口腔颌面部游离腓骨瓣的移植

口腔颌面部游离腓骨瓣的移植

游离腓骨瓣骨量充足，可提供20cm26cm的长度，以满足大多数类型骨缺损修复的需要。腓骨具有骨膜和骨内双重血液供应的特点。因此，可以组织各种形式的三维三维雕塑。腓骨的高度和宽度非常适合牙齿的生长。腓动静脉的直径非常固定且大，适合颈部血管的直径，易于移植。血管的长度可以超过12厘米，而且很容易到达颈部的侧面，所以不需要静脉移植。目前,游离腓骨瓣已经成为头颈缺损修复与重建应用最多的游离组织瓣之一,统计近14个月来我们所完成的连续130例游离组织瓣,46例为游离腓骨瓣,占35.38%,仅次于前臂皮瓣,居全部游离组织瓣的第二位,本文对此46例游离腓骨瓣作回顾性分析。腓骨瓣的制备1999年6月21日~2000年8月4日,由作者完成的全部口腔颌面部游离腓骨瓣移植的病例。大部分病例来自北京大学口腔医学院口腔颌面外科二病区。所有病例均有详细的临床病史记录和各种相关记录,患者的一般情况包括年龄、性别、住址、吸烟史、饮酒史及身体情况等。与手术相关的记录项目包括肿瘤的部位、病理诊断和临床分期、手术日期、缺损的描述、游离腓骨瓣设计、受区的血管、血管吻合方式和缝合技术、术后并发症及随访结果等。术后并发症包括皮瓣的失败、血栓形成、血肿、感染、积液、创口裂开及各种供区的并发症等。手术方法:采用缺损同侧的小腿作为供区,如为双侧修复,则采用供区血管同侧的小腿作为供区。前期22例患者术前常规供区下肢血管造影,后24例患者均未作血管造影。常规采用超声多普勒血流仪探测小腿外侧皮肤的腓动脉穿支,根据穿支的位置设计大小合适的皮岛,皮岛中心为腓动脉穿支,长轴与腓骨后缘平行。采用改良的游离腓骨瓣制备方法制备腓骨瓣。取小腿后外侧Henry入路,切开皮肤及小腿筋膜,自上而下钝性分离腓骨长、短肌与比目鱼肌的间隙。为便于暴露,可切断比目鱼肌在腓骨上端的附丽。将比目鱼肌向后牵开,在该间隙的上方,可见胫腓干及其伴行静脉。确认胫腓干在拇长屈肌的上缘发出胫后动脉和腓动脉。胫后动脉及其伴行静脉走行于比目鱼肌和拇长屈肌和趾长屈肌之间,其内侧为胫神经,腓动脉及其伴行静脉在拇长屈肌起始部的内上缘进入该肌深面,在胫后肌、腓骨和拇长屈肌围成的间隙之间下行。确认胫后动脉和腓动脉均存在后,进一步完成以下的解剖。由腓动、静脉进入拇长屈肌深面处向上解剖腓血管蒂至其自胫腓干发出处,穿过橡皮条作标记。随后由此处沿腓血管蒂向远端解剖,沿途切开拇长屈肌在腓骨的附丽。为保护腓骨血供的完整性,可保留1cm左右的肌袖。将腓动、静脉解剖至所需腓骨长度的远端,沿途结扎各分支,至此完成腓血管的解剖。如术中发现腓动脉取代胫后动脉,还应游离腓动脉的远端,穿过橡皮条,以备作动脉阻断试验。锐性分离附丽于腓骨外侧的腓骨长、短肌,达小腿前外侧肌间隙。仅在腓骨表面保留1mm~2mm的肌袖,并注意保护腓浅神经。随后锐性切开小腿前肌间隔至小腿前骨筋膜鞘,进一步分离腓骨前方的趾长伸肌和拇长伸肌的附丽。胫前动脉及腓深神经位于胫骨前肌和趾长伸肌之间,应注意辨识。觅得胫前血管神经束后,进一步沿其深面解剖到达腓骨内侧的小腿骨间膜。此时,腓骨除尚与小腿骨间膜、胫后肌及血管蒂相连外,其余的结构均已分离。在拟作腓骨截骨处切开骨膜并作环形剥离,由深面通过线锯后截断腓骨的上下端,此时腓骨即可被推动和旋转。将腓骨按长轴向后旋转,暴露小腿骨间膜后于直视下切开。随后将腓骨向前旋转,结扎、切断腓血管的远端,由下往上切开胫后肌于腓骨骨间膜处的附丽达腓动脉自胫腓干发出处。此时,腓骨除与其近端的血管蒂相连外,均已被游离。为了缩短腓骨瓣的离体和缺血时间,我们在腓骨瓣断蒂前完成塑形。根据手术标本或缺损的实际情况用铝丝制作一外科模板,然后参照此模板在腓骨瓣断蒂前对其作三维塑形并行钛板固定,完成塑形后,检查受区血管的情况并测量所需组织瓣血管蒂的长度。随后将腓骨瓣断蒂并转移至受区,先作骨块固定,后行血管吻合,先静脉后动脉,首先吻合动静脉各一根,如果单根静脉回流不理想,则再吻合另一根腓静脉。手术治疗前患者的影像学检查游离腓骨瓣移植46例中男性29例,女性17例,年龄12岁~65岁,平均年龄40.3岁。46例患者中,绝大多数(42/46,91.3%)为肿瘤相关缺损的修复,其中34例(81%)在肿瘤切除的同时作即刻修复,8例(11%)为二期修复。另外,尚有2例为外伤后下颌骨缺损,1例为下颌骨放射性骨坏死,1例为下颌骨化脓性骨髓炎术后骨缺损。42例肿瘤患者中,20例(47.6%)为恶性肿瘤,22例(52.4%)为良性肿瘤或瘤样病变。恶性肿瘤中,最常见者为鳞状细胞癌(10/20,50%),其次为肉瘤(7/20,35%)、腺样囊性癌(1/20,5%)、粘液表皮样癌(1/20,5%)及腺癌(1/20,5%)。良性肿瘤中,最常见者成釉细胞瘤(10/22,45.5%),其次为囊肿和角化囊肿(6/22,27.3%)、纤维瘤(2/22,9.1%)、骨化纤维瘤(1/22,4.5%)、骨纤维异常增殖症(1/22,4.5%)、巨颌症(1/22,4.5%)和假性上皮瘤(1/22,4.5%)。46例腓骨瓣中,41例用于下颌骨缺损的修复,另5例用于上颌骨缺损的修复。44例腓骨瓣携带皮岛,皮岛面积3cm~17cm×1.5cm~8cm,平均8.3cm×3.4cm。12例皮岛单纯用于腓骨瓣术后血供的监测,为观察窗,另32例皮岛用于修复口内或/和口外软组织缺损。46例腓骨瓣腓骨的长度最短4.5cm,最长21.0cm,平均长度11.4cm,腓骨的截骨次数为0~4次,平均2.3次。46例游离腓骨瓣中,有43例使用了同侧颈部的受区血管,另外3例组织瓣因同侧颈部的血管缺失或无法使用,采用了对侧颈部的血管作为受区血管。每一组织瓣均吻合1根动脉,所选用的动脉均为颈外动脉的分支,其中使用最多者为颌外动脉(34/46,73.9%),其次为甲状腺上动脉(9/46,19.6%)和舌动脉(3/46,6.5%)。所有动脉均采用了端-端吻合的方式和间断缝合技术。46例腓骨瓣中25例吻合了1根静脉,而其它的21例组织瓣同时吻合了2根静脉,因此一共吻合了67根静脉。所选用的受区静脉包括颈外静脉(26/67,38.8%)、面前静脉(18/67,26.9%)、面总静脉(7/67,10.4%)、面后静脉(6/67,9.0%)、颈内静脉(6/67,9.0%)、甲状腺上静脉(2/67,3.0%)和颈前静脉(2/67,3.0%)。除了颈内静脉采用端—端吻合的方式和间断缝合技术外(6/67,9.0%),其余的静脉均采用了端-端吻合的方式和间断缝合技术(61/67,91.0%)。本组游离腓骨瓣的临床成功率为95.7%(44/46)。共有2例组织瓣失败,第1例为23岁的女性患者,因下颌骨复发性成釉细胞瘤行截骨术而采用游离腓骨瓣修复,因术中损伤腓骨瓣血管导致动脉血栓,后改用游离非血管化腓骨移植,术后创口一期愈合,半年后复查X线片显示游离腓骨愈合良好。另1例为48岁的男性患者,因左下牙龈癌复发行扩大切除后采用游离腓骨瓣和腹直肌瓣双皮瓣转移修复,术后第76小时发现腓骨瓣皮岛颜色暗红,紧急手术探查发现腓骨瓣的腓静脉血栓形成,并导致动脉栓塞,抢救无效去除腓骨瓣,腹直肌瓣愈合良好。本组有10例发生术后并发症(10/46,21.7%),包括血肿、积液、腺瘘、创口裂开和供区并发症,其中以供区并发症较为明显,包括3例小腿创口裂开和1例小腿植皮感染坏死,4例患者均经创口换药后行游离皮片移植,其中1例植皮后4天并发下肢深静脉血栓形成,转血管外科保守治疗好转。术前的血管造影检查本文对46例游离腓骨瓣作回顾性分析,所得的各项结果均与国外的有关报道相符,进一步说明了游离腓骨瓣在头颈部缺损修复中的灵活性和可靠性。由于小腿血管的解剖存在一定的变异,约有8%的下肢为腓动脉取代胫后动脉,因此有的作者主张游离腓骨瓣移植术前常规作下肢血管造影,经过对46例患者的临床观察,我们认为术前常规的血管造影并无必要。目前我们的做法是,首先对拟制备游离腓骨瓣的下肢作详细的临床检查,如果足背动脉和胫后动脉的搏动均正常,并且患者供区下肢没有严重的外伤史,则不作常规的术前血管造影,本组后24例患者术前供区小腿检查无明显异常,足背动脉和胫后动脉的搏动均正常,因而均未作术前的血管造影检查。但是如果下肢的足背或胫后动脉的搏动不明显,或患者有严重的下肢外伤史,则仍需作术前血管造影。如果术中发现胫后动脉缺失,由腓动脉代替胫后动脉,则在切断腓动脉远端之前先作腓动脉阻断试验。利用动脉夹在腓动脉远端阻断其血流,观察足部的供血有无改变。如阻断10分钟以上无明显改变,即可切断腓动脉远端。除了早期的2例腓骨瓣外,我们常规制备游离腓骨瓣的皮岛。皮岛