悬雍垂腭咽成形术uppp的临床应用进展

悬雍垂腭咽成形术uppp的临床应用进展

治疗osac-uppp的常用手术osh的治疗包括手术治疗和非手术治疗。非手术治疗包括减肥、药物治疗、口腔器械治疗等,而手术治疗主要有悬雍垂腭咽成形术、颏舌肌前移舌骨悬吊术、上下颌前移术、舌中线部分切除术及下鼻甲、软腭、舌根射频减容术等。悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)最初由Ikematsu应用于治疗习惯性打鼾,1981年Fujita将其改良后首先应用于治疗OSAHS。目前,UPPP仍是外科治疗OSAHS的主要手段,其近远期疗效如何是医生及患者都非常关心的问题。下面就近几年来有关UPPP术式的演变、适应证及远期疗效等问题进行讨论。[悬垂吞咽形成的发展][垂直面手术的适应证]非外在药各品种间的疗效分析国外学者多采用RDI、AHI或ODI减少>50%且RDI、AHI或ODI<20次/小时作为有效标准或成功标准,这是因为He等发现未经治疗的OSAHS患者及UPPP术后AI>20的患者其死亡率大于AI<20的患者,其8年生存率分别为0.63±0.17与0.96±0.02。而更严格的标准为AI或AHI<10或<5等。国内多数学者采用AHI降低≥25%为有效,因而国内研究所报道的有效率普遍高于国外。为了便于交流与比较,有必要统一OSAHS疗效评定标准。[影响弹环手术效果的可能因素]1.对uppp术后疗效的预测价值研究表明多数OSAHS患者存在多平面阻塞,只有20%~25%的患者仅腭咽平面存在狭窄或阻塞。UPPP手术失败的主要原因是患者除腭咽区狭窄外还存在舌咽等处狭窄。阻塞定位的方法包括电子(纤维)鼻咽喉镜下Mǜller试验、X线头影测量、上气道CT或MRI检查及上气道压力测定等。阻塞定位对预测UPPP手术的疗效具有重要的价值。Sher等发现经Mǜller试验确定为舌咽部0~1+阻塞的OSAHS患者其UPPP手术的成功率可提高至73%。Aboussouan等回顾性研究29例接受UPPP手术的中重度OSAHS患者,按鼻咽喉镜下Mǜller试验结果将29例患者分为两组,腭咽及舌咽均塌陷的患者11例,仅腭咽塌陷的患者18例,两组AHI、体重、年龄、仰卧时间及REM睡眠时间经比较无差异,如以AHI减少>50%为成功标准,则两组成功率分别为36.4%和77.8%,而以AHI减少>90%且AHI<15为成功标准,则成功率分别为9.1%和50%。但也有研究认为Mǜller试验无法预测或提高UPPP术后疗效。Boot等发现Mǜller试验与UPPP手术疗效无相关性,虽术前经Mǜller试验选择患者行UPPP手术,但近期成功率仅41%,远期成功率为31%,与未经选择的UPPP手术成功率相近。Wittig等、Petri等及Katsantonis等也报道了类似结果。Mǜller试验对预测UPPP疗效的不一致性除与各研究者选择病例、随访时间和评估标准等不一致外,还可能与气道塌陷程度的评估受检查者的主观因素影响较大有关。Faber等发现不同检查者对腭咽水平塌陷程度评估的一致率较高(kappa值=0.63),但对舌咽水平塌陷程度评估的一致率较低(kappa值=0.3)。X线头影测量对UPPP手术的预测价值也存在一定的争议。用于研究OSAHS的X线头影测量指标主要包括前颅底平面-上齿槽座点角SNA,前颅底平面-下齿槽座点角SNB,上下颌交角ANB,后气道间隙PAS,舌骨点至下颌平面距离MPH及软腭长度PNS-P等。Millman等为了探索UPPP手术疗效的预测指标,对46例接受UPPP手术的OS-AHS患者的术前AHI、年龄、体重指数(BMI)、血氧饱和度及头影测量指标进行逐步回归分析,发现MPH与术后AHI明显相关,MPH可较好地预测UPPP手术的效果。MPH>20mm,有效率20.6%;MPH≤20mm,有效率75%。另外有研究发现SNB<75°、ANB>3°、PAS<11mm及上气道长度对于UPPP术后疗效具有一定的预测价值。但也有人认为X线头影测量指标不能对手术结果进行有效的预测,根据X线头影测量指标选择患者并不能明显地提高UPPP手术的成功率。上气道压力测定不仅可以明确呼吸暂停的性质,还可全夜同步监测呼吸暂停时阻塞部位的动态变化。Osnes等根据上气道压力测定选择腭咽部阻塞事件>50%的患者行UPPP手术,平均随访18个月,11例患者中9例获得了成功,有效率达82%。由于该研究样本数有限,上气道压力测定对UPPP术后效果的预测价值有待进一步研究。Friedman根据患者扁桃体分度、舌体的高度(相对于腭部的位置)及BMI等对OSAHS患者进行临床分期,并用于临床选择手术方案,提高了UPPP手术的有效率。Ⅰ期患者UPPP手术的成功率为80%,Ⅱ期为37.9%,Ⅲ期8.1%。Ⅱ、Ⅲ期患者行舌根射频减容治疗后其成功率分别上升至74%和43.8%。Friedman的临床分期实质上与Fujita等的阻塞分型类似,但考虑到BMI对疗效的影响,并且判定相对容易,不需要特殊检查。2.软哌切除范围手术方式及切除范围与术后疗效、并发症相关,Kimmelan等曾比较两组患者的软腭切除范围,一组切口自悬雍垂根部向上1.0~1.5cm,另一组为1.5~2.0cm,后组的效果好于前组,但后组易发生腭咽闭合不全。目前的观点认为保留软腭中线的肌肉结构并不影响手术的疗效并且可以减少术后腭咽闭合不全等并发症。3.不同病因对uppp疗效的影响因素术前AHI、BMI及年龄与UPPP术后疗效的关系均不肯定。Larsson等和Janson等认为重度OS-AHS患者的UPPP手术疗效要低于轻中度患者。Millman等也有类似报道,22例AHI≥38的患者中,UPPP术后仅4例有效,有效率为18%,而24例AHI<38的患者,有效率为50%。Senior等报道轻度OSAHS患者的UPPP手术成功率也仅为40%,与未经选择的患者的成功率相近。这说明AHI并不是影响UPPP手术疗效的主要因素,轻度OSAHS患者同样存在多平面阻塞。术前肥胖虽不能预测术后疗效,但远期疗效的下降可能与其术前BMI和术后体重增加有关,因而术后对肥胖患者应强调减肥治疗以保持疗效。随着年龄的增长,气道壁顺应性增高,咽部的肌肉和软腭的肌肉群的肌张力逐渐减弱,黏膜松弛,UPPP手术的有效率与患者年龄成负相关,60岁以上患者少有成功者,因而对年龄60岁以上的患者选择UPPP手术应谨慎。UPPP适用于腭咽部阻塞为主的习惯性鼾声、上气道阻力综合征及OSAHS患者。由于各研究者的病例选择、病例数、随访时间及有效标准不同,所报道的近远期疗效相差甚远,近期有效率为41%~87.5%,远期有效率为31%~82%,疗效有随时间下降的趋势。影响UPPP疗效的关键因素是阻塞部位的确定,其他因素包括疾病的严重程度(AHI)、肥胖(BMI)、年龄及手术方式和切除范围。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OS-AHS)的诊断与治疗是当前耳鼻咽喉头颈外科最为引人注目的研究领域之一。据国外文献统计,OS-AHS的发病率为2~4%,并且在60岁之前,其发病率随年龄增加而增加。OSAHS患者的主要临床表现为睡眠时打鼾伴有憋气、白天嗜睡及认知功能障碍等。并且由于长期的低氧血症,许多患者同时合并有心、脑血管及内分泌代谢性疾病,严重危害患者的身体健康及生活质量。早在1964年Ikematsu即应用腭咽成形术和部分悬雍垂切除术治疗习惯性打鼾,1981年Fujita将其改良后称之为悬雍垂腭咽成形术,并首先应用于治疗OSAHS。Fujita所介绍的传统悬雍垂腭咽成形术的手术要点是切除双侧扁桃体,软腭游离缘1~2cm黏膜及粘膜下组织用剪刀锐性分离剪除,拉拢缝合腭舌、咽弓,截除悬雍垂并成形。Fujita术式由于没有保留悬雍垂,腭咽部失去了正常的生理状态,容易发生开放性鼻音、进流食鼻咽返流、鼻咽狭窄、咽异物感等并发症。之后许多学者围绕既最大限度地解除腭咽部阻塞,又保持咽腔正常的生理状态对UPPP术式进行了多次改良。Fairbanks对UPPP术式的改良措施包括:(1)将两侧腭咽弓包括黏膜下肌肉尽可能地向两侧牵拉以增大口咽腔气道左右径;(2)中断某些腭-鼻咽部括约肌的作用,增加鼻咽部气道的开放;(3)最大缩短软腭两侧,同时保留中部的肌肉组织。这些改良措施对预防鼻咽狭窄,保持软腭的运动和功能具有重要的作用。韩德民等研究发现悬雍垂具有协助吞咽、发音、呼吸及保护等功能,因而对传统UPPP术式进行改良,术中完整保留悬雍垂,解剖切除腭帆间隙的脂肪组织,扩大软腭成形范围,术后咽腔形态接近于生理状态,并发症如大出血、开放性鼻音、进流汁返呛入鼻腔、咽异物感等发生率明显低于传统的UPPP术式,但并没有因为保留悬雍垂、切除之组织较传统UPPP术式少而影响疗效。我们结合Fairbanks及韩德民等UPPP术的优点,术中双极电凝辅助下切除双侧扁桃体,剪断腭咽肌,软腭作M形切口,切口最高点位于软腭游离缘上约1.5~2.0cm,解剖腭帆间隙,去除腭帆间隙的脂肪组织,保留部分悬雍垂并重建腭舌、咽弓修整后无明显张力下褥式缝合,使咽侧索及咽后壁黏膜皱襞消失而变得平整。术后咽腔形态自然,腭咽肌剪断后增加了鼻咽部气道的开放,术后可有流汁经鼻腔返流,1周后症状消失。由于腭舌咽弓在无明显张力下行褥式缝合,伤口裂开减少。未发生开放性鼻音、伤口出血等并发症。悬雍垂腭咽成形术最初是用于治疗习惯性鼾声患者,后经Fujita改良后用于治疗OSAHS,成功率约50%。经对UPPP术后失败的患者研究发现其主要原因为这些患者不仅存在腭咽部狭窄,还存在舌后区或会厌后区的狭窄。多数研究认为老年、病态肥胖及重度OSAHS患者UPPP手术的成功率低于年轻、非肥胖的轻、中度OSAHS患者。但也有人报道如根据患者疾病严重度选择轻度OSAHS患者行UPPP手术,其成功率也只有40%。中华医学会耳鼻咽喉科学会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会杭州会议所推荐的UPPP手术适应证为:(1)阻塞平面位于口咽部或以口咽部狭窄为主,咽侧索肥厚,悬雍垂肥大或过长,软腭过低过长,扁桃体肥大的OSAHS患者;(2)存在口咽部阻塞因素的单纯鼾症、上气道阻力综合征患者;(3)无病态肥胖;(4)年龄小于65岁或>18岁;(5)重度OSAHS患者术前行正压通气治疗或气管切开术病情改善后;(6)排除常规手术禁忌证瘢痕体质、严重心、脑血管疾病及重叠综合征等。目前尚没有明确规定UPPP术后随访多长时间为远期疗效,本文将UPPP术的远期疗效暂定义为术后随访时间≥1年并且术前、术后有多导睡眠监测(polysomnography,PSG)结果。由于各研究者的病例选择、病例数、随访时间及有效标准不同,他们所报道的近远期疗效相差甚远,UPPP术的近期有效率为41%~87.5%,远期有效率为31%~82%。虽然各研究者所报道的UPPP术的近远期疗效不一致,但都表明UPPP术的远期疗效低于近期疗效,即疗效有随时间而下降的趋势。Larsson等于UPPP术后6个月、21个月和46个月连续观察50例未经选择的OSAHS患者,以氧降指数(oxygendesaturationindex,ODI)<20且ODI减少>50%为有效,术后6个月时有效率为60%(30/50),术后21个月时有效率降为40%(19/50),术后46个月时有效率又升至50%(24/48)。研究还表明患者主观改善与客观结果不一致,患者主观改善率达90%,并且不随时间的延长而发生