桩号：路段长度：路面宽度：累计损坏12345678910防护设施缺损轻100.25处重30隔离栅损坏200.10处标志缺损200.25处标线缺损0.10.20m绿化管护不善0.10.20m评定结果：TCI＝计算方法：TCI=

表2-6公路技术状况评定明细表路线名称：技术等级：路面类型：检测方向：年月日路段桩号长度（m）MQI路面PQI路面分项指标路基SCI桥隧构造物BCI沿线设施TCIPCIRQIRDISRIPSSI附注：表中PSSI为抽样评定指标。第页总页

表2-7公路技术状况评定汇总表年月日基本信息所属省市路线名称（编码）技术等级路面类型评定长度（km）养管单位主管单位平均MQI评定等级平均MQI（上行）评定等级（上行）平均MQI（下行）评定等级（下行）上行评定长度（km）下行评定长度（km）统计信息上下行上行下行长度（km）比例（％）长度（km）比例（％）长度（km）比例（％）MQI（优、良）MQI（中）MQI（次、差）PQI（优、良）PQI（中）PQI（次、差）SCI（优、良）SCI（中）SCI（次、差）BCI（优、良）BCI（中）BCI（次、差）TCI（优、良）TCI（中）TCI（次、差）第页总页表2-8公路技术状况统计表——普通公路填报单位：日期：项目编

号列养总里程

（公里）实际评定里程（公里）优良（路）率（%）评定结果合计优良中次差甲乙12345678MQI总计1国道2省道3县道4乡道5专用公路6村道7路面

（PQI）总计8国道9省道10县道11乡道12专用公路13村道14路基

（SCI)总计15国道16省道17县道18乡道19专用公路20村道21桥隧构造物

（BCI）总计22国道23省道24县道25乡道26专用公路27村道28沿线设施

（TCI）总计29国道30省道31县道32乡道33专用公路34村道35单位负责人：统计负责人：填报人：填报日期：表2-9公路技术状况统计表——高速公路填报单位：日期：路线编号路线名称起点桩号终点桩号管养里程

（公里）前进方向评定里程

（公里）评定结果评级里程（公里）优良路率

（%）MQIPQISCIBCITCI优等路良等路中等路次等路差等路甲乙丙丁1戊2345678910111213合计上下行上行下行上下行上行下行上下行上行下行上下行上行下行上下行上行下行上下行上行下行上下行上行下行单位负责人：统计负责人：填报人：填报日期：表3-1养护人员基本情况登记表姓名性别出生年月民族照片职称职务政治面貌学历毕业院校及专业参加工作时间联系方式工作简历表3-2养护职工考勤记录表单位：（）月份年月日姓名日期请假公休旷工出勤12345678910111213141516171819202122232425262728293031上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午说明：出勤√请假○旷工╳公休※负责人：填报人：表3-3市、县（市、区）公路局、高管处桥梁养护工程师名册单位姓名职称年龄学历、专业桥梁养护工作年限联系电话备注表3-4月份养护生产计划完成情况表公路站：路线：填报日期：年月日一养护质量示意桩号KKKKKKKKKKKKKKKKKKKK等级桩号KKKKKKKKKKKKKKKKKKK等级评价（公里）优良中次差优良等级里程实际评定里程实际养护里程计划（公里）实际（公里）二养护费支出项目合计成本按项目分日常保养费用小修工程费用人工费工具费机械费材料费办公费其他费用计划（元）实际（元）负责人：填报人：

表3-5国省干线公路养护工作情况月报（单位：工作量为万元，里程为公里）填报单位：填报日期：年月国省道管养里程本年内累计完成养护工程总投资（万元）其中完成五大养护工程投资

（万元）本季度综合好路率（%）路面大修工程路面中修工程本年内路面大中修工程占管养里程百分比（%）国道省道计划实际项目数大修里程本月完成工作量本年内累计完成工作量项目数中修里程本月完成工作量本年内累计完成工作量小修保养危窄桥加固与改造公路安全保障工程公路绿化工程本月完成工作量本年内累计完成工作量计划加固改造危窄桥(座)实际累计完成加固改造危窄桥(座)本月完成工作量本年内累计完成工作量一、二类桥占桥梁总数百分比(%)计划完成

工作量本月完成工作量累计完成工作量累计完成占总工作量的百分比(%)项目数里程本月完成工作量本年内累计完成工作量文明样板路GBM工程大道班建设现有养护职工人数项目数完成省计划里程（公里）完成市自建里程（公里）历年累计完成里程（公里）历年累计里程占管养里程百分比（%）项目数本月完成里程（公里）本年完成里程（公里）历年累计完成里程（公里）历年累计里程占管养里程百分比（%）现有道班数量（个）其中大道班数量（个）本年累计建成大道班数量(个)本年累计完成投资额（万元）养护运营机制改革水毁修复沥青路面灌缝新材料应用其他今年共成立养护公司(个)历年累计已成立养护公司(个)本月完成工作量本年内累计完成工作量本月完成工程量

(千延米)本年内累计完成工程量(千延米)麦克沥青（吨）土工布（平方米）灌缝胶（吨）SBS改性沥青注：1、各项目之间不得填写重复。2、本年内累计完成养护工程总投资是指列入省市局计划的大修、中修、小修保养、水毁抢修、公路绿化、桥涵改造、标志标线等项目的投资。3、本季度综合好路率与统计报表相统一。4、大中修、危窄桥改造、绿化工程、文明样板路等项目具体名称和里程可另列附表。表3-6国省干线公路水毁及抢修情况旬（日）报表填报单位：自月日至月日填报时间：年月日序号名称及桩号路线项目本旬（日、月）水毁数量水毁总累计数量修复费用（万元）备注合计国道省道合计国道省道本旬（日、月）累计国道省道国道省道12345678910111213141516171819202122232425261冲毁路基km/m3/万元2冲毁路面km/m2/万元3冲毁桥梁m/座/万元全毁4局部毁5冲毁涵洞（道/万元）全毁6局部毁7防护工程护坡m2/处/万元8驳岸m3/处/万元9挡墙m3/处/万元10冲毁道班房m2/栋/万元11塌方m3/万元12冲毁行道树株/万元13水毁损失金额（万元）14阻车情况（包括阻车线路、阻车时间等）15抢修情况简述（包括抢修时间及完成工程量等）16说明：1、本表由各县（市、区）公路局统计汇总填写，水毁严重路段和桥涵全毁要在各备注栏内注明路线名称、所在县（市、区）、桩号和桥涵名称，于每月1、11、21日报市公路局养护科。此表也作为月报表统计汇总当月水毁情况并于次月1日上报市公路局养护科。2、如本旬内未产生数字，请注明“本旬无数字”后上报此表，如发生特大水毁，此表可做当日报表。3、本表从6月1日开始统计。4、本表不能反映的情况可附纸说明。单位负责人:填表人：联系电话：

表3-7绿化日常护管情况（）月统计表填报单位：（）月份填报时间：管养单位路线名称桩号及位置缺失（株）补植（株）修剪（株）浇水（株）施肥（株）打药（km）其他合计负责人：填表人：说明：此表用于县（市、区）局汇总下属单位日常绿化管护情况，并上报市局1份；“桩号及位置”填桩号和左右侧。表3-8养护检查考核整改通知单管养单位管养负责人路线桩号缺陷描述处理要求限期修复时间说明：1.各单位在养护巡查、检查时发现养护缺陷，用此单通知签发人：签发时间：相关单位整改。2.本单一式二联。一联备存，二联交相关整改单位被检单位整改后，应及时书面反馈整改情况。养护检查考核整改通知单管养单位管养负责人路线桩号缺陷描述处理要求限期修复时间说明：1.各单位在养护巡查、检查时发现养护缺陷，用此单通知签发人：签发时间：相关单位整改。2.本单一式二联。一联备存，二联交相关整改单位被检单位整改后，应及时书面反馈整改情况。表3-9公路站日常养护工作日志年月日日期工作内容生产地点负责人：填报人：注：会议、检查、活动等，可以采用记录本的形式。表4-1公路小修工程项目计划表填报单位：()月份填报日期：年月日序号项目名称地点桩号原由设计方案工程量预算（元）施工起止时间项目负责人备注说明：此表由县（市、区）公路局在研究制定月份小修工程计划时使用。表4-2公路小修工程开工报告施工单位：填报日期：工程项目工程地点及桩号预计开工日期计划竣工日期项目负责人工程开工前的准备情况：监理意见：监理工程师：日期：县（市、区）公路局（高管处）意见：日期：说明:1、工程开工报告后附施工组织设计；2、开工报告一式三份，县局保存1份，监理留存1份，施工单位留存1份。表4-3公路小修保养工程记录表公路站：年月日维修项目地点桩号工程造价（元）工程量m或m2施工单位施工起止时间维修组织方式施工负责人监理负责人验收负责人维修原因病害照片维修技术措施及内容维修后照片公路站站长：记录人：注：此表记录路基、路面、沿线设施病害维修情况，一项目一卡，挖补（灌缝）可按每公里一卡记录。表4-4___月小修保养工程完成情况统计表单位：路线名称地点桩号工程项目内容单位数量单价（元）费用（元）备注负责人：填表人：填写日期：表4-5公路小修工程验收证书编号：年月日项目名称工程地点开工时间竣工时间施工单位监理单位工程内容及工程量验收结论验收小组成员签名备注说明：验收小组由各县（市、区）公路局组织。表4-6公路小修工程派工单派工单位（盖章）：养护单位：年月日桩号位置：编号：问题或任务来源：预计工程量：处理要求：时间要求：以上须在年月日前完成。说明：本单一式二联。一联交派工单位留存，二联交施工单位留存。负责人：填单人：施工单位接收人：公路小修工程派工单派工单位（盖章）：养护单位：年月日桩号位置：编号：问题或任务来源：预计工程量：处理要求：时间要求：以上须在年月日前完成。说明：本单一式二联。一联交派工单位留存，二联交施工单位留存。负责人：填单人：施工单位接收人：表4-7公路小修工程支付申请编号：承包单位：路线：监理单位：工程名称：月日至年月日01100—总则人民币元02200—路基土石方人民币元03300—路面人民币元04400—桥梁人民币元05500—涵洞通道及排水工程人民币元06600—排水与涵洞人民币元07700—防护人民币元08800—通讯管道工程人民币元09小计人民币元10实际应支付总额人民币元承包人（项目经理）:年月日表4-8公路小修工程支付证书编号：承包单位：路线：监理单位：工程名称：年月日至年月日01100—总则人民币元02200—路基土石方人民币元03300—路面人民币元04400—桥梁人民币元05500—涵洞通道及排水工程人民币元06600—排水与涵洞人民币元07700—防护人民币元08800—通讯管道工程人民币元09小计人民币元10实际应支付总额人民币元监理工程师:县（市、区）公路局养护负责人：年月日表4-9公路小修工程清单支付报表承包单位：路线编号：监理单位：截止日期：年月日第页共页清单号项目名称单位合同数量到本期末完成到上期末完成本期完成原合同数量单价实际数量数量金额（元）数量金额（元）数量金额（元）小计监理工程师:计量工程师:承包人:制表人:表4-10公路小修工程工程量确认单承包单位:编号:监理单位：清单号：第页共页承包商：工程类别：地点（桩号）：下列工程已经完成请监理人员验收：（附计算公式和计算简图）承包商检查结果：发出日期：年月日签字：监理意见：（监理情况说明，需要采取的措施意见）需要采取措施已检查批准发给承包商日期：年月日监理工程师：变更说明：监理工程师：承包人：年月日表4-11日常保养工程计量支付申请及初验书单位项目企业自检情况申报费用(元)承包企业计量申请路面及附属物路基及附属物桥涵及附属物绿化沿线设施施工管理1、保养工程合同总价：元承包企业(章)：负责人(签字)：年月日2、保养工程合同月价：元3、本月前累计计量支付：元4、本月申请支付：元单位项目日常保养质量缺陷扣除依据（文件或通报名）扣除费用(元)实际计量(元)监理情况路面及附属物路基及附属物桥涵及附属物绿化沿线设施施工管理小计单位(章)：站长(签字)：年月日表4-12日常保养工程支付证书编号：承包单位：路线：监理单位：工程名称：年月日至年月日01100—总则人民币元02200—路基土石方人民币元03300—路面人民币元04400—桥梁人民币元05500—涵洞通道及排水工程人民币元06600—排水与涵洞人民币元07700—防护人民币元08800—通讯管道工程人民币元09小计人民币元10实际应支付总额人民币元监理工程师:县（市、区）公路局养护负责人：年月日表5-1养护场所建设情况台账公路站名称所在路线桩号位置占地面积使用面积绿化面积照片房屋情况层数建筑面积用途造价修建年月主房配房配房配房合计备注

表5-2桥梁基本状况卡片A．行政识别数据1路线编号2路线名称3路线等级4桥梁编号5桥梁名称6桥位桩号7功能类型8下穿通道名9下穿通道桩号10设计荷载11通行载重12弯斜坡度13桥面铺装14管养单位15建成年限B．结构技术数据16桥长（m）17桥面总宽（m）18车行道宽（m）19桥面标高（m）20桥下净高（m）21桥上净高（m）22引道总宽（m）23引道路面宽（m）24引道线形上部结构25孔号下部结构29墩台26形式30形式27跨径（m）31材料28材料32基础形式33伸缩缝类型34支座形式35地震动峰值

加速度系数36桥台护坡37护墩体38调治构造物39常水位40设计水位41历史洪水位C．档案资料（全、不全或无）42设计图纸43设计文件44施工文件45竣工图纸46验收文件47行政文件48定期检查报告49特殊检查报告50历次维修资料51档案号52存档案53建档年/月D．最近技术状况评定5455565758596061626364检查年月定期或特殊检查全桥评定等级桥台与

基础桥墩与

基础地基冲刷上部结构支座经常保养

小修处治对策下次检

查年份续上表E．修建工程记录65施工日期66修建类别67修建原因68工程范围69工程费用（万元）70经费来源71质量评定72建设单位73设计单位74施工单位75监理单位开工竣工

76

备注：F桥梁照片77立面照78桥面正面照79主管负责人80填卡人81填卡日期表5-3桥（涵）基本数据及维修原始记录卡管养单位：桥涵名称：路线及编号：桥（涵）位桩号：桥梁基本数据桥长(m)孔-跨桥面总宽(m)车行道宽(m)支座形式栏杆形式上部结构形式下部结构形式基础形式伸缩缝类型桥面铺装修建年限涵洞基本数据涵长(m)孔-跨结构形式修建年限维修记录序号维修项目维修原因施工情况维修前、后照片1维修记录序号维修项目维修原因施工情况维修前、后照片23表5-4公路绿化基本情