重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期持续正压通气治疗的临床研究

重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征围手术期持续正压通气治疗的临床研究

外科手术是治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征的重要药物。然而，由于长期夜间缺氧、高碳酸血症和睡眠结构的紊乱，osahs患者的手术耐心较差。每周并发症约为10%-20%。发病率与疾病的严重程度有关。提高OSAHS患者的手术安全性,尤其是对于重度OSAHS患者极为重要。OSAHS围手术期死亡多因呼吸道阻塞所致,国内目前对重度OSAHS患者一般仍主张预防性气管切开,术前1周行气管切开可有效缓解患者病情,为手术的安全性提供保障,但不易为患者接受。OSAHS患者悬雍垂腭咽成形术后,尤其是术后1~3d病情有可能加重,使术后危险性增加。经鼻持续正压通气治疗(continuouspositiveairwaypressrue,CPAP)能够有效防止患者睡眠时呼吸暂停和低通气的发生,为目前主要的内科治疗方法。CPAP治疗中需要设定精确的治疗压力,术后患者咽部的局部情况与术前相比发生了明显的变化,而且术后数日内咽部水肿等情况也随时发生变化,因此术后所需要的治疗压力变化性增大。2000年11月~2002年5月观察了我院45例重度OSAHS患者手术前后病情变化;其中24例不做围手术期CPAP治疗的作对照组,21例行围手术期CPAP治疗为治疗组。材料和方法一、组年龄、性别分布45例经多导睡眠监测(polysomnography,PSG)诊断为重度OSAHS患者。对照组24例,年龄最大59岁,最小31岁,平均43.2岁;男22例,女2例。治疗组21例,年龄最大61岁,最小30岁,平均44.0岁;其中男19例,女2例。两组间呼吸暂停低通气指数(apneahyponeaindex,AHI)、最低血氧饱和度(lowestSaO2,LSaO2)、3+4期睡眠比例(S3+S4)和快速动眼睡眠(rapideyemovement,REM)比例等睡眠指标接近(表1,2),经t检验,差异均无显著性(P>0.05)。二、关于车桥湿地公园的治疗模式1.美国产Alice4多导睡眠监测仪。PSG监测指标包括:脑电图、血氧饱和度、模拟标准Ⅱ导心电图、眼动电图、颏下肌肌电图、口鼻气流、胸腹动度、腿动、体位等。2.澳大利亚产AutoSet睡眠监测治疗仪。AutoSet分诊断和治疗模式,本研究采用了其治疗模式,即自动调节治疗压力的CPAP(autotitratedCPAP,AutoSet)。治疗模式下,患者戴上面罩,气压传感器经气导管检测面罩内的压力变化和患者的呼吸气流,如发生吸气时通气部分受阻、打鼾或呼吸暂停,将逐渐增加面罩内压力,直至呼吸畅通时,停止增压。如呼吸畅通维持一段时间,压力开始缓慢递减。因此,面罩内的压力始终是患者所需的最低有效治疗压力,患者接受治疗时所需要的压力与睡眠分期、体位、饮酒等多种因素有关,AutoSet在治疗模式下能够根据患者具体情况提供不断变化的最低有效治疗压力。3.澳大利亚ResMed公司生产的CPAP。三、诊断标准和每周手术期间的概念1.诊断依据采用2002杭州标准,重度OSAHS患者的诊断标准是AHI>40次/h。2.围手术期指手术前1周至手术后1周。四、手术前后psg监测1.对照组24例患者手术前未经CPAP治疗,未行预防性气管切开,所有患者均接受了全身麻醉下保留悬雍垂的改良悬雍垂腭咽成形术,手术前后未进行CPAP或AutoSet治疗,手术后第二夜进行PSG监测。2.治疗组21例患者术前进行CPAP治疗1周以上,治疗压力设置采用了AutoSet的建议治疗压力,对本组患者手术前CPAP治疗前后的指标进行了记录。所有患者接受了同对照组相同的改良悬雍垂腭咽成形术,于手术后的第1~3夜进行AutoSet治疗,对患者手术后进行CPAP治疗,并于手术后第二夜进行PSG监测(在AutoSet治疗的同时)。3.改良悬雍垂腭咽成形术手术基本操作步骤:①全身麻醉经鼻插管、剥离切除双侧扁桃体;②解剖剔除腭帆间隙脂肪组织,修整黏膜断缘,完整保留悬雍垂,缝合黏膜断缘;③患者彻底清醒后拔除麻醉插管。4.统计学方法:采用SAS软件的t检验。手术前后psg及高血压患者耐药情况1.对照组24例患者中有6例于手术后第二夜LSaO2比术前下降,AHI升高,另外18例患者LSaO2升高,AHI下降(表1)。2.治疗组21例手术前均能良好耐受CPAP治疗,治疗后PSG监测结果见表2。本组患者术前经过CPAP治疗后临床症状消失,其中6例术前合并高血压的患者经CPAP治疗后血压恢复正常,其中1例配合了降压药物治疗。3.治疗组21例手术后患者均能良好耐受AutoSet治疗。手术后第二夜PSG检查治疗组患者(表3)比对照组AHI下降、LSaO2提高、睡眠有效率提高、深睡眠期(S3、S4期)和REM睡眠延长、浅睡眠期(S1、S2期)缩短、睡眠觉醒指数下降。讨论一、呼吸并发症的改善本研究中对照组24例患者中,与术前相比,有6例于术后第二夜病情加重(考虑到手术当夜不便于监测,所以在术后第二夜监测),说明部分患者围手术期内术后病情有加重的可能。有研究表明,悬雍垂腭咽成形术后2天内患者因上呼吸道狭窄未能解除而呼吸暂停现象不能得到改善,尤其是激光腭咽成形手术2天内呼吸道较术前狭窄更为明显,国内外均有手术死亡病例报道。一方面悬雍垂腭咽成形术可以去除部分组织、从而部分解除咽部狭窄因素;但另一方面,重症OSAHS患者长期处于夜间低血氧等的病理状态下,呼吸中枢驱动性差,对手术和麻醉药物的耐受性明显下降,手术本身的牵拉压迫使咽腔开大肌(如颏舌肌受Davis开口器压舌板挤压、腭帆张肌受到直接牵拉)的作用受到影响,以及手术后麻醉药物蓄积都是造成患者术后病情暂时不能缓解、甚至加重的因素。因此,对重度OSAHS患者有必要在手术后采取措施以预防出现上气道的阻塞发生。二、治疗压力的设置能够良好耐受CPAP治疗的21例患者术前治疗后客观指标及临床症状得到明显改善。本组6例合并高血压患者,经应用CPAP治疗5~10d后血压恢复正常。CPAP通过持续正压机械通气的方式可以防止OSAHS患者睡眠时出现的阻塞性呼吸暂停及低通气,研究证实CPAP能纠正OSAHS患者夜间低血氧、改善睡眠结构、增强呼吸驱动性。OSAHS患者所需要的CPAP治疗压力与其病情严重程度等因素有关,对于每个患者需要精心设置压力,因为压力过大时患者难以耐受治疗,压力过小则起不到应有治疗作用,尤其是重症OSAHS的治疗开始阶段,选择适当治疗压力非常重要。因为刚开始进行治疗时,患者觉醒阈升高,快速动眼睡眠明显增加,如果压力应用不恰当,可能发生危险。本组患者均采用AutoSet对患者所需的治疗压力进行了精确设置,则避免了压力设置不当的发生。治疗后临床症状消失。三、手术前后pap治疗现有手术设备及规范应用术后治疗组21例患者均能良好耐受AutoSet治疗,术后第二夜PSG检查治疗组患者比对照组AHI下降、LSaO2提高、睡眠结构明显改善。该结果显示,重度OSAHS患者手术前CPAP结合术后AutoSet的应用能够明显缓解患者围手术期病情,保持患者呼吸道通畅,降低手术的危险性。在围手术期内,OSAHS患者手术后咽部结构发生了变化,而且存在局部水肿、咽部肌肉功能受影响等因素,术后患者所需要的CPAP治疗压力变化大,固定压力的CPAP治疗难以达到良好的治疗效果,而且患者不易耐受治疗。因AutoSet能够随上气道阻力的变化自动调节治疗压力,所以适合在围手术期术后的应用。围手术期pap和转移治疗,是临床研究发现1.重度OSAHS患者围手术期危险性大。在围手术期内,由于局部水肿、咽部肌肉