2008-8-24 武汉科技大学附属医院 高血压

程龙献华中科技大学附属协和医院心内科高血压防治的新理念高血压防治的新理念一个核心

严格降压达标：不同人群降压目标不一样三个理念更早：更早预防、更早治疗、更早达标

更全：全面干预可逆性危险因素更优：人群防治策略个体化治疗策略降压药的非降压作用一个核心：严格降压达标1931年，WilliamPeachHay:“对于一个有高血压的人来说，最危险的就是发现了血压升高，因为一些愚蠢的人于是就会试图去降低血压”。

1941年，ScottRW：“过分努力地去降低血压可能并没有好处，而且通常会有坏处”。

20世纪50-60年代，美国Framingham研究：对36-62岁人群的队列随访14年发现：随着血压的增高冠心病的发病率增加。

一个核心：严格降压达标国内外研究表明：SBP115-180mmHg,DBP75-110mmHg,冠心病死亡率与SBP增高呈线性相关。INVEST研究：DBP60-70mmHg,主要终点发生增加1倍。

DBP〈60mmHg,主要终点发生增加2倍。2005年指南：血压自110/75mmHg起，人群血压水平与脑卒中发生呈连续正相关。

2mmHgreduction5-6mmHgreduction7.5mmHgreduction50%0%25%-6%-15%-16%-38%-21%-46%

CHDStroke

CHDStroke

CHDStrokeEstimatedRiskof血压降低是硬道理一个核心严格降压达标Benetosetal.JHypertens.2003;21:1635-1640.Follow-up(Years)Survival(%)10.960.920.880.840.8135791113151719212325P=.03P<.0001P=.001TreatedBPnotatgoal140/90mmHg

UntreatedBP<140/90mmHgUntreatedBP140/90mmHgTreatedBPatgoal<140/90mmHg治疗高血压达标和不达标的心血管病存活率HOT研究对于糖尿病患者,严格降压可进一步减少主要心血管事件的发生HanssonL,ZanchettiA,CarruthersSG,etal.Lancet1998;351:1755–1762.P<0.005P<0.045P=0.016↓51%事件/1000病人年051015202530主要心血管事件心肌梗死心血管死亡<90mmHg(n=501)<85mmHg(n=501)<80mmHg(n=499)HOT研究：80与90mmHg目标血压组相对危险性对比糖尿病病人主要心血管事件所有心梗所有脑卒中心血管死亡总死亡

00.5 1 1.5 2<80mmHg好 <90mmHg好FEVER研究：研究结果非洛地平+利尿剂组SBP/DBP比单用利尿剂组更加降低4/2mmHg4mmHg血压(mmHg)7090110130150收缩压(SBP)舒张压(DBP)非洛地平组(n=4841)利尿剂组

(n=4870)2mmHg刘力生、张宇清等.JournalofHypertension2005.23:2157-2172.FEVER研究：研究结果非洛地平与利尿剂联合用药可使脑卒中发生率比单用利尿剂组进一步降低27%P=0.0019↓27%脑卒中发生率（%）0123456利尿剂组n=4870非洛地平组(n=4841)刘力生、张宇清等.JournalofHypertension2005.23:2157-2172.更加严格的高血压治疗目标

目标血压水平

所有高血压患者至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，还应降至更低

糖尿病以及高危或极高危患者至少降至 130/80mmHg以下一个核心：严格降压达标高危/极高危患者HYVET研究（超老龄）设计一项国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究主要终点：所有卒中（致死和非致死性）入选患者：(n=3845)年龄≥80岁收缩压160-199mmHg+舒张压<110mmHg征得同意安慰剂吲达帕胺

SR1.5mg+培哚普利2mg+培哚普利4mg安慰剂+安慰剂+安慰剂M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目标血压：150/80mmHgHYVET研究

——卒中30%01234安慰剂组N=1912活性治疗组N=1933P=0.055876543210随访时间（年）事件数/100名患者所有卒中事件数/100名患者0123439%致死性卒中P=0.046随访时间（年）543210HYVET研究00.50.20.195%CIHR(0.53,0.82)0.66(0.22,0.58)0.36(0.42,1.19)0.71(0.60,1.01)0.77(0.62,1.06)0.81(0.65,0.95)0.79(0.38,0.99)0.61(0.49,1.01)0.70CV事件心力衰竭心源性死亡CV死亡NCV/未知死因全因死亡卒中死亡所有卒中有利于治疗组有利于安慰剂组HYVET研究结论降压治疗可降低高龄人群的卒中死亡率和总体死亡率降压治疗降低心力衰竭和心血管事件复合终点的发生，为高龄人群提供显著的获益获益在治疗早期就可看见高血压防治的新理念一个核心严格降压达标三个理念

更早：更早预防、更早治疗、更早达标

更全：全面干预可逆性危险因素更优：人群防治策略个体化治疗策略降压药的非降压作用高血压防治的新理念更早：更早预防、更早治疗20世纪80年代以前，高血压诊断标准

160/95mmHg1999年，正常高值130-139/85-89mmHg2005年，正常高值120-139/80-89mmHg更早：更早预防更早：更早治疗CAMELOT：基线资料患者的基线特征,均值(SD)或患者百分比安慰剂

(n=655)依那普利

(n=673)络活喜

(n=663)P

值*年龄,岁57.2(9.5)58.5(9.9)57.3(9.7).02男性73.0%71.9%76.3%.16高血压病史60.3%59.7%61.4%.82血压,mmHg129/78129/77130/78N/A血脂异常病史84.4%83.7%83.0%N/ALDL-胆固醇,mg/dL100(32)101(31)104(32).04糖尿病19.8%17.5%17.3%.42不稳定心绞痛†9.9%8.3%8.1%.45旁路移植手术史8.2%6.8%8.0%.59Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.更早：更早治疗CAMELOT：主要终点和次要终点

络活喜与安慰剂比较Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226. 27% 0.03 42% 0.002 27% 0.37 50% 0.15 -146%

0.27 41% 0.46

N/A 0.04 -160%

0.24 主要心血管不良事件主要终点的各单项事件需行冠状动脉血运重建术因心绞痛住院非致死性心机梗死脑卒中或短暂性脑缺血发作致死性心血管事件充血性心力衰竭需住院治疗心脏骤停行复苏新发周围血管病变次要终点基线时行PC者需再行血运重建术任何原因导致的死亡风险比(95%CI)风险降低P

值0.50.751.01.52.0络活喜更优安慰剂更优 31% .003 51% 0.002

-14%

0.82 更早：更早达标缬沙坦降压治疗对高血压患者心血管事件的长期评估试验ValsartanAntihypertensiveLong-termUseEvaluation(VALUE)TrialofCardiovascular(CV)EventsinHypertensionVALUE:

JuliusSetal.Lancet.June2004;363.缬沙坦

(N=7649)络活喜(N=7596)135140145150155mmHgMonths(orfinalvisit)不同时间和治疗组坐位SBPBaseline124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg23461218303642546066Months(orfinalvisit)5.0缬沙坦和络活喜两组SBP差–1.0P<0.001VALUE:JuliusSetal.Lancet.June2004;363.缬沙坦

(N=7649)络活喜

(N=7596)mmHgMonths(orfinalvisit)不同时间和治疗组坐位DBPmmHgBaseline12448234612183036425460667585809001.02.01244823461218303642546066Months(orfinalvisit)3.0缬沙坦和络活喜两组DBP差–1.04.05.0P<0.001危险降低19%时间(月)首次出现事件的患者比例%0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66缬沙坦为基础的降压方案(n=7596)氨氯地平为基础的降压方案(n=7649)HR=1.19;95%CI=1.02-1.38;

P=0.02

76543210VALUE研究:氨氯地平比缬沙坦更显著降低致死及非致死性心肌梗死危险19%JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–2031.更早：更早达标，更多获益危险降低15%JuliusSetal.Lancet.June2004;363.01234560612182430364248546066缬沙坦为基础的降压方案络活喜为基础的降压方案HR=1.15;95%CI=0.98-1.35;P=0.08发生卒中的患者比例%更早：更早达标，更多获益更早达标!HOT研究：需要用联合治疗来血压达标单药治疗联合治疗59%32%平均SBP/DBP

mmHg161/98142/83平均SBP/DBP

mmHg140/8126%80mmHg142/8332%85mmHg144/8537%90mmHg入组时结束时Hanssonetal.lancet.1998:351:1755-62

目标舒张压高血压防治新理念一个核心严格降压达标三个理念更早：更早预防、更早治疗、更早达标

更全：全面干预可逆性危险因素

降压达标、降脂达标、降糖达标、抗血小板更优：人群防治策略个体化治疗策略降压药的非降压作用

更全：全面干预可逆性危险因素

高血压新定义ASH，2005.5.16高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变.新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素.

面对就诊的高危患者，医生责任重大我们手中的利器：AAspirin、ACEIBΒ-blocker、BloodpressurecontrolCCholesterollowering、CigarettequittingDDiet、DiabetescontrolEExercise、Education降脂治疗ASCOT试验证实:

10,305名高血压且总胆固醇≤6.5mmol

（250mg/dl）。阿托伐他汀10mg/日组或安慰剂组。平均随访3.3年以上。阿托伐他汀:↓非致死性MI和致死性CHD36％。

↓脑卒中27%

。女性健康研究—阿司匹林与安慰剂10年随访

–45岁以上健康女性高血压人群获益患者卒中脑梗死RR(95%CI)PRR(95%CI)P高血压是0.76(0.59-0.98)0.040.73(0.56-0.96)0.02否0.88(0.68-1.13)0.310.78(0.58-1.05)0.10血压(mmHg)<120/<750.94(0.61-1.45)0.790.78(0.47-1.29)0.34120-129/75-840.89(0.61-1.30)0.540.82(0.53-1.26)0.36130-139/85-890.75(0.51-1.09)0.130.74(0.48-1.15)0.18>140/900.73(0.54-0.98)0.040.7(0.51-0.96)0.03NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,阿司匹林100mgqdvs.安慰剂,10年HOT–高血压患者获益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件目标DBP<90mmHg00.51利于阿司匹林利于安慰剂高血压防治新理念一个核心严格降压达标三个理念更早：更早预防、更早治疗、更早达标

更全：全面干预可逆性危险因素降压达标、降脂达标、降糖达标、抗血小板

更优：人群防治策略个体化治疗策略降压药的非降压作用高血压防治新理念

更优：人群防治策略

流行病学研究发现：每天低盐<6g,Bp↓>2mmHg

体重↓5kg,Bp↓>2mmHg

每天有氧运动,Bp↓>4mmHg群体血压下降2mmHg所带来的效益显然要大于少数个体的血压下降。高血压防治新理念一个核心严格降压达标三个理念更早：更早预防、更早治疗、更早达标

更全：全面干预可逆性危险因素更优：人群防治策略个体化治疗策略：强适应证、绝对禁忌证、降压效果、首选的药物联合降压药的非降压作用降压药物的发展直接的血管扩张剂ACEI-阻滞剂ARBs……中枢2激动剂非二氢吡啶类钙拮抗剂

-阻滞剂噻嗪类利尿药二氢吡啶类钙拮抗剂195019571960’s1970’s1980’s1990’s2001更优2007ESH/ESC高血压指南绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征糖耐量异常妊娠β-阻滞剂哮喘房室传导阻滞(2度或3度)外周动脉疾病代谢综合征糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病钙拮抗剂(二氢吡啶类)快速型心律失常心衰钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)房室传导阻滞(2度或3度)心衰ACE抑制剂妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄血管紧张素1(AT1)受体拮抗剂妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄利尿剂(醛固酮拮抗剂)肾衰高钾血症降压药物绝对/相对禁忌证比较只有CCB没有绝对禁忌证首选的联合用药ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。ONTARGET研究设计一项随机、双盲、双模拟试验，入选了40个国家733个医疗中心的25,620名患者主要终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭住院入选患者：(n=25,620)年龄≥55岁患冠心病或糖尿病且具有另外一个以上危险因素无心功能不全证据导入期N=29,019单盲法

双盲法治疗雷米普利10mg/天（n=8576）

雷米普利10mg/天+替米沙坦80mg/天((n=8502)

替米沙坦80mg/天(n=8542)平均随访期：56个月ONTARGET研究结论雷米普利vs

替米沙坦替米沙坦疗效肯定不亚于雷米普利替米沙坦有较好的耐受性：较少的咳嗽和血管神经性水肿轻微的低血压症状较雷米普利多，但没有严重的低血压症状，如晕厥雷米普利+替米沙坦vs

雷米普利联合治疗的效果不优于雷米普利的单药治疗，联合治疗不能进一步降低主要终点事件，且副反应较多ASCOT-BPLA研究已经证明：ACEI+CCB较β-阻滞剂+利尿剂更有利于降低心血管事件DahlöfBetal;ASCOTInvestigators.Lancet.2005;366:895-906.心血管死亡

ACEI+CCBβ-阻滞剂+利尿剂随访时间（年）发生率（%）致死和非致死性卒中随访时间（年）发生率（%）

“ASCOT研究钙拮抗剂（氨氯地平）为起始治疗或传统药物为起始治疗的疗效比较提供了新信息。”

“与传统降压方案相比，以钙拮抗剂（氨氯地平）为基础的降压方案在更有效降压的同时，显著降低卒中、心血管和全因死亡。”指南对ASCOT的评价:更优：首选的联合用药ACCOMPLISH研究设计一项前瞻性、多中心、随机、双盲、对照研究纳入了美国和欧洲672个中心的11,462名患者年龄≥60岁收缩压≥160mmHg或目前接受降压治疗有心血管、肾脏或其他靶器官受损证据主要终点：心血管死亡和发生率心血管死亡非致死性心绞痛非致死性卒中因不稳定性心绞痛住院冠状动脉重建术(PCI或CABG)猝死后复苏ACCOMPLISH研究设计JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*β-阻滞剂;α-阻滞物;可乐定;髓袢利尿剂.14天第1天1个月2个月5年3个月调整剂量以达到BP<140/90mmHg;糖尿病或肾功能不全患者达到BP<130/80mmHg筛选氨氯地平

5mg+

贝那普利

20mg随机化贝那普利

40mg+HCTZ12.5mg贝那普利

40mg+HCTZ25mg自由增加降压药物*氨氯地平

5mg+贝那普利

40mg氨氯地平

10mg+贝那普利

40mg贝那普利

20mg+HCTZ12.5mg自由增加降压药物*ACCOMPLISH研究结果

——血压达标率基线时的达标率37.237.9ACEI/HCTZN=5733达标率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7随访30个月时：P<0.001ACCOMPLISH研究结果

——主要终点累计事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)风险降低：20%至第1次心血管死亡/发生的时间（天）p=0.0002ACEI/HCTZCCB/ACEI650526主要终点及其组分0.51.02.0复合心血管死亡/发生率心血管死亡率非致死性心梗非致死性卒中因不稳定性心绞痛住院冠状动脉重建术猝死复苏风险率

(95%)有利于CCB/ACEI有利于ACEI/HCTZ0.80(0.72–0.90)0.81(0.62-1.06)0.81(0.63-1.05)0.87(0.67-1.13)0.74(0.49-1.11)0.85(0.74-0.99)1.75(0.73-4.17)ACCOMPLISH研究结论ACCOMPLISH研究中，联合治疗所带来的额外血压控制为高血压患者降低心血管风险提供了新的选择ACCOMPLISH研究的结果为ACEI/CCB作为初始联合治疗提供了强力的证据，并挑战目前以利尿剂为基础的指导方针更优

人群防治策略个体化治疗策略：强适应证、绝对禁忌证、降压效果、首选的药物联合降压药的非降压作用ACEI逆转左室肥厚:优于其他抗高血压药物

39个随机双盲研究的荟萃分析7%6%9%13%p<0.010-5-10-