中效肌肉松弛剂的临床应用

中效肌肉松弛剂的临床应用

1肌松剂的使用随着医疗水平的提高，全身麻醉的数量和质量不断增加，大多数全身麻醉都应该使用肌肉松弛剂。肌松剂是骨骼肌松弛剂的简称,这类药选择性地作用于神经肌肉接头,暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递,从而使肌肉松弛。目前临床麻醉中使用最广泛的就是中时效的肌松剂阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵。现代医学思考的问题不仅仅是如何把人的病痛去除、如何延长人的寿命,还包括人的社会价值和医学的社会价值。思考现代医疗活动中的社会价值和人文体现,从科技发展方向和医学价值回归的角度分析临床决策,为广大临床工作者提供借鉴。我们以国内对中时效的肌松剂的临床研究为检索内容,系统检索国内的相关文献进行分析,以期找到合适的麻醉肌松剂的使用方案,指导临床工作。2麻醉肌松剂的选择和给药方案对不同中时效肌松剂的插管起效时间、临床时效、是否有组胺释放的副作用和药物代谢进行比较研究和系统分析,明确麻醉肌松剂类型选择所依据的参考指标。3文献来源检索以中国知网CNKI、维普中文全文数据库、万方学位论文数据库全面检索国内已发表的相关文献为主要来源。检索词为“阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵”。4不符合选择标准要求的试验按照上述检索策略,收集1998年至2007年文献,并排除不符合选择标准要求的试验。检出符合标准的中文核心期刊相关文献46篇,其中5篇文章是这四种肌松剂相互比较的文献。5不同肌松剂的临床疗效根据核心期刊文献列出麻醉效果判断的5篇文章,在四种中效肌肉松弛剂阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵中插管起效时间罗库溴铵最短(90秒),而阿曲库铵(120秒～180秒)、顺式阿曲库铵(2.6分～2.7分)、维库溴铵(120秒～180秒)均长于2分钟;临床时效顺式阿曲库铵最长(T95%恢复时间为83分～91分);四种肌松剂对植物神经节和心脏毒蕈碱样受体均无作用,只有阿曲库铵有组胺释放的副作用;阿曲库铵和顺式阿曲库铵药物代谢主要是霍夫曼消除(80%)而其他肌肉松弛剂代谢主要依赖肝肾功能。见表1～表3。6顺式阿曲库铵和维库溴铵伴随着麻醉技术的发展,肌松剂在临床上得到了越来越广泛的应用。肌松剂在临床麻醉主要用于麻醉诱导时便于气管插管和全麻时减少肌张力提供良好的手术条件,在ICU病房也常用于消除病员对通气机抵抗而便于作机械通气,以及偶用于控制如破伤风及癫痫持续状态等疾病的肌痉挛和用于电休克治疗时防止肌肉强烈收缩产生的不良作用。肌松药促进了临床麻醉发展,减少了全麻药用量和降低吸入全麻药浓度,避免了深麻醉带来的不良影响。阿曲库铵的优点是在体内消除,不依赖肝肾功能,而是通过非特异性酯酶水解和Hofmann消除自行降价。阿曲库铵在生理pH和体温下即能进行Hofmann消除。阿曲库铵在人肝内由酯酶分解约占60%,余1/3经Hofmann消除,动物实验发现快速静注大剂量时(1mg/kg)因组胺释放而引起低血压和心动过速,还可能引起支气管痉挛,而临床用量发生低血压少。减慢静注速度,控制用量以及在注药前先给抗组胺H1和H2受体药可避免组胺释放所致的不良反应。阿曲库铵的ED95为0.2mg/kg,起效时间为4min～5min,恢复指数为10min～15min,90%肌颤搐恢复时间为30min。增加剂量可缩短起效时间和延长时效。恢复指数不受用药总量影响,肌颤搐一旦开始恢复其恢复指数相对恒定。气管插管量为0.4mg/kg～0.5mg/kg,时效维持25min～40min,追加量在神经安定镇痛麻醉时为0.1mk/kg,而吸入麻醉时为0.07mg/kg。此药消除不受肝肾功能影响,适用于肝肾功能不全患者。顺式阿曲库铵强度是阿曲库铵的4倍,与阿曲库铵一样均是中时效肌松剂,ED95为0.05mk/kg,完全阻滞的起效时间为7.5min,比阿曲库铵长2min,时效45min,TOFR恢复至0.7以上的时间为67min。顺式阿曲库铵的量增至0.2mk/kg,起效时间为2.7min。顺式阿曲库铵的恢复指数不受给药总量及给药方式的影响,其清除率约为5ml/kg/min,消除半寿期约为24min,其消除主要通过Hofmann消除,而在人靠酯酶水解的作用有限,其主要代谢产物N-甲四氢罂粟碱,主要经肾排泄。顺式阿曲库铵的药效与药代动力学与阿曲库铵相似不受肝肾功能及年龄影响,而在肝功能不全时其起效时间可见缩短。顺式阿曲库铵与阿曲库铵不同的是不释放组胺,无肝肾功能障碍的患者作选择性手术时迅速给8倍ED95量的顺式阿曲库铵,也未有组胺释放的征象。冠状动脉搭桥手术患者用4倍ED95量也未有血流动力学改变。维库溴铵是单季铵甾类肌松药,不释放组胺,所以适用于心肌缺血和心脏患者。维库溴铵主要在肝脏代谢和排泄,其代谢产物中羟基维库溴铵的肌松作用最强,为维库溴铵的50%～60%。大剂量应用维库溴铵时其恢复指数大,重复用药可能出现蓄积作用。阻塞性黄疸及肝硬化患者其消除减慢,时效延长。维库溴铵15%～25%经肾排泄。肾功能衰竭时可通过肝消除来代偿,因此可应用于肾功能衰竭患者。其ED95为0.05mg/kg,起效时间4min～6min,增加药量可缩短起效时间。剂量增加到3和5倍的ED95量时,其起效时间可分别缩短至2.8min和1.1min。维库溴铵持续静滴1μg/kg·min～2μg/kg·min,保持肌颤搐抑制90%。维库溴铵的剂量即使超过0.1mg/kg,其本身也无拟交感神经作用和解迷走神经作用,但因其抑制组胺N-甲基转换酶,影响组织分解代谢,所以偶有用维库溴铵引起组胺样反应的报告。罗库溴铵是起效快的中时效甾类非去极化肌松剂,其作用时效为维库溴铵的2/3。起效时间虽不及琥珀胆碱,但罗库溴铵是至今临床上广泛使用的非去极化肌松药中起效最快的一个。动物实验证明此药无心血管作用。虽然罗库溴铵有弱的解迷走神经作用但在临床应用剂量并无明显的心率和血压变化。罗库溴铵不释放组胺,其药代动力学与维库溴铵相似,消除主要依靠肝脏,其次是肾脏。肾功能衰竭虽然血浆清除减少但并不明显影响其时效与药代动力学,而肝功能障碍可延长时效达2倍～3倍,这可能与分布容积增加有关。ED95为0.3mg/kg,起效时间3min～4min,时效10min～15min,90%肌颤搐恢复时间30min。气管插管量0.60mg/kg,注药90s后可作气管插管。临床肌松维持45min。此药尤其适用于琥珀胆碱禁用时作气管插管。医学的基本价值是救护生命,这是医学特有的、体现医学基本任务和基本目的的内在规定;离开了医学的基本价值,医学就不成其为医学。医学的人文价值是关爱生命,这是医学必有的、体现医学本质和终极目的的内在规定。求真、崇善、尚美、达圣是医学人文价值的本质。离开了医学的人文价值,医学就不成其为人的医学了。我们做此研究的目的无非就是为了我们在今后的工作中更好地体现医学的基本价值和人文价值。应用比较治疗学分析文献结果认为:罗库溴铵是起效快的中时效肌松剂,起效时间虽不及短时效但副作用极大的琥珀胆碱,但罗库溴铵是非去极化肌松药中起效最快的一个,几乎可以取代琥珀胆碱;顺式阿曲库铵因为其时效较长,所以不适用于短小手术如腹腔镜胆囊切除术、腹股沟疝气等;大剂量使用阿曲库铵时应该特别注意患者是否有低血压、心动过速和支气管痉挛,因为其有组胺释放作用。解决办法有减慢静注速度,控制用量以及在注药前先给抗组胺H1和H2受体药;阿曲库铵和顺式阿曲库铵在体内主要靠Hofmann消除自行降价而不依赖肝肾功能所以对