经内镜十二指肠胰胆管造影

EndoscopicRetrogradePancreaticocholangiogra0phy.ERCP.

经内镜逆行胰胆管造影术1整理课件经内镜逆行胆管造影术〔endoscopicretrogradepancreaticocholangiograph〕是在十二指肠镜直视下经十二指肠乳头注入造影剂作X线胰、胆管造影检查，为胰腺、胆道等疾病重要的诊治手段之一。自Mccunne等于1968年首次报告成功后，检查的成功率逐年提高，目的已达95%左右。1974年初，我国协和医院首先开展了经内镜逆行胰胆管造影术，1978年北京医科大学第一医院，协和医院及沈阳军区总医院等相继报道了ERCP的使用经验和体会。2整理课件湖南省人民医院1980年在省内首先开展此项检查，1984年总结326例，插管成功率为96.3%。2005年底共完成6300例检查，插管成功率为98.8%，选择性胆道造影成功率为97%。目前ERCP检查已成为临床上诊断胰腺、胆道疾病和肝脏疾病不可缺少的重要手段之一，其诊断价值已得到公认，也为外科手术方式的选择提供了重要的参考。它与经皮肝穿刺胆道造影术〔PTC〕、B型超声检查及CT检查相互配合，明显提高了疾病诊断的正确率。3整理课件一、适应证和禁忌证

〔一〕适应证1、病因不明的持续或反复发作的阻塞黄疸患者，尢其经口服或静脉胆道造影不能确诊者。2、临床疑有胆石症一般X线检查不能证实者。3、疑有胆道、胰腺系统恶性肿瘤者。4、疑有慢性胰腺炎或者各种胰腺囊肿。5、胆囊或者胆道术后仍反复发作病症者，如发热、腹痛或黄疸等。4整理课件6、X线或内镜检查疑有来自胃或十二指肠外部压迫者。7、有病症的十二指肠乳头旁憩室。8、疑因胰腺癌引起的糖尿病。9、转移性腺癌，原发灶疑在胰、胆系统者。10、原因不明的上腹部疼痛，长期发热，经一般的常规检查未能确诊者。11、腹腔镜胆囊切除术患者，既往有黄疸，发热史，B起检查提示胆管有扩张者应列为常规检查。5整理课件〔二〕禁忌证1、急性胰腺炎或者慢性胰腺炎急性发作者。2、严重的胆道感染。3、有其他内镜检查禁忌证者，如心、肺功能不全，冠心病，严重心律失常，食道静脉曲张等。4、碘过敏。6整理课件二、检查方法〔一〕术前准备1、器械的准备与消毒：目前最常用的十二指肠镜是日本欧林巴斯；富士能公司公司生产的电子十二指肠镜活检管道大于4.2mm者,专用于乳头肌切开取石〔EST〕、鼻胆引流术〔ERBD〕，该型十二指肠镜管道内径大，观察能力优良，操作十分方便。电子十二指肠镜，可用于诊断和治疗，便于带数、教学，正面观察及导管插入乳头均方便，防水性能良好。7整理课件另备有冷光源及聚四氟乙烯制成的造影导管，其余的与胃镜检查准备相同。为了预防ERCP检查后并发胆道感染，术前器械应严格按照卫生部?内镜清洗消毒技术操作标准〈2004年版〉?进行。应做到一人一镜一消毒。8整理课件2、病人的准备：〔1〕术前做好患者的解释工作，以取得病人的积极配合。〔2〕碘过敏试验阳性者不宜作此检查，或者用碘必乐造影。〔3〕检查血清淀粉酶及白细胞计数。血清淀粉酶高者或疑有严重感染者应先对症处理，恢复正常后再做此项检查。〔4〕检查肝功能、SGPT及HbsAg，有黄疸者测血清胆红素。〔5〕疑有胃肠道病变或上腹部手术史致胃肠道狭窄、变形或梗阻者，应先做上消化道钡餐检查，以了解胃肠道情况。9整理课件〔6〕检查前6小时禁食直至检查完毕。〔7〕术前用药：检查前20分钟左右注射镇静药物，如安定10mg〔肌肉注射〕或度冷丁50mg〔肌肉注射〕；抑制胃肠蠕动解痉药物，如阿托品0.5mg〔皮下注射〕，解痉灵〔溴东莨菪碱buscopan〕20~40mg〔肌肉注射/静脉注射〕，654-210mg+50%葡萄糖40mL〔静脉注射〕以及胰高血糖素〔glucagon〕等。〔8〕插镜前口服祛泡剂〔甲其硅油〕5mL，并用1%地卡因或4%利多卡因咽喉部喷雾麻醉。为配合摄片要求，患者穿着不宜太厚，去除带金属物品或影响造影的衣着织物等。10整理课件〔二〕操作步骤1、体位：受检查于X线检查台上，取俯卧位，左手置于背侧，有时为寻找十二指肠乳头或调整乳头位置使之便于插管，可嘱病人在侧卧至俯卧位间转动体位。11整理课件2、操作方法：分以下四个步骤：〔1〕插镜。即将十二指肠镜经咽喉、食道插入胃内，重点观察胃内有无溃疡或隆起性病变后，迅速将内镜通过幽门进入十二指肠球部、随后将内镜顺时钟旋转60°~180°，见到十二指肠上角后，再将内镜先端局部向上，并沿肠腔插入降段，进入降段后再将内镜作逆时钟旋转复位，在降段的内侧〔视野的中左侧〕壁寻找十二指肠乳头。插镜的要点是熟练掌握进胃窦腔及通过幽门的方法，在胃内少注气，停留时间不宜过长。12整理课件〔2〕寻找十二指肠乳头。十二指肠纵行皱襞〔包括乳头上方之口侧隆起及乳头下方之肛侧小带纵行皱襞〕和副乳头是寻托主乳头的重要标志。见到十二指肠纵行皱襞就可以沿口侧隆起向下或沿肛侧小带向上寻找乳头。假设先见到副乳头那么往下左侧2~3cm就可见到主乳头。乳头的色泽与十二指肠粘膜不同，往往呈白色或颗粒发红，乳头有时可埋在缠头皱襞内。13整理课件在乳头上方有纵行走向的类似粘膜下肿瘤的口侧隆起〔它与胆总管走向相一致，可作为胆管插入方向的标志〕，在其外表有条环形皱襞横跨而过，紧靠乳头上方的环形皱襞叫缠头皱襞，乳头肛侧有1~3条略呈八字形走向的纵形皱襞称为小带。但有少数情况下以上特征并不都明显，仅仅在粘膜皱襞上有一开口部，造成识别困难。14整理课件乳头形态可分为：①乳头型〔粘膜突起高于十二指肠粘膜1cm以上〕，约占30%左右；②半球型〔直径约8mm〕，约占50%左右；③扁平型，此型镜下表现为浅黄色或粉红色纵行粘膜皱襞，有时不易识别，约占20%左右。寻找乳头的关键在于使十二指肠降段处于低张状态，减少其蠕动。假设蠕动频繁时，可加用654-210mg〔肌肉注射〕或解痉灵40mg〔肌肉注射〕。十二指肠内泡沫多影响观察时，可通过活检孔道插入塑料导管，并注入稀释5倍的甲基硅油3~5mL，泡沫即可消失。15整理课件〔3〕插管。为使插管成功，关键在于首先调整好乳头的位置，使其开口部在视野的中央，有利于插管。调整的方法，可通过旋转镜身、调节角度钮或镜深，有时辅以充气、抽气及转动病人的体位，使乳头开口部位于视野中央。调整好乳头位置后，不应盲目插管，必须先认清乳头开口部，乳头开口部按其形态可分为五型：16整理课件①绒毛型，占52%。整个乳头外观均匀一致，由较粗的绒毛组成，开口部不明显，往往需要采用导管刺激或试插的方法寻找开口。②颗粒型，占15%。开口部绒毛粗大明显，略带白色，活动较频繁。③裂口型，占13%。裂口状开口，外表有凹陷感，易于识别。④纵口型，占11%。开口部呈纵形绒毛状裂口，其开口多位于裂隙顶端。⑤硬化单孔型，占3%。开口部为小孔状，硬而固定，经常保持一定的形状。17整理课件有学者主张乳头开口部无法识别时，可静脉注射吲哚氰绿或注射胆囊收缩素等帮助识别。胆总管和胰管通向乳头开口的方式按Millbonn意见可分为三组，80%为胰胆管集合后进入十二指肠乳头，开口部至集合部〔共同管〕长度约1~10mm，平均5mm〔Ⅰ型〕；6%胆总管与胰管在乳头部集合〔Ⅱ型〕；8%为两管分别开口于头部〔Ⅲ型〕。18整理课件插管时还应注意导管插入的深度和方向，插管过深多数仅能使单管显影，导管插入0.5~1.0cm为宜，可使胰胆管均显影。选择性插管应注意插管的方向，仅作胰管造影者，那么导管应从乳头正面垂直插入乳头开口部；假设需作胆管造影者，那么需借助于抬钳器或者角度扭向上的力量，使导管从乳头的下方向左上方插入。选择性胰管与胆管造影的插管方向相差30°左右。局部患者的括约肌有时易发生痉挛，此时可直接注入0.5%~1%利多卡因2~3mL。在注药前应注意询问患者有无对利多卡因的过敏史，一般如在咽喉部麻醉时不发生过敏反响，在十二指肠壶腹部注药亦不会发生过敏。19整理课件〔4〕造影和摄片。造影导管确实插入乳头开口内后，即可在X线电视屏监视下注入造影剂，如30%-60%泛影葡胺〔Urografine〕、50%泛影钠等。推注造影剂应注意以下几点：1推注造影前作好一切摄片准备。2推注造影剂前先排尽导管内的空气，否那么注入胰胆管内的空气造成伪影，可被误认为结石负影。③开始注入时可用高浓度造影剂，以便在透视下较易辩认胰胆管的影像，一旦确认胰胆管显影，可改注30%之造影剂，以防止过浓的造影剂遮掩胆道内结石或蛔虫负影。有电视监视屏设备的放射机，一开始就注入30%的造影剂亦可以较满意观察到胰胆管之显影像。20整理课件④推注造影剂的全过程应在透视或电视监视屏下进行，以观察胰胆管是否被充盈及其充盈程度，同时可观察造影剂是否反流积聚在肠道内，造影剂在肠道内过多积聚会影响胰胆管影像的观察，从而造成诊断上的困难。⑤推注造影剂时，应控制推注的速度、压力及剂量，尤其在胰管显影时更应注意。速度进快，压力过大、量过多时可引起胰腺实质显影，并可发生“化学性胰腺炎〔或称注射性胰腺炎〕〞。推注速度一般以每秒0.2-0.6ML为宜。推注剂量一般胰管造影只需2-5ML，胆总管及肝内胆管约需10-20ML，充盈胆囊那么需50-80ML左右。21整理课件造影剂注完后，即可取不同的体位摄片，一般要求有两张充盈照片，有条件可加照点片动态观察，应根据能清楚地显示病变的要求摄片。在无梗阻的情况下，由于造影剂在胰管排空时间短，仅1-2秒至3-4分钟即排空，故当见胰管及其分支显影时，应迅速取左侧卧或俯卧位摄片，必要时边推注造影剂边照片。造影剂在胆管系停留时间较长，可待胆总管、肝胆管及胆囊显影后再摄片。变动病人体位，借助于造影剂的重力可使胆管显影良好，如头低位易使肝内胆管显影良好；右斜位易使右侧肝胆管显影；左侧卧可使胰管远端完全充盈；取俯卧位时右侧肝胆管及胆囊有时显影欠佳或不显影，但此时取右斜位或仰卧可使其显影。疑有胰胆管梗阻时，在插管30分钟或更长一点的时间后应再摄片，假设此时造影剂仍存在扩张时胰胆管内，应考虑梗阻的存在22整理课件三、特殊情况下的内镜逆行胰胆管造影术1、小儿的ERCP：应用小儿胃镜在全麻下进行ERCP检查，有助于小儿黄疸的鉴别诊断及先天性胆道疾病的诊断。2、手术后的ERCP：〔1〕毕氏Ⅰ式手术：与非手术病人相似，寻找十二指肠乳头较容易，但因手术后解剖位置的改变，乳头位于视野右侧，加之内镜端部难于固定，故插管较困难23整理课件〔2〕毕氏Ⅱ式手术：ERCP检查时需从吻合口输入袢逆行插镜，内镜进入输入袢后需强烈向上弯曲以通过屈氏韧带，然后沿肛侧小带寻找乳头，采用前视型GIF-P小儿胃镜较为方便。〔3〕胆道手术后的ERCP：除手术后粘连影响肠腔位置外，一般不影响乳头的插管。胆总管十二指肠吻合术后患者作ERCP检查，术前最好明确吻合口的位置，以便寻找。因吻合口较大，故从吻合口插管较容易，但注入的造影剂易迅速逆流入肠腔，胆道系显影欠佳而且肠道气体易由吻合进入胆道，造成气泡，使诊断困难。如吻合口在十二指肠球部，也可选用前视或斜视型内镜检查。24整理课件〔4〕胆总管十二指肠瘘：常为胆总管下端结石的并发症，慢性穿透性溃疡亦可引起。瘘口多在乳头侧纵行皱襞或缠头皱襞上，直接从瘘口插管造影，胆管多显影，假设从乳头开口插入那么需将异管插至瘘口上方才能使胆管显影满意，浅插那么造影剂自瘘口溢出，取头低脚高位，低压缓慢注入造影剂胆管可以满意显影。〔5〕乳头旁憩室：乳头多位于憩室的左下方或右侧壁，一般可沿乳头小带向上找到乳头及其开口，插管并不困难，但选择性插管那么有一定难度。深而大的憩室且乳头在憩室内者，ERCP很困难，可用导管或乳头切开刀顺放射状皱襞试探性挑起，寻找到开口后造影25整理课件〔6〕结石嵌顿于壶腹部或壶腹癌：前者乳头多隆起，肿大，其开口偏向下方，因胆总管下端梗阻导管插入较浅，造影剂不易进入胆管，可利用引导钢丝经造影管道内插入梗阻上方后，固定导管拔出引导钢丝造影。后者乳头肿大、隆起，可呈菜花状外观，开口难于辩认，可在隆起中央试插，假设乱插容易出血，亦有文献报道用自制的注射针插入乳头上方隆起纵行皱襞内，用空针抽出胆汗后造影，或在纵行皱襞上用针状切开刀做人造瘘，再从瘘口插管造影。造影成功后由于造影剂难于排出，故必须密切观察胆源性败血症并发症的发生，术后使用有效的抗生素，放置鼻胆管引流等，必要时及时外科手术治疗。26整理课件四、ERCP拉直法1977年Cotton等开拓了拉直法，对提高胰胆管造影的成功率有重要价值，也为治疗如乳头肌切开取石、内置管、鼻胆引流术的开展打下了根底，这一方法被广泛采用。湖南省人民医院于1987年开始采用并熟练地掌握了该法，1994-1995年就传统的推进法和拉直法作了比较研究随机将受检者分为两组，每组各60例，分别比较其插管成功率、选择性胆管显影成功率、胰胆管先显示影率，记录每种方法操作时间。结果见表10-3。27整理课件表10-3推进法和拉直法比较插管成功率选择性胆管显影成功率

胰管先显影率胆管先显影率时间（分钟）推进法拉直法95%（57/60）98.3%（59/60)93.3%(50/60)98.3%(59/60)57.9%(33/57)18.6%(11/59)42.1%(21/57)81.4%(48/59)37±2116±9X2=1.0345P>0.05X2=1.0345P>0.05X2=18.971P＜0.01

X2=18.971P＜0.01U=6.81

P＜0.01

28整理课件1、方法：患者取左侧卧位，左手置于背侧，操作者以最快的速度将内镜送至十二指肠降部，在胃内尽量少注气，观察降部发现乳头后嘱患者俯卧位，操作者将右扭右旋至尽头固定，身体向右旋转90°，缓慢拉直镜身，乳头逐渐上移至视野中央，然后调整乳头的位置至最正确插管位置，于11点钟左上平行降部方向为胆管方向，1点钟垂直降部为胰管方向，注射造影剂可以获得理想的显影。此时镜身在体内的长度约60cm左右。29整理课件2、优点：〔1〕、拉直法可以获得较高的胆管先显影率，在推进法胆管显影困难时改用拉直法可顺利地获得胆管显影。〔2〕胰管先显影率低，对于无需胰管造影的患者可防止术后化学性胰腺炎并发症的发生。〔3〕可明显地缩短检查时间，减少镜身对胃大弯侧的压迫牵拉，病人的痛苦小。〔4〕防止了镜身与胰管的重叠，可以获得清晰的全胰管影像。〔5〕内镜在体内的长度缩短，减少X线对内镜的照射，延长内镜的寿命。30整理课件3、缺点：镜身拉直后易与胆总管下段重叠甚至压迫胆总管下段，造成胆总管下段显影不佳，可在造影结束退镜后，让患者头高脚低位，胆道内造影剂顺流充填胆总管下段时立即摄片31整理课件五、术后处理造影成功患者常规给予抗生素3天，以防感染，常用药物如青霉素、头孢素、安灭菌、庆大霉素、丁胺卡那霉素等。另外术后3小时测定血清淀粉酶，血清淀粉酶增高者，应按急性胰腺炎处理，每日复查血清淀粉酶直至恢复正常，除此需观察体温、腹痛情况及血常规改变，协助判断是否存在继发感染。其他本卷须知与胃镜检查相同。32整理课件六、并发症及其预防与处理ERCP检查一般较为平安，大多数病人能耐受。但如操作不慎，可发生各类并发症，甚至导致死亡。据美国内镜学会统计，在3884次ERCP中并发症发生率为21.6%；死亡4例。竹本统计日本120所医院21181次ERCP，并发症发生率为1.19%，死亡率0.12%，其中以术后胰胆管感染的发生率最高，占全部并发症的55%。北京协和医院在304例ERCP中发生急性胰腺炎7例，胆源性败血症3例，上消化道出血1例，因胆源性败血症引起死亡2例。北京医科大学第一医院连续150例ERCP中，发生术后胰腺炎2例，“解痉灵〞中毒2例，均出现在开展ERCP的初期阶段，无一例死亡。湖南省人民医院2005年共完成ERCP6300例，无一例死亡。33整理课件临床常见并发症有：1、血清淀粉酶升高及诱发急性胰腺炎，据文献报道约有半数患者在ERCP术后血清淀粉酶有一时性增高，多为轻、中度，术后3-18小时达顶峰，一般2-3日自行恢复，这可能是造影剂刺激胰腺所致，故称“化学性胰腺炎〞或“注射性胰腺炎〞。少数病人可出现急性胰腺炎的病症，有发生坏死性胰腺炎引起死亡的报道。2、感染。胰胆系统有梗阻性病变时易发生继发感染，严重时可发生胰胆源性败血症，其死亡率高达10%-20%，故术前对器械应严格消毒及术后应常规使用抗生素。有学者主张在造影剂内加放抗生素预防感染，对有梗阻病变感染而难于控制者，宜及早手术治疗。34整理课件3、操作不慎所致的并发症。常见有乳头损伤或肠粘膜损伤造成造影剂注入粘膜下，推注造影剂过快，压力过大可引起剧烈腹痛和胰泡显影，甚至胰胆管破裂。4、造影剂所致的并发症。术前应做碘过敏试验，结果阳性患者禁作此项检查，如临床必需者可用碘必乐作造影剂，该药价格昂贵。少数患者造影后，因造影剂由胰肝吸收引起双肾盂、肾盏显影。5、其他。如脑血管意外、假性胰腺囊肿破裂、上腹剧痛等。35整理课件七、X线表现〔一〕胆道1、正常胆道像：正常胆道像表现为胆总管向上逐渐分叉变细，如树干或树枝样分布，边缘光滑整齐，境界清晰。肝内胆管呈圆锥形，胆囊管呈蠕曲的锯齿样细管，胆总管平均直径约8mm，肝总管直径3-6mm。36整理课件2、异常胆管图像：〔1〕胆石病：主要表现为胆道系统内可见一个或多个结石负影，有结石的胆管扩张。当有梗阻时，其远端胆管扩张巨型结石梗阻可有倒杯口状之负影或“蛋壳征〞。肝总管及肝总管泥沙样结石病例可表现为胆管完全闭塞，管壁及断端光滑。对胆道完全闭塞病例应结合PTC以及CT检查，以了解梗阻上段的胆道情况。胆囊结石可见胆囊内有结石负影，胆囊壁光滑；胆囊颈或胆囊管有结石时，胆囊可不显影。个别病例胆囊内负影需与胆囊癌相鉴别。37整理课件〔2〕胆管癌〔包括壶腹部癌、胆管癌及胆囊癌〕：①壶腹部癌：在内镜直视耳下见乳头部肿物，局部梗阻患者可显现胆总管或胰管末端缺损阴影，梗阻远端胆总管、肝胆管扩张。完全梗阻患者那么难于插管成功，乳头部肿物需与胆总管末端嵌顿性结石，乳头炎，胰头癌或胆总管末端癌浸润相鉴别。②胆管癌：造影图像的主要表现为胆管不规那么狭窄及上端扩张或胆管完全闭塞，断端呈锯齿型、倒V型、倒U型、图钉型及U字型，胆囊可不显影。癌肿侵犯胆总管，表现如胆管癌的图像。〔3〕胆道蛔虫症：主要表现为胆管内可见条状均匀的透光阴影。38整理课件〔4〕胆道良性狭窄或梗阻：引起胆道狭窄或闭塞的原因有胆道术后粘连、慢性胆管炎及胆管外淋巴腺炎压迫等。狭窄病例的X线图像表现为胆管狭窄，管壁光滑、整齐及远端胆管扩张。胆管闭塞病例，胆管完全闭塞，其断端呈鸟嘴状，管壁光滑整齐，这类病例手术前常常难于作出病因诊断。〔5〕胆囊切除术后综合症：胆囊切除术后的反复出现病症的患者约有80%，多存在器质性病变，常见的有胆道术后狭窄或扩张等。这些病变在ERCP中均不难发现。胡发庆等总结163例胆囊切除术后综合症的ERCP检查资料中，发现存在器质性病变者为83.5%，多数患者有两种以上的病变，病因中以胆道剩余结合或再发结石居多，其次为胆道梗阻、狭窄、扩张等，还有胆道蛔虫。作胆道造影后，采用X线连续摄片检查，可以了解有无胆道运动功能异常。39整理课件〔6〕胆总管与十二指肠瘘：在内镜直视下，可在乳头上方见到瘘管开口，通过瘘口插管造影，胆总管显示扩张，造影剂很快自瘘管漏入十二指肠肠腔。〔7〕先天性胆总管扩张症：造影图像表现为胆总管囊样扩张，亦可伴有胆囊及肝内胆管扩张。〔8〕肝脏疾病：近年有学者采用ERCP检查研究肝脏其他疾病，如肝癌、肝硬化、毛细胆管型肝炎等。①毛细胆管型肝炎：毛细胆管型肝炎与肝外阻塞性黄疸的鉴别诊断常遇到困难，两者的处理原那么又完全不同，顺行胆道造影多不能解决问题，而ERCP检查有助于鉴别，造影时假设见肝内胆管及分支影像皆正常那么考虑为毛细血管型肝炎。②肝癌：造影图像与癌细胞类型有关，肝细胞癌主要表现为弥漫性肝内胆管受压或肝胆管闭塞，而胆管细胞癌那么呈现肝内胆管不规那么狭窄及扩张。40整理课件③肝硬化：造影图像多表现为胆内胆管呈枯枝状，亦可见狭窄伴末梢扩张，或肝内胆管因结节压迫而偏位等。④肝脓肿：造影图像假设脓肿与胆管相通，那么可见脓腔阴影。假设脓肿与胆管不通，那么可见肝内胆管受压，边缘光滑。〔二〕胰管1、正常胰管像：胰腺全长约15cm，分为胰头、胰体、胰尾三局部，主胰管贯穿全长，主胰管是一轮廓光滑，由头至尾逐渐变细的管腔，其内径大小因研究方法不同而异，胰腺头部内径约4mm，体部3mm，尾部2mm。41整理课件胰管造影后可见有三级分支，约1/3患者可见副胰管。主胰管的走向通常有上行型、水平型、乙字型及下行型，亦有呈M型等，主要分支有头下支〔a〕、体上支〔b〕、尾上支〔c〕和尾下支〔d〕。2、异常胰管图像：胰管发生病变时，主胰管的主要改变有闭塞、狭窄〔可伴有尾侧胰管扩张〕、扩张，受压移位及僵硬等，其分支可有僵硬、不规那么或囊泡状扩张、狭窄及微细胰管排列紊乱等。42整理课件〔1〕、胰腺癌：胰腺癌的胰管图像可分为以下四型：①狭窄型：主胰管一局部呈局限性狭窄，边缘不规那么，呈鼠咬状。狭窄局部支消失或呈不规那么中断，狭窄远端扩张。此型有时与慢性胰腺炎难于鉴别。②闭塞型：主胰管在癌肿处突然中断，中断部边缘不规那么呈锯齿状。重度慢性胰腺炎、纤维化或伴有结石病例亦出现此中断现象，可以断端及周边分支光滑与否作为鉴别的参考。③圆锥型：特征是主胰管广泛受压，向远端逐渐变细，呈圆锥状，边缘不规那么，呈硬化现象，无狭窄及扩张。④其他型：包括胰野缺损，造影剂在胰泡内潴留，主胰管呈假性囊肿扩张等。在胰头癌病例中亦有发现正常胰腺造影图像，有时与慢性胰腺炎的图像难于鉴别，胆管同时显影病例中亦可见胆管受压而狭窄。43整理课件〔2〕慢性胰腺炎：根据病变程度不同，其图