中医病历书写基本规范本

第页共页中医病历书写基本规范本中医病历书写是中医临床工作中非常重要的一环，准确且规范的书写病历可以保证医生对患者的了解和诊疗计划的制定。中医病历主要包括以下几部分：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。下面是中医病历书写的基本规范：一、页眉：在每一页上方的页眉位置书写病历编号、姓名、性别、年龄、婚姻状况等基本信息。二、主诉：患者自述的症状和主要不适，一般简洁明了，避免使用模糊、含糊不清的表述，例如“不舒服”、“我觉得有问题”等。三、现病史：包括疾病的起病时间、发展过程、症状表现、体征变化、是否有过诊断、治疗过程、效果等。四、既往史：包括患者的过去患病情况，包括手术、外伤、传染病史等。需要详细描述疾病的病程和治疗情况。五、个人史：包括个人体质、生活习惯、饮食偏好等。例如吸烟、酗酒、饮食习惯等，以及性格特点、性生活等信息。六、家族史：包括患者的家族中是否有某些遗传性疾病或普遍存在某种疾病的情况，例如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等。七、体格检查：详细描述患者的体格状况，包括脉象、舌像、面容、神态、四肢活动度、呼吸、呼吸音等。需要准确、客观地描述观察所见。八、辅助检查：包括临床实验室检查、影像学检查等结果的记录。需要将检查项目、值与正常范围进行对照，并注明检查时间和采用的方法。九、诊断：根据病史记录、体格检查和辅助检查结果，确立主要诊断和病因诊断，准确描述病情。十、治疗方案：根据诊断结果制定出详细的治疗计划，包括中药、针灸、推拿等治疗方法，需要描述用药剂量、用法、用量、疗程等。十一、医生签名：在病历最后一部分，医生需要签名并注明日期。医生签名是对整个病历的审查和确认，可以体现医生的负责和专业性。总之，中医病历的书写是中医临床工作中不可或缺的一环，需要准确、规范、完整地记录患者的病情和诊疗过程。只有这样，才能保证医生对患者的综合了解，并制定出科学的治疗方案。中医病历书写基本规范本（二）中医病历书写具有一定的规范要求，以下是基本的规范：1.标题：病历书写应以患者的基本信息作为标题，包括姓名、性别、年龄等。2.时间：书写病历时应标明就诊日期和时间。3.主诉：患者主诉部分应概括客观的症状和不适感，如疼痛部位、痛感程度等，并尽量使用患者的原始语言。4.现病史：包括患病时间、起病缓急、病情演变等，应详细记录患者所述的病情。5.既往史：包括患者的手术史、外伤史、传染病史、药物过敏史等与本次就诊相关的病史。6.个人史：包括患者的生活习惯、职业环境、饮食情况等日常生活相关的信息。7.家族史：包括患者家族中是否有与本次疾病相关的病史。8.体格检查：记录患者的一般情况，包括体格特征、皮肤状况、生命体征等。9.中医四诊观察：包括望、闻、问、切四方面的观察。如望诊部分记录舌质、舌苔、舌体形态等；闻诊部分记录呼吸、声音、味道等；问诊部分记录患者的饮食、睡眠、排便等；切诊部分记录脉搏特征、脉象等。10.辨证论治：根据中医理论对患者的辨证进行分析，包括辨证依据、辨证分型以及治疗方案。11.治疗计划和建议：提出具体的治疗计划和建议，包括中药方剂、针灸疗法、食疗调理等。12.随访计划：记录患者的随访计划和下一次复诊时间。总之，中医病历书写要准确、详细，并按照一定的规范进行，以便医生能够全面了解患者的病情，做出准确的诊断和治疗方案。中医病历书写基本规范本（三）中医病历书写是医生与患者之间沟通的重要环节，准确、规范地书写病历能够保证医患双方对患者病情的理解一致，提高医疗质量。下面将介绍一些中医病历书写的基本规范。一、病历格式规范1.书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，避免使用红色签字笔，以免让患者感到焦虑或紧张。2.病历纸张：使用规定格式的中医病历纸张，规格为A4，即210mm×297mm。除非特殊情况，病例应逐页完整连贯。3.页眉：在每张病历纸的顶部设计页眉，包括医院名称、科室、病历编号、日期等。4.病历编号：每个患者的病历都应有唯一编号，编号应分别按照年份、月份和患者序号组成。例如，202101001，表示2021年1月份第一个患者的病历。5.病历项目：根据中医的诊疗规范，病历应包含以下项目：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、中医四诊等。二、内容书写规范1.主诉：患者来诊时所述的主要症状，应详细描述患者所感觉到的不适和疼痛部位，比如头痛、腹痛等。2.现病史：详细描述患者目前疾病发生的情况，包括发病时间、病情变化、伴随症状等。3.既往史：患者以往患有的疾病史和手术史，包括疾病名称、发作时间、治疗方法、疗效等。4.个人史：患者的生活习惯和行为，包括饮食习惯、睡眠情况、体育锻炼等，对于一些慢性疾病如高血压等有重要意义。5.家族史：患者的一些遗传性疾病，可通过询问家族成员的病史了解。6.体格检查：医生应进行仔细的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏等。详细记录体检结果，如有异常情况应注明。7.辅助检查：根据患者的病情需要进行相应的辅助检查，包括血常规、尿常规、CT扫描等。记录辅助检查结果，以及医生的分析与判断。8.中医四诊：中医重视四诊合参，包括望、闻、问、切四个方面的诊断。医生应详细记录患者体形、肤色、舌苔、脉搏等情况，以及患者口述的病情。三、语言表达规范1.语言简洁：书写病历时，应注意语言简洁明了，避免使用过多的专业术语，以便患者能够理解。2.用词准确：医生在书写病历时应使用准确的词语，避免使用含糊不清或模棱两可的表达方式。3.清晰规范：书写病历时应注意字迹清晰，排版规范，注意段落结构，使病历易于阅读和理解。4.倾听患者声音：医生在书写病历时要尊重患者的意愿，理解患者的主诉，尽量避免对患者主观感受的偏见。总之，中医病