完壁式上鼓室进路鼓室探查术治疗外伤性听骨链中断

完壁式上鼓室进路鼓室探查术治疗外伤性听骨链中断

骨骨折和其他耳损引起的听力骨链断裂容易被忽视。主要原因是骨ct无法清楚地显示完整的听力骨链。传统的鼓室检测方法只能看到砧锤关节，不能有效处理深鼓室底部的锤砧关节。因此,听骨链中断所致听力下降往往成为颞骨骨折和其他耳外伤的后遗症。随着虚拟耳镜的临床应用,颞骨螺旋CT三维重建可清楚显示中耳听骨链三维立体结构,从而为听骨链中断的术前诊断提供可靠的影像学依据,同时为鼓室探查术提供新的手术进路和改良方法。本文尝试并提出上鼓室进路鼓室探查术治疗外伤性听骨链中断,现报告如下。1数据和方法1.1损伤后听力及骨-气导间距2004年10月～2007年10月我院收治颞骨骨折无面瘫且鼓膜完整的患者6例,耳外伤4例(其中1例刨床屑块穿伤鼓膜,剔除屑块穿孔愈合后3个月;1例被小儿用筷子戳伤鼓膜,伤后1个月穿孔愈合;1例电焊火花冲击外耳道,灼伤鼓膜愈合后28d;1例交通肇事头颅外伤后听力下降3年)。10例(10耳)患者中,男7例,女3例;年龄15～43岁,平均(23.0±6.5)岁。术前行纯音测听检查,7例为传导性聋,3例为混合性聋,语频听力骨-气导间距为35～65dB。颞骨CT并行三维重建(即虚拟耳镜)观察,10例均显示锤砧关节分离,砧镫关节变形、脱位,听骨链不连续。1.2后外侧骨、检测骨链病损上鼓室进路鼓室探查术:耳后小弧形切口,自耳廓附着处的前上弯向后下至外耳道口水平,暴露颞线和乳突表面筛区,在颞线下由颧弓后根至外耳道后上嵴磨开上鼓室外侧壁,向前开放上鼓室前隐窝,向后达鼓窦入口的前方,保留完整菲薄的外耳道后上壁,并沿其转弯处磨除砧骨窝后外侧相当于后拱柱区骨质开放后鼓室,再将外半规管隆凸外侧磨低,充分暴露镫骨及砧镫关节,经开放的上、后鼓室,由上而下检查并处理听骨链病损。按3种损伤类型分别处理:①砧骨脱落,将砧骨取下,用中耳钩轻轻刮除镫骨头与锤骨头关节面的血痂等软组织,各点一滴耳脑胶,再取3mm×3mm菲薄的筋膜片覆在关节外方,将砧骨复位固定;②砧骨脱位、锤砧关节分离、砧镫关节错位时,于锤砧关节面点一滴耳脑胶,复位砧骨体并取明胶海绵块托垫在砧骨体下方,将豆状突与镫骨头对合复位,点一滴耳脑胶,取2mm×2mm菲薄的筋膜片包裹在关节处,完成砧骨双关节复位术;③砧骨长脚骨折,取下砧骨并将其雕磨成上有沟槽下有侧孔的臼穴状T型骨柱,嵌装于镫骨头与锤骨柄之间,行锤-镫连接术。完成鼓室探查和听骨链成形术后,于上鼓室术腔放置一根细引流管,缝合耳后切口,检查外耳道及鼓膜,如完好则不予处理。1.3听力测试术后3～6个月行纯音测听,比较术前、术后语言频率(0.5、1.0和2.0kHz)气导平均听阈作为听力疗效判断指标。2培养鉴定引物及手术术后随访听骨链成形术前、术后听力测试结果见表1。术前虚拟耳镜提示,10耳均有听骨链中断,可见锤砧与砧镫关节分离、变形,或砧骨长脚骨折、连接中断(图1)。术中证实,听骨链不连续,砧骨体脱离锤骨头,砧骨长脚远端断裂或砧骨长脚与镫骨头脱位(图2)。行上鼓室进路鼓室探查术,砧骨长脚骨折行锤-镫连接术;锤砧和砧镫关节脱位及砧骨完全脱落行砧骨复位双关节固定术。术后随访3～6个月,语频听力平均提高25～50dB。5例接受颞骨CT虚拟耳镜复查,可见重建听骨链位置及连接状态良好(图3)。3虚拟耳镜辅助治疗外伤性听骨链中断的手术进路、方法与注意事项外伤性听骨链中断的诊断与治疗,以往多依据患者的外伤史和高分辨率CT。由于鼓室结构的复杂性和听骨链构向的特殊性,高分辨率CT评估外伤性听骨链的中断仍然不能满足临床需要,最终需依靠鼓室探查术。常规的鼓室探查术多是经耳道内掀起鼓膜-耳道皮瓣,去除外耳道后壁少许骨质,探查砧镫关节。术中多取下脱位或因长脚断裂的砧骨而行镫骨戴帽加高或人工听骨手术等,但对上鼓室锤砧关节的处理受限制,即使应用耳内镜也难以有效处理锤砧关节的病损。近几年螺旋CT原始数据经计算机三维重建技术处理,可清楚显示鼓室和听骨链的空间结构,起到类似于耳内镜的作用,故称虚拟耳镜。由于虚拟耳镜可清楚反映外伤性听骨链中断的损伤程度,弥补了常规CT的不足,为合理的手术治疗提供了可靠的影像学依据。虚拟耳镜显示听骨链三维立体结构,不仅明确砧骨长脚的脱位或骨折,而且也可清楚显示深居在上鼓室内锤砧关节的分离与错位。因而,提示对外伤性听骨链中断的治疗要针对“关节”病损,手术进路宜选取清楚暴露锤砧和砧镫关节,由上而下,由后而前处理锤砧与砧镫关节。因而,选取上鼓室进路,开放上鼓室,直接暴露锤砧关节;同时磨除后拱柱开放后鼓室,暴露砧镫关节,使听骨链全貌尽收同一手术视野,清晰、方便、简捷和直视下处理锤砧和砧镫关节的损伤。本文对10例颞骨骨折和耳外伤但鼓膜完整的患者行完壁式上鼓室进路,处理砧镫关节和锤砧关节病损,完成听骨链成形术,临床疗效满意。鼓室探查术并非是一完整的手术名称,而仅仅是对原因不明的传导性聋诊断与治疗的一种手段。传统的鼓室探查术属于耳硬化症手术和鼓室成形术的一部分,手术进路经耳内切口,凿除后上缘悬骨,如病变累及上鼓室,延长皮瓣扩大切口,探查听骨结构和面神经水平段。但鉴于中耳解剖结构复杂、变异甚多,在颞骨骨折和耳外伤引起的鼓室病损不清的情况下,要求术者要具备良好的显微外科技巧及术中判断能力,以免陷入歧途,引起严重的并发症。经验表明,治疗外伤性听骨链中断如不能显露锤砧关节,只对砧镫关节复位或术中反复牵动砧骨时往往引起砧骨脱落,迫不得已改行各种不定型的听骨链连接术,术后效果多不满意。选择合适的手术进路与方法则事半功倍。本文结合术前虚拟耳镜检查及临床听力学测试,按照闭合术式鼓室成形术的原则,提出完壁式上鼓室进路的鼓室探查术,术中清晰暴露锤砧关节和