白血病MICM分型诊断

白血病细胞检查的演进

形态学（M）（组织化学）、免疫表型（I）、细胞遗传学（C）、分子生物学（M）的发展过程。MICMG（基因）的可能。一.形态学（一）历史回顾17世纪显微镜1880Ehrlich细胞染色法Wright，Giemsa1890原粒，1910巨核，血小板功能形态 活体染色 细胞化学活体 中性粒活泼地活动 线粒体（原始细胞多）组化 核酸，RNA，糖原（PAS） 脂质（苏丹黑），酶（POX，非特异性酯酶）二次世战后

50年代位相显微镜（立体）透视电镜，功能与形态结合；荧光显微镜，激光扫描共聚焦显微镜1944 Blackman 小儿血液图谱1949 Custer 血液和骨髓图谱1954 Bessis 血细胞电镜1950 解放初 实验诊断学讲义，上医1965 徐福燕 临床血液细胞学1967 沈阳医学院 血液和细胞学图谱熊树民:血液肿瘤骨髓诊断图谱,上海科技出版社2003结合WHO分型姬美容:临床疑难血液病细胞形态诊断精要,

上海科技文献出版社,2002浦权:血液病骨髓组织病理学彩色图谱,上海科技文献出版社,20001976 FAB分型法1985 修订补充提出ALFAB分型诊断标准1980 全国白血病分类分型建议1986AL分型的形态学诊断标准MIC分型2001WHO分型

髓系及淋系恶性增生性疾病的分类

髓细胞系统恶性增生性疾病1.骨髓增生性疾病MPD

慢性粒细胞性白血病(CML)

真红原发性血小板增多症原纤2.骨髓增生异常综合征(MDS)RA,RAS,RAEB,RAEBT3.MPD/MDS4.急性髓细胞白血病M1~7,其他

淋巴系统增生性疾病

一.免疫性或反应性淋巴增生性疾病-非典型淋巴增生(AIL)

•

病毒病毒相关AIL,EBV引起的传单,MCV,HIV,HTL-1,SARS,HHV8等

•移植后淋巴增生性疾病(PTLD)

•药物免疫抑制剂,有的与EBV有关,有的不明

•自身免疫性疾病类风关,干燥综合征,发生淋巴增生、恶性变的危险性较正常人群高40倍正常人高,可达40倍

•遗传性免疫缺陷

•原因不明的不典型淋巴增生

*Castleman病病毒（HHV8)引起,有浆细胞增生,高球蛋白血症,IC病的表现(血管、肾脏等）

组织细胞性坏死性淋巴结炎•坏死性淋巴结炎,病毒性淋巴结炎.Kikuchi(菊池)

病,1970年报道.多见于东方人(日本、中国）•发生在青壮年，女稍多于男•发热，颈部淋巴结肿大，可有痛，白细胞增高或减少，外周血中有异形淋巴细胞。淋巴结活检，淋巴结中可见组织细胞增多，CD8+T细胞，有坏死灶•抗生素治疗无效。病程数周至数月。激素可退热

•基因突变-FAS突变引起的自身免疫淋巴增生综合征(ALPS)*1967年初次报导,又名Canale-Smith综合征*常染色体显性遗传,外显率不一.大多发生在儿童,成人也可发病*肝、脾、淋巴结肿大，血液中淋巴细胞增多，生存期延长*自身免疫性溶贫,血小板减低少,粒细胞减少*淋巴细胞上FAS基因突变，凋亡受阻。可演变为淋巴瘤二.恶性增生性疾病

1.急慢性淋巴细胞性白血病多毛细胞性白血病大颗粒淋巴细胞白血病

NK细胞白血病间变大细胞白血病恶性组织细胞增生症

2.恶性淋巴瘤

WHO分型(2001)霍奇金病

B、T、NK细胞淋巴瘤

T细胞和NK细胞肿瘤前体T细胞肿瘤

前体T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/ALL）成熟（周围）T细胞肿瘤

T-细胞幼淋巴细胞白血病（T-PLL）

T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）

侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）

成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞/淋巴瘤（ITCL）

肝脾γδT细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样真菌病/Sezary综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）B细胞肿瘤

前体B细胞肿瘤

前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）

成熟（周围）B细胞肿瘤

B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL）

B-细胞幼淋巴性细胞白血病（B-PLL）淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）

Burkitt淋巴瘤（BL）多毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，±绒毛状淋巴细胞（SMZL）结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型（MALT-MZL）结型边缘区B细胞淋巴瘤，±单核细胞样B细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）

淋巴瘤侵犯外周血或/和骨髓淋巴瘤类型外周血%骨髓%T-ALL/淋巴瘤成人TALL/淋巴瘤前B细胞淋巴母细胞淋巴瘤/白血病80CLL/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)1/3(SLL)淋巴浆细胞淋巴瘤46~49滤泡性淋巴瘤24边缘区B细胞淋巴瘤±绒毛淋巴细胞10~44Burkitt淋巴瘤20套细胞淋巴瘤20~80弥漫大B细胞淋巴瘤10~15间变性大淋巴细胞淋巴瘤30

(一)形态学检查

Wright,Giemsa染色,组化,

电镜

急非淋白血病组化

MlM2M3M4M5M6M7POX+++++++-苏丹黑++++-酯酶+++++++++氟化钠抑制部分部分部分部分抑制不抑制PAS-----++细胞形态学及组化检查举例原始细胞原粒细胞过氧化物酶染色阳性原单核细胞糖原染色阳性

原单核细胞

非特异性酯酶染色氟化钠抑制试验早幼粒细胞特异性酯酶染色阳性AMOL透射电镜AMOL扫描电镜CML-AKP染色

伴绒毛淋巴细胞脾性淋巴瘤

(Parry-JonesNBrJHaematol2003,123:370)N=129

年龄中位69(39-90)男:女0.9临床特点:脾大.临巴结及肝肿大少见白细胞1600,血小板145000,Hb11.8gm转归:27%不治,10%转变为高危淋巴瘤中位生存期13年治疗:脾切除有效HCL骨髓象HCL骨髓象ALL透射电镜ALL-扫描电镜多毛细胞白血病透射电镜HCLACP染色+酒石酸盐T-LGL血象T-LGL血象

大颗粒淋巴细胞(LGL)增生四种类型CD3,CD4,CD8,TCRαβ,γδ+,CD56、CD57+1.反应性一过性增生继发于感染,如结核等,逆转录病毒、HTLV-1感染活化T细胞导致(克隆性)增生2.慢性LGL增生,34%血液中有自身抗体,IgG,CIC增高,类风湿因子2%阳性,病程可达4年3.惰性LGL白血病大多发生在老年人,30~40%无临床表现,但有粒细胞减少、贫血、多发性关节炎，MTX，环孢素，CTX治疗有效4.侵袭性LGL白血病病程短,预后差

激光扫描共聚焦显微镜最先进的分子细胞生物学分析仪之一,测定物质在细胞内定位,如钙离子,两种物质是否在同一部位

血细胞形态学及增生情况检查的重要性1.意义血细胞形态血检查仍是血液病诊断的基础

意义2.骨髓增生情况与预后

(516例AML)

増生程度CR%中位生存

1+762+671+2+23M3+734+603+4+14M

二.免疫表型*方法用单抗标记免疫荧光*表达方法以CD+%表达,CD=分化抗原丛

CD>166

T细胞的免疫表型

胸腺祖细胞胸腺细胞成熟T细胞CD1+CD2++CD3+cCD3++CD4++CD5++CD6+CD7+++CD8++TdT++

抗原早期前B前B过渡B未成熟B成熟B浆细胞TdT

链重排

链重排

链重排

cIgsIgHLA-DRCD10CD19CD20CD21CD22CD23CD24CD38CD34

+(祖细胞)

(一)急性白血病的免疫学分型淋巴CD3，CD4，CD5,CD8，CD2，CD7，

T细胞

CD19，CD20，CD21，CD22，B细胞髓单细胞MPO,CD13，14，15,CD33造血前体细胞CD34巨核血小板CD41，42AML-CD33(+)ALL-CD19(+)AML-MPO(+)ALL-CD20(+)MAL萤光标记：黄（CD19）红（CD13）(二)免疫学分型的意义补充形态学检查的不足、证实(1)髓系补充,证实,有无淋系CD表达(2)淋系:分T、B，急性B淋巴细胞白血病，前体（无标记），普通型前B细胞型和B细胞型，区分有些亚型

FAB分型AMLMo,M1,M2,M3,M4,M4EoM5a,M5b,M6,M7ALLL1,L2,L3FABL125%属T;75%属B;早期前B前B90%;10%B(T:B=1:3)FABL375%属BFABL25%属T;T:B=1:20;10%早期

B;15%B,10%前B

B-ALL的免疫表型类型

HLA-DRCD19CD10CD22CD20CYSmIgMIg无标记型+-/+-----普通型+++

--前B++++++-

BALL+++/-++-+慢性B淋巴系白血病分型 抗原

HLA-DR CD5 CD19 CD20 CD21 CD22 CD23 CD25CLL + + + + + + + -HCL + - + + - + - PLL + - + + + + - -*大颗粒淋巴细胞性白血病

CD3+,CD57+T细胞85%CD3-/CD56+NK细胞15%*慢性LGL淋巴细胞增生

CD56-或CD56+dimCD11b(-/+dim),CD7(-/+dim),CD2+,CD11c,CD38(-/+dim)*间变性大细胞淋巴瘤合并白血病CD30(Ki-1)+*恶组反映单核-巨噬细胞免疫表型

CD11c,CD14,CD33,CD45,CD68+2.与预后的关系（1）AML表型越不成熟，预后越差，表达淋系(双表型)预后差

AMLCD7大多M1，多见于青壮年，外周血中原始、幼稚细胞较高，化疗反应差AMLoPOX(一)淋、巨核表型（一）预后差（2）ALL普通型CD19+CD10+预后好成人ALL若表达髓系抗原，CR较低

成人T-ALL亚型比较(658例)

前T-ALL成熟T-ALL

免疫表型CD1,CD7CD3

发生率19%81%CR71%90%

治疗失败9%5%5年生存率42%46%12年生存率39%46%

AML202例,用21种单抗检测(M3除外)

表达全髓抗原<四种

(MPO,CD13,CD33CDW65,CD117)CR率81%48%OS(中位)780天190天

48%17%

病人年龄较轻,耐药较少3.指导治疗预后差的表型化疗强些或早期BMT成人ALL诱导缓解（根据分型）

分型 方案及效果

L3 传统方案CR30-40%

加HD-Ara-C，CTX CR可达70%-80%，5年DFS50%

前B及T 加大剂量Ara-C+MTX

三.染色体(C)检查(一)检查方法的进展非显带(70年代前)，G带、Q带、R带显色（80年代），荧光原位杂交（FISH）（90年代）、多色FISH•用于白血病及淋巴瘤的检查急淋60~90%异常，60%左右特异性改变数目异常、缺失、移位、重排慢性淋巴增生性疾病CLL20~50%毛细胞白血病

20%.MM50~70%，慢性T40~50%，成人T25%

淋巴瘤HL1/3，NHL80%有克隆性染色体异常分子遗传学新技术荧光原位杂交(FISH)

比较基因组杂交(CGH)

多色素FISH

光譜核型分析

Rx-FISH-筛选技术46,XY,PhChr4R带Chr12chr4chr12der12der402-042(二)意义1.诊断用于白血病的检查急淋60~90%异常，60%左右特异性改变,数目异常、缺失、移位、重排慢性淋巴增生性疾病CLL20~50%毛细胞白血病

20%.MM50~70%，慢性T40~50%，成人T25%

淋巴瘤HL1/3，NHL80%有克隆性染色体异常特异性异常:t(9;22)慢粒 t(15;17)M3 t(8;21)M2b in(16)M4EO

2.危险性高低之分

低危伴t(15;17),t(8;21),inv(16)

高危5q，7q缺失，单倍体，3号染色体易位

或倒位，t(6;9)，t(9;22)

中危11q23异常,t(4;11),AML危险程度与CR及5年OS危险程度 染色体改变 CR% 5年存活%

高 伴t(9;22),-5 -7,3q异常 56-63 12-26 t(9;11) t(4;11),复合

中 正常+8,+21 70-86 35-41 +22,11q23异常

低 t(8;21),in(16) 84-91 56-84 t(15;17)

成人ALL的免疫分型亚型主要表达的CD发生率%常见染色体改变B系HLA-DR+,TDT+CD19+76

早BCD10-11t(4;11)

普通CD10+51t(9;22),9p、12paber

多倍体前BCD10±，CyIgM+10t(1;19),7(9;22),多倍体成熟BCD10±，TdT±,sIgM+4t(8;14),t(8;22),t(2;8)T系TdT+,cyCD3+,CD7+

早TCD2-,sCD3-,CD1a-6t(11;14)

胸TsCD3±,CD1a+12t(10;14)

成熟TsCD3+,CD1a-59qaberr3.发现新的急性白血病亚型

M3t(11;17)等

M2t(8;19)4.治疗效果不同

成人B-ALL340例核型与预后核型t(12;21)

多倍体无高危t(9;22)

或无异常t(4;11)例数82106134285年EFS86%78%68%40%5年0S100%93%81%28%AML危险程度与CR及5年OS危险程度 染色体改变 CR% 5年存活%

高 伴t(9;22),-5 -7,3q异常 56-63 12-26 t(9;11) t(4;11),复合

中 正常+8,+21 70-86 35-41 +22,11q23异常

低 t(8;21),in(16) 84-91 56-84 t(15;17)各型AML预后FAB分型 染色体改变 n CR% 中位生存（月）5年生存%M2b t(8;21) 208 93 >60 67M4EO in(16) t(16;16) 92 89 15 62M2,M4 del(7q) 33 82 6 0M1,M4 -5q 36 50 4 0M1,M2 正常 650 71 12 33M3 t(15;17) 806 92 84

老年人AL核型与预后

低危高危例数1113

核型t(8;21)-5/5q-t(15;17)-7/7q-inv(16)CR64%23%OS6m1m四.分子生物学(M)检查方法发展很快,自动化

(一)结果

t(11q)M4,M5t(8;21)→AML1-ETO融合基因

t(9;22)→BCR-ABL融合基因

t(15;17)→PML-RARaPML-RARaRARa-PMLPMLRARa15171517

(二)意义1。诊断与治疗补充MIC的不足,PH1-BCR-ABL+

要达分子缓解,半定量,考贝数如M3的PML-RARA,CML的BCR-ABL2.预后ALL若Ph1（+）、AML若高表达FLT3，RAS基因突变，则预后差3.发病机制

具有再现性细胞遗传学异常的AML(苏医153/329,46,5%)WHO分型例数FAB分型结果t(8;21)或AML1/ETO58M1、M2、M3t(15;17)或PML/RARA85M2、M3Inv(16)或CBFβ/MYH114M411q23或MLL6M5

329例AML的MIC分型(苏医)(05)FABn特异性染色体或基因异常(例数)异常%t(8;21)7(15;17)inv/del(16)11q23M141327M210354169M310018489M42544M4EO6467M550644M620

对发病机制有了进一步的认识

累及基因染色体部位病型影响功能

LCKt(1;7)(p34;q34)T-ALL蛋白激酶

TCR7q34如t(7;9)(q34;q34.4)T-ALLT受体激活

TCR/14q11如t(14;14)(q11;q32)T-ALL

HOX1110q24如t(10;14)(q24;q11)T-ALLt(7;10)(q34;q24)T-ALL干扰正常

T细胞调节,阻断细胞凋亡

JAK212p13如t(9;12)(p24;p13)T-ALLTK激活

ALL类型染色体移位受累基因B细胞系前B-ALLt(12;21)(p13;q22)TEL;AML前B-ALLt(4;11)(q21;q23)AF4;MLL(HRX)前B-ALLt(1;11)(p32;q23)AFIP;MLL前B-ALLt(6;11)(q27;q23)AF6;MLL前B-ALLt(11;19)(q23;p13)MLL;ENL/MEN前B-ALLt(1;19)(q23;P13)E2A-PBX1前B-ALLt(17;19)(q22;P13)HLF;E2A前B-CLLt(14;19)(q32;q13)IgH;BCL3前B-CLL/ALLt(8;12)(q24;q22)MYC;BTG

4.靶向药物治疗的靶点（1）ATRA,ATO降解PML-RARA融合蛋白（2）格力卫抑制BCR-ABL的酪氨酸激酶(TK),治疗CML,表达c-Kit的白血病,PH1+的急性白血病（3）抗CD33单抗接上裂解DNA的抗生素Mylotarg

治疗AML（4）FLT3抑制剂治疗FLT3+的AMLC-Kit基因(CD117)的表达

类型n阳性例数%

AML15110268ALL15832CLL500CML400CML急变5480

*c-Kit基因中有酪氨酸激酶(TK),有

CD117高表达的AML用格力卫治疗可以奏效

*CD33+的难治性AML用CD33单抗体上接上裂解DNA药物(Mylotarg)

难治AML用Mylotarg(抗CD33单抗+）

Year报告者n有效率CR

%%

2002Roboz43149AML,RAEBT

2001Sievers14230

2003Sievers27726age>60,首次复发

2002Larson1012813age>60,median

5.4m

2002Leopold188--30

2003Tsimberidou5946+F,Ara-C,CTX

2003Apostolidou119+Dauno,Ara-C,

CTX

治疗ALL新药物药物 作用机制 临床试验临床有效Toxotere泰索帝抑制小管蛋白 有 未用Topotecan拓扑替肯拓扑异构酶-1 有 有Flavopiridal 周期激素酶抑制剂 有 未FR901228 下调C-myc 有 未UCN-01 蛋白酶抑制剂 有 未506U78 嘌呤类似物 有 有Genistein结合 CD19特异免疫毒 有 进行中抗体Campath-1H 抗CD52嵌合单抗 未做 有六.瞻望MICMG分型的可能

基因表达BcL-2抗凋亡

TK(FLT-3增殖,c-KIT,BCR-ABL) P53抑癌基因 多药耐药基因（MDR） 肺耐药蛋白基因

WT-1基因

AL的基因表达与耐药

基因耐药组

敏感组对照组

例数32

3220

周期蛋白A0.332+0.391

0.654+0.4200mdr10.981+0.950

0.284+0.6940.046+0.085Bcl-21.387+0.971

0.678+0.6710.167+0.150MICMG可能性举例M急淋,POX-,PAS+(粗颗粒),非特异酯酶-IT细胞,CD3,CD7+Ct(11;14),t(15;17)MBCR-ABL+Gm断裂点在e19a2,酪氨酸激酶(TK)

过度表达诊断T-ALL,t(11;14),BCR-ABL+,m断裂点,TK高表达,

高危型

治疗强化疗+TK抑制剂(格力卫)

白血病分子生物学白血病分子生物学白血病的分子机制白血病的分子检测白血病分子检测的临床应用白血病的分子机制基因(gene)：合成有功能的蛋白质多肽链或RNA所必需的全部核酸序列。癌基因(oncogene)：细胞或病毒中存在的，能诱导正常细胞转化并使之获得新生物特征的基因。癌基因活化的方式：

点突变染色体重排基因扩增抑癌基因(tumorsuppressorgenes)：指一类基因，其产物对细胞生长增殖起负调控的作用，并能潜在抑制细胞的恶变。

白血病的分子机制白血病的分子机制增殖过度分化阻断凋亡受抑“二次打击”学说D.GaryGillilandBestPractice&ResearchClinicalHaematology.2003;16:409-417白血病的分子检测SouthernblotNorthernblotWesternblotFISHPCR测序芯片白血病的分子检测PCR反应原理N=N0x(1+E)n

N：扩增子数量N0：起始模板数量E：扩增效率n：循环数白血病的分子检测PCR理论方程白血病的分子检测PCR方法优点快速灵敏特异PCR方法缺点假阳性假阴性白血病的分子检测PCR：仅适用于染色体断裂点丛集于相对小的范围内（<2kb），如T-ALL中SIL-TAL1。

RT-PCR：可用于染色体断裂点跨越很大的区域的融合基因。

巢式RT-PCR：可显著提高反应的特异性，增加扩增效率。RQ-PCR：可定量扩增产物。白血病的分子检测RQ-PCR（Real-timeQuantitativePCR）荧光标记扩增产物荧光标记引物特异性荧光标记探针

TaqMan探针、分子信标、杂交双探针荧光染料直接结合扩增产物

SYBRGreenI与DNA双链结合动态监测荧光信号变化TaqMan探针法特异性高多重基因定量成本较高SYBRGreenI法成本低最适合初步筛查熔解曲线功能无法多重检测无模板特异性灵敏度低白血病的分子检测CT值：荧光信号有统计学意义显著增长（穿过阈值线）时的循环次数CT值与起始模板量成反比白血病的分子检测RQ-PCR的检测系统：该系统内置了96孔PCR仪，且在每个反应孔上均有一个监测探头用于检测PCR反应管中的荧光强度。平均每8-12秒就检测一次，以达到实时检测的目的。系统中的电脑系统同时不断地分析来自检测系统的信息，不断计算每个反应管中的荧光强度，并最终得到CT值。该系统可以根据标准品的CT值和拷贝数自动绘制标准曲线，并计算未知样品中的目的基因拷贝数。白血病的分子检测RQ-PCR方法优点：

灵敏而特异起点定量闭管化学（污染的风险低）没有PCR后处理（无需走胶，拍照等）高度自动化定性：单数据点测定定量：多数据点测定能做基因分型及SNP鉴定RQ-PCR的操作流程从细胞或组织中抽提DNA或RNA用PCR或RT-PCR扩增特异片段将PCR产物克隆到合适的载体上纯化，定量和系列稀释质粒DNA或RNA体外转录成RNA片段（仅用于RNA样品）构建标准曲线（CTυlgcopy）样品的定量检测校正样品基因拷贝数白血病分子检测的临床应用白血病的分子生物学检查对白血病诊断分型及预后判断有以下几方面意义：补充MIC检查的不足发现新的亚型监测白血病的微小残留病灶（MRD）为研究白血病的发病机制打下基础白血病分子检测的临床应用PCR方法检测MRD常用的分子标志

AML1-ETOt(8;21)(q22;q22)6~8%原发性AML，在M2中的阳性率为20~40%，在M2b中阳性率为90%少见于M4和M1，极少见于MDS和骨髓增生综合症AML1-ETO+白血病细胞有一定程度的分化能力，能分化至较成熟的嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，且对化疗反应较敏感AML1-ETO+患者对大剂量阿糖胞苷治疗效果好，具有较高的缓解率，无病生存期长，预后较其他AML亚型（M3除外）好AML1-ETO对初发患者进行t(8;21)和AML1-ETO融合基因的检测对其预后判断及治疗方案的制定相当重要AML1-ETO定性结果不能用于评价患者MRD情况RQ-PCR能实时反映体内AML1-ETO水平。连续定量AML1-ETO转录本水平可判定有高复发风险的患者，以便及早治疗干预以防血液学复发

AML1-阴性ETO+C-KIT基因突变C-KIT为III型受体酪氨酸激酶家族（还包括c-FMS，PDGFRβ和c-KIT）成员之一AML1-ETO可诱导性表达的转基因小鼠，并不导致白血病发生C-KIT突变可见于伴inv(16)的M4以及伴t(8;21)的M2患者26/54例(48.1%)M2b患者中检测到C-KIT基因突变57例不伴t(8;21)的其他类型血液肿瘤患者均未检测到C-KIT基因突变以上结果提示C-KIT突变与M2b密切相关(R=0.94,P<0.01)C-KIT基因突变C-KIT基因结构JMC-KIT基因突变外周血白细胞计数C-KIT基因突变生存曲线PML-RARαt(15;17)(q22;q21)98%M3患者继t(15;17)之后，又先后发现4种M3特异的累及RARα的变异性染色体易位：t(11;17)(q23;q21)，t(5;17)(q35;q21)，t(11;17)(q13;q21)以及dup(17)(q21.3;q23)，分别产生PLZF-RARα，NPM-RARα，NuMA-RARα和STAT5b-RARα融合基因临床上，具有PLZF-RARα或STAT5b-RARα融合基因患者对ATRA治疗不敏感，其余三种染色体易位患者经ATRA治疗可获完全缓解

PML-RARαAPL累及的RARα基因及其伙伴基因结构示意图

PML-RARα由于PML基因断裂点不同产生3种不同的PML-RARα异构体

约55%的M3患者为L型，40%为S型，5%为V型，且每位患者只表达一种PML-RARα融合蛋白形态学上S型白血病细胞常为低分化的并且这些患者可见继发细胞遗传学异常，V型APL患者的白血病细胞体外对ATRA的敏感度低

PML-RARαRT-PCR检测PML-RARα是敏感且特异的APL诊断方法，还能用于治疗后MRD监测。PML-RARα阳性提示的分子复发常早于临床复发3-6个月，为临床采取进一步治疗措施提供了保障RQ-PCR能有效反映患者在发病、治疗、缓解、复发整个过程的白血病细胞负荷，在MRD监测中比RT-PCR具有更高价值

L+阴性S+FLT3基因突变Fms-relatedtyrosinekinase3FLT3为III型受体酪氨酸激酶家族（还包括c-FMS，PDGFRβ和c-KIT）成员之一，该类受体因在造血过程中造血细胞的增殖和存活中发挥重要调控作用综合国外各研究报道，FLT3-ITD和D835突变在AML中阳性率分别为24%(385/1585)和7%(30/429)，总阳性率超过30%，使其成为AML中最普遍发生突变的靶基因许多临床研究发现，FLT3突变还与临床预后密切相关，尤对60岁以下的AML患者，FLT3突变患者预后较差，且可独立于核型之外FLT3基因突变FLT3基因突变FLT3基因主要突变类型FLT3基因突变mut-FLT3信号通路FLT3基因突变外周血白细胞计数CBFβ-MYH11inv(16)(p13;q22)及t(16;16)(p13;q22)主要见于M4Eo，10%不伴异常嗜酸细胞M4，少见于M2CBFβ-MYH11融合蛋白通过干扰核心结合因子（corebindingfactor,CBF）的转录激活作用而致病具有CBFβ-MYH11的患者对化疗敏感，预后较好，故提高检测率尤具临床意义

CBFβ-MYH11CBFβ-MYH11具有多种变异型，其中最常见的为A型，占80%RT-PCR检测CBFβ-MYH11进行MRD监测显示，大部分患者在完全缓解时PCR转阴，但仍有小部分长期存活者PCR仍为阳性最新研究采用RQ-PCR检测CBFβ-MYH11转录本水平来评价M4Eo患者MRD情况，预示复发

NPM基因突变Nucleophosmin，为核-浆穿梭蛋白，调控p53-ARF通路见于~50%核型正常的AML患者，而在伴低危/高危核型患者中极少见主要见于M4/M5中第12号外显子的插入/缺失伴此突变患者WBC计数高目前，此突变的预后价值各研究组报道不一，尚待进一步证实DEK-CANt(6;9)(p23;q34)主要见于M2或M4，也见于M1，MDS-RAEB伴DEK-CAN的患者年龄一般较轻，且预后较差此类患者进行分子监测有助于判断患者预后，调整治疗方案

N-RAS基因突变为RAS基因家族成员之一，染色体定位于1p32.2。具有GTP/GDP结合和GTPase活性，调控正常细胞的生长此基因突变存在于11-30%AML突变热点位于codon12,13和61在inv(16)/t(16;16),inv(3)/t(3;3)中突变率较高，而在t(15;17)中低伴此突变患者外周血WBC计数低该突变预后意义尚不明WT-1基因高表达Wilmstumor1是无特异分子异常的急性白血病患者理想的MRD检测指标伴此基因高表达者预后差，且表达程度与预后相关BCR-ABLt(9;22)(q34;q11)15~30%成人ALL及3~5%儿童ALL

9号染色体的断裂点与CML相同，但22号染色体断裂点具有异质性

此融合蛋白p190刺激细胞增殖的能力比p210要强。在转基因试验中观察到p190诱发的白血病具有起病早、发展快和恶性程度高的特点BCR-ABL+ALL患者预后差，5年存活率<20%，因此这些患者在缓解后需进行骨髓移植治疗

BCR-ABL对于自体或异体移植ALL患者，移植前后BCR-ABL的有无以及BCR-ABL的转录本类型与预后有关

e1a2+阴性E2A-PBX1t(1;19)(q23;p13)5~6%儿童ALL和3%成人ALL此类患者具有高的白细胞计数，高的血清乳酸脱氢酶及中枢神经系统症状，预后差，平均无病生存期（DFS）仅6个月，3年DFS为20%，需给予这些患者强化治疗才能获得较好的预后核型和E2A-PBX1检测对此类患者的诊断和治疗方案的选择至关重要E2A-PBX1的预后价值需更多的临床研究证实TEL-AML1t(12;21)(p13;q22)25%儿童ALL，是儿童ALL中最常见的分子异常目前为止尚未在T-ALL，AML或NHL中发现t(12;21)，在婴儿白血病中极少报道，在成人白血病患者中频率很低（<2%）此类患者发病年龄小（2岁~10岁），WBC计数低（<50000/L），免疫表型为前B-ALL此类患者对治疗反应佳，完全缓解时间长，预后好

TEL-AML1由于12p和21q末端在常规显带中很相似，因此常规细胞遗传学方法检出率仅0.05%，需应用FISH或RT-PCR方法提高检测阳性率TEL基因重排是独立预后因素，RT-PCR检测TEL-AML1融合基因能将低危险度与高危险度的ALL患者区分开来。因此早期检测TEL-AML1融合基因对临床预后，确定合适的治疗方案都有重要意义MLL相关融合基因累及MLL基因的分子异常见于5.2%AML，22%ALL和混合性白血病及某些淋巴瘤，还可见于治疗相关白血病，尤接受topoisomeraseII抑制剂治疗的患者MLL基因涉及五十余种染色体易位，产生不同的融合蛋白，且每种融合蛋白都与特定的白血病表型相关。最常见的有：

t(4;11)(q21;q23)MLL-AF4融合基因ALLt(9;11)(p22;q23)MLL-AF9融合基因AMLt(11;19)(p13;q23)MLL-ENL融合基因AML及ALLMLL相关融合基因至今，MLL相关融合蛋白的致病性还不清楚，推测其可能具有双重作用：

——融合蛋白可能获得新的功能，促使细胞转化

——MLL发生断裂后，缺失锌指结构域的MLL不能与DNA结合，失去其转录活化功能，使受MLL调节的靶基因（HOX基因）表达异常，也影响造血细胞的发育

MLL-AF4t(4;11)(q21;q23)t(4;11)的发生率在不同年龄段是不同的，在婴儿ALL中最多见，为50~70%，而在儿童和成人中较低，分别为2%和3~6%此类患者发病年龄低（通常<2岁），白细胞计数高，常伴有内脏巨大并累及中枢神经系统此类患者病情凶险，预后差。患者对标准治疗方案很可能无效，需给予强化治疗。目前应用高剂量Ara-C治疗，使这些患者预后有所提高

MLL-AF4对≤2岁的婴幼儿急性白血病患者应常规进行MLL-AF4融合基因的检测以筛选出高危患者，给予强化治疗提高生存率RT-PCR可在所有t(4;11)患者初发时检测到MLL-AF4融合基因。由于该融合基因累及的2个基因的断裂点变异性较大，因此PCR应包括所有断裂点以免产生假阴性结果

TAL1基因重排

t(1;14)(p32;q11)，TAL1-TCRδ融合基因

3%T-ALL

易位使TAL1基因与TCRδ位点并置，其5´端正常转录调节被TCRδ5´部分所取代，而后者在T细胞中有高表达

TAL1基因重排1p32缺失，SIL-TAL1融合基因

16~26%T-ALL该重组仅见于T-ALL，是T-ALL的一个有用的克隆标志缺失部分可能为TAL1基因的调控序列，使TAL1基因表达失控，导致与染色体易位相似的表型常规遗传学方法检测不到这一异常，而SIL-TAL1融合处特异的序列能作为这类患者特异的分子标志用于PCR检测TAL1基因重排TAL1异常仅见于T-ALL，尚未见于B-ALL，AML和T细胞NHL，是儿童T-ALL中最常见非随机遗传缺陷，是监测大多数T-ALL的侯选基因伴TAL1异常的患者血象表现为高白细胞计数，高血红蛋白含量，免疫表型为CD2+/CD10–尽管在治疗反应上，有TAL1重排患者和无TAL1重排患者无显著差异，但伴TAL1重排患者4年无事件生存率（EFS）高于不伴TAL1重排的患者，分别为59±11%和44±7%，提示伴TAL1重排患者预后较好

HOX11基因异常表达

t(10;14)(q24;q11)，t(7;10)(q34;q24)7%的T-ALL易位使HOX11基因受控于TCRδ和TCRβ基因调控序列，导致其异常表达另有部分HOX11高表达患者核型正常伴有此种异常的患者对联合化疗反应好，预后也较其他T-ALL患者要好，完全缓解率为100%，平均无病生存期为46个月，3年无病生存率为75%HOX11L2基因异常表达t(5;14)(q35;q32)20%的儿童T-ALL易位使HOX11L2基因处于CTIP2调控元件的控制下，而CTIP2基因在T淋巴细胞分化时高度表达在随访患者中检测到高水平HOX11L2说明白血病细胞的存在，强烈预示复发，而完全缓解患者HOX11L2表达水平迅速降低，并维持在一个低水平。可见HOX11L2的表达水平可作为MRD检测的标志

NOTCH1基因突变NOTCH1信号对CLP(commonlymphoidprogenitors)向T细胞定向以及前T细胞受体复合物组装是必须的35-50%T-ALL患者存在此基因突变伴NOTCH1基因突变的成年T-ALL患者预后较差NOTCH1基因突变NOTCH1基因结构NOTCH1基因突变生存曲线BCR-ABLt(9;22)(q34;q11)>90%CML患者BCR-ABL融合蛋白（p210）的酪氨酸蛋白激酶活性较正常ABL高，可能是BCR对ABL激酶活性调节区的作用所致由于<5%CML患者为隐匿性Ph染色体，因此无Ph染色体CML患者还需使用更灵敏的分子检测手段如FISH或RT-PCR检测BCR-ABL融合基因RT-PCR还能区分e1-a2和b2-a2/b3-a2二种BCR-ABL转录本，从而区分ALL患者与CML急淋变患者，进而分别对两种不同患者采用不同的治疗方案BCR-ABL巢式RT-PCR检测BCR-ABL融合基因用于CML移植患者移植后MRD监测。可在患者血液学复发前的6~24个月骨髓检测就呈阳性。RQ-PCR还能动态观察患者治疗后BCR-ABL转录本水平变化情况，反映疗效。

b3a2+b2a2+阴性GATA2基因突变调控早期造血干细胞增殖分化的转录因子，维持造血干祖细胞的增殖和自我更新能力CML急变患者中新发现GATA2基因突变，而CML慢性期、加速期，AML（M1-M7），MDS，ALL，CLL，淋巴瘤和骨髓瘤患者，以及正常对照均未发现该突变，可见GATA2基因突变仅与CML急变相关，是CML疾病进展过程中的获得性突变。总发生率为12.5%（5/40），且均造成CML急粒单变GATA2基因突变与CML患者疾病进展和预后的关系有待进一步阐明JAK2基因突变Januskinase2此基因突变主要见于MPD和MDS，另可存在于部分AML尤M2突变为V617F突变去除了JAK2JH2负性调控，导致该基因的持续活化，赋予细胞增殖存活优势JAK2可成为靶向治疗的靶点MDS相关基因异常Delta样(Dlk)基因编码Dlk蛋白在MDS明显增高者55%，而AML仅10%，可能是MDS特异性基因，但作为诊断MDS的标志基因尚待进一步确定MDS相关基因异常RAS此原癌基因超家族编码鸟苷三磷酸水解酶(GTPase)调节细胞生长相关信号ras癌基因的活化，尤其是N-ras的激活可在约35%的MDS患者中发生FMS为集落刺激因子1，控制单核-巨噬细胞生长、分化及功能fms基因的突变可在16%的MDS患者中发现ras和fms突变主要见于粒-单细胞分化的疾病，即M