渗出性中耳炎颞骨的光镜组织病理学观察

渗出性中耳炎颞骨的光镜组织病理学观察

动物通过手术显微镜对新鲜颅骨进行了观察和研究，并在上鼓室内的粘膜上发现了皱纹。后来，wuslton根据理论上介绍了鼓室狭窄阻塞的病理意义。少数临床研究提示内通风引流阻塞在中耳炎病理过程中可能起到的作用,而至今未见有关内通风引流阻塞的颞骨病理研究报告。本研究对各种渗出性中耳炎颞骨切片,进行内通风引流通道病理阻塞的组织病理学观察研究,试图揭示中耳内通风引流阻塞的形成及其病理改变。内通风引流的观察区域选择从美国明尼苏达大学中耳炎研究中心颞骨病理实验室选出适合研究的290耳渗出性中耳炎的颞骨标本,所有标本均由技术人员在尸解时采取,经10%福尔马林固定、脱脂、脱水、脱钙、火棉胶包埋,然后制成20μm厚的切片,每第十张进行苏林精-伊红染色。标本分为两组:A组为不伴有肉芽组织或其他顽固性病变的渗出性中耳炎颞骨切片;B组为伴有肉芽组织或其他顽固性病变的渗出性中耳炎颞骨。组织病理学观察着重于内通风引流的狭窄通道和阻塞部位上、下区域的比较。前半中耳腔到鼻咽腔的通风引流称外通风引流(EVDS);乳突气房经鼓窦口、鼓峡和脐岬峡(鼓膜脐部与鼓岬之间的狭窄区)到前半中耳腔的通风引流称为内通风引流(IVDS)。把狭窄且易阻塞的鼓窦口、鼓峡(鼓室隔水平)和脐-岬狭作为内通风引流通道的三个组织病理学观察部位。鼓窦口、鼓峡部病理阻塞的程度半定量为以下三度:病变占据少于其通道横截面1/3面积者为Ⅰ度;占据其横截面1/3至2/3者为Ⅱ度;病变占据2/3以上者为Ⅲ度阻塞。由于脐-岬狭的阻塞程度不易判定,因而仅把脐-岬狭有粘连者记录为不完全阻塞。为比较阻塞部位上、下区域病变严重性,选取中耳系统以下四个区域作为组织病理学观察比较区域;前半中耳腔(ASMC),后半中耳腔(PSMC),上鼓室(AT)和鼓窦乳突区(AM)。作者限定前半中耳腔的后界为经鼓脐垂直线到鼓岬的垂直面。前界为咽鼓管峡部的外端(即骨与软骨交界处),上界为鼓室隔。限定后半中耳腔的上界为鼓隔,前界为经鼓脐垂直线到鼓岬的垂直面。由于后半中耳腔结构比较复杂我们选择很好显示砧镫听骨链区、圆窗区和面神经隐凹区的三张水平切片作为观察标本。将其结果综合评价,作为后半中耳腔区域观察结果记录。由于肉芽组织是慢性中耳炎中最常见,最具代表性的病理组织,把中耳各区域肉芽组织的多少作为估价病变严重性的主要依据,结合其他慢性病变,将其严重性半定量为以下三度:Ⅰ度为轻度病变,Ⅱ度为中度病变,Ⅲ度为重度病变。包裹性积液和残留的部位290耳颞骨切片入选,潴留渗出液在前半中耳腔发生率最低,而在后半中耳腔、上鼓室和鼓窦-乳突区却相当高(表1)。在A组148耳大部分切片中,可观察到内通风引流通道上的粘膜和听骨韧带皱襞有不同程度的肿胀。56耳切片中,观察到在通道上渗出液被机化纤维素包绕形成多囊状包裹性积液。在43耳通道上,有不同程度的间充质残留。这些病变部分或全部阻塞内通风引流的通道(图1),其中Ⅱ度和Ⅲ度阻塞的发生率超过30%(表2)。多数病例,阻塞部位以上区域有多量潴留液,而前半中耳腔仅有少量或无潴留液存在。在B组中耳阻塞鼓窦口和鼓峡的主要病变是肉芽组织、粘连蹼、包裹性积液(图2)和残留的间充质。在鼓窦口和鼓峡处Ⅱ度和Ⅲ度阻塞的发生率分别为48.6%和57%,比A组的发生率(分别为31.8%和30.4%)明显增高。脐-岬狭有粘连者10耳。肉芽组织的发生率在前半中耳腔最低,且较轻,上鼓室和鼓窦-乳突区相当高且严重(表3)。很多病例在阻塞部位以上有大量肉芽和渗出液,但在前半中耳腔却无渗出液和肉芽存在(图3a、b)。在中耳腔的同一区域,潴留液和肉芽组织的发生率出现有意义的密切联系(表1)。讨论1内通风引流通道阻塞近年来,有关渗出性中耳炎和慢性中耳炎时咽鼓管功能状态的研究已有许多报告。Takahashi发现无论是渗出性中耳炎的活动期或消退期咽鼓管的开放压都可以正常通过咽鼓管。Sade测量并比较了正常和中耳炎颞骨标本咽鼓管管腔,发现两组咽鼓管不同部位的横截面积并无明显差别。最近的研究结论是:咽鼓管功能障碍是引起中耳炎的重要原因之一,但是咽鼓管的机械性阻塞和狭窄极少是渗出性中耳炎的直接原因。本研究结果显示在前半中耳腔渗出液的积存率最低,而在内通风引流阻塞部位以上区域却相当高。提示,在绝大多数渗出性中耳炎中,咽鼓管可以将渗出液从前半中耳腔引流至鼻咽腔,这与上述研究结果相一致。同时还提示,潴留在阻塞部位以上区域的多量渗出液主要是由于通风引流通道阻塞所致,而不是咽鼓管功能不良所引起。中耳系统的解剖学特点和本研究的发现,可能是引起内通风引流阻塞的真正原因。首先,中耳(特别是后部区域)是由许多盲管状小腔隙和蜂窝状气房构成,由象鼓窦口、鼓峡等狭窄通道连通,而且网状听骨韧带粘膜皱襞横穿这些通道。纤毛柱状上皮在咽鼓管腔和中耳的前下区占优势,且从咽鼓管向乳突方向逐渐减少。因而纤毛的清洁功能,从咽鼓管向乳突也相应减弱。这种特殊的解剖特点,使得渗出液一旦积存在小盲管腔就很难引流出来。本研究A组颞骨切片中观察到水肿的粘膜、包裹性积液和残留的间充质,不同程度地阻塞了内通风引流系统的通道,绝大部分B组颞骨切片显示部分或全部阻塞内通风引流通道。因而,在中耳炎期间,特别是复发性或慢性中耳炎病例内通风引流通道容易阻塞从而导致渗出液潴留在中耳腔后部区域,并形成病理过程的恶性循环。Paparella在229耳乳突炎颞骨病理研究中发现44耳(19.7%)鼓窦口完全被顽固性病变阻塞,主要是肉芽组织。这44耳中,22耳(45.5%)的乳突区比中鼓室病变更严重(主要是肉芽组织)。本研究B组慢性中耳炎切片,显示中耳系统后部区域比前半中耳腔的肉芽发生率高,且病变严重,这与Paparella的报告相一致。B组鼓窦口和鼓峡处Ⅱ度和Ⅲ度阻塞的发生率分别为48.6%和57%,比A组的发生率(31.8%和30.4%)为高。中耳后部区域,上鼓室和鼓室-乳突区,Ⅱ度和Ⅲ度病变的发生率分别为59.1%、59.8%和47.9%,明显高于前半中耳腔的发生率3.5%。此结果显示,随着中耳炎从早期病理阶段向慢性发展,内通风引流的阻塞不断加重,且中耳系统后部区域的病变越来越严重。对于渗出性中耳炎常用的鼓室插管疗法仍有争论。由于引流管总是插在前半中耳腔,积存于前区的渗出液可以被引流,但由于内通风引流阻塞而积存在中耳后部区域的渗出液却无法得到引流。这可解释某些病例复发或治疗失败的原因。中耳系统后部区域顽固性病变的存在可能是插管后持续耳漏的一个原因。报导某些病人尽管作了鼓膜切开插管,中耳炎