《内经》诊脉方法的发展沿革

《内经》诊脉方法的发展沿革

脉象是中医的两大财富，它反映了中医的特点和魅力。《内经》作为现存最早的经典著作,不仅确立了中医的基本学术思想,奠定了中医学术理论的基本框架,而且集结和保存了大量的先秦、汉初医学史料。从《内经》中可以见到,当时诊脉方法和刺灸方法已经颇为完善。然而,这两种方法经历了怎样的变革而成为今天所经常使用的方法,则是中医学术史研究中颇为值得探讨的问题。《灵枢·经脉》篇在论十二经脉起止循行之后,均有“是动则病……”、“是主……所生病者”之文,该两句经文自《难经》解释为“是动者,气也;所生病者,血也。邪在气,气为是动;邪在血,血为所生病”之后,历代注家释义纷纭,莫衷一是。笔者通过运用文献考证的方法,对其中相关资料进行发掘、分析,探究其原本涵义,探讨中医诊脉和针灸方法的发展沿革过程,并据此为契机考证《内经》及其他相关文献,从中勾画出诊脉方法和刺灸方法在古代的变革过程,以冀能从学术史角度为进一步研究和发扬中医学术理论和治疗方法提供有益的参考。1关于三种养菌病《灵枢·经脉》篇在论述每一经脉的循行部位后都有“是动则病……”之说,如:“肺手太阴之脉,起于中焦,……是动则病肺胀满膨膨而咳喘,缺盆中痛,甚则交两手而瞀,此为臂厥”、“大肠手阳明之脉,……是动则病齿痛颈肿”。《难经》谓“是动”为气病,张景岳《类经》释为“动,陈新,区永欣,陈洁文,等.亚急性风寒环境刺激对小鼠免疫功能的影响[J].中国中医基础医学杂志,1998,4(3):18.陈新,区永欣,陈洁文.亚急性风寒环境刺激对小鼠胸腺的影响及其机理探讨[J].中国中医药科技,1998,5(3):129.王洪琦,马晶,李建国,等.大气污染对人体卫外功能的影响[J].中国中医基础医学杂志,2003,9(2):125.赵燕平,区永欣.由临床病例讨论咳证发病诸因素[J].现代中西医结合杂志,2001,10(22):2211.田丙坤.肺气虚证十年研究述评[J].现代中医药,2005,25(6):55.区永欣,黎敬波.中西医学理论与实践环节差异性研究的必要性及意义[J].广西中医药,2000,23(5):249.陈新,区永欣,陈洁文.玉屏风散对人工风寒气象环境介导小鼠免疫抑制的预防[J].中国实验临床免疫学杂志,1993,5(5):46.古继红,张小虎.外感六淫病因理论研究进展[J].国际医药卫生导报,2003,9(7):4.黄广平.可拓方法等对外感病因因素研究的意义[J].陕西中医学院学报,2000,23(1):7.张小虎,区永欣.肺主肃降的理论研究集要[J].中医药学刊,2003,21(10):1668.马赟,区永欣.“魄门亦为五脏使”的临床应用体会[J].新中医,2003,35(10):77.马赟,区永欣.魄门的生理及其对疾病预后转归的影响考释[J].中医药学刊,2003,21(1):141.言变也,变则变常而为病也”,徐大椿《难经经释》则释为“是动诸病,乃本经自病;所生之病,则以类推而旁及他经者”,均未得其确义。其实,“是动”是指该条经脉搏动异于平常,故其本意所指是最早的诊脉方法——十二经脉遍诊法。该法通过按诊十二经动脉(搏动明显之处)以了解各条经脉及其所络属脏腑的生理病理状况,是以经络学说为基础的一种早期诊脉方法。《内经》中多处载述了这种诊脉方法,如《灵枢·癫狂》篇“癫疾始作……候之手阳明、太阳”、“候之足太阳、阳明、太阴、手太阳”等,就是指这一诊脉方法。十二经脉遍诊法诊病时必须诊遍病人全身十二条经脉,甚为繁复,不切实用。经过改革,三部九候全身遍诊法起而代之。该法见于《素问·三部九候论》。创立这种方法者认为人身的脉气应于天地之至数,故把分布于人体头部、上肢、下肢的浅表动脉分成三部:上部诊头面动脉以候头角、口齿、耳目之气,中部诊手部动脉以候肺、心、胸中之气,下部诊股或足部动脉以候肝、脾、肾之气。每部之中又各选取三处脉动较显著之处作为诊脉部位,即上部两额角动脉(候头角)、两颊动脉(候口齿)、两耳前动脉(候耳目),中部手太阴动脉(寸口,候肺)、手少阴动脉(神门,候心)、手阳明动脉(合谷,候胸中),下部足厥阴动脉[五里(上)或太冲(下),候肝]、足太阴动脉[箕门(上)或冲阳(趺阳,下),候脾胃]、足少阴动脉(太溪,候肾),各称为天、地、人三候,合称三部九候。正常人三部九候的脉气互相协调,“上下若一,不得相失”(《三部九候论》),一候不相应则病,二候不相应则病甚,三候不相应则病危。三部九候诊脉法虽然比十二经脉遍诊法有所简化,但仍比较繁杂,而且必须触按人身多个部位,特别是下部股内侧部位,在古代颇有亵渎之嫌,于诊妇女病时尤为不便。于是诊脉方法又经过再一次变革,产生了人迎、气口(寸口)诊脉法。《灵枢·终始》、《禁服》等篇论述了这一诊脉方法。该法是在阴阳理论的基础上形成的,比三部九候法进一步简化。《终始》篇谓:“持其脉口、人迎,以知阴阳有余不足,平与不平,天道毕矣。所谓平人者不病,不病者,脉口、人迎应四时也。”《灵枢·禁服》谓:“寸口主中,人迎主外,两者相应,俱来俱往,若引绳大小齐等。春夏人迎微大,秋冬寸口微大,如是者,命曰平人。”人迎是喉结两旁颈动脉搏动处,为足阳明胃经所行之部位,主候三阳之气,其脉独盛,病在外、在三阳之腑;脉口(气口、寸口)指两手桡动脉搏动处,为手太阴肺经动脉,主候三阴之气,其脉独盛,病在中、在三阴之脏。人迎、气口诊法本来已经颇为简便易行,但在临床实践中仍觉不切实用。原因可能为人迎诊脉部位临近咽喉要害之处,病人对该按诊部位常有疑虑抵制情绪而不愿接受诊查。为了适应病人需求,医家通过临床研究,提出了独取寸口诊脉法。《灵枢·经脉》篇谓:“经脉者,常不可见,其虚实也,以气口知之。”《素问·经脉别论》谓:“气口成寸,以决死生。”《素问·五藏别论》则对这一诊脉法的原理作了更深刻的论述:“气口何以独为五脏主?岐伯曰:胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃以养五脏气,气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味皆出于胃,变见于气口。”应该说,独取寸口法是在人迎、气口诊脉法的基础上进一步简化而成,其理论依据是气口为手太阴肺经之动脉,肺朝百脉,“五脏六腑之气味皆出于胃而变见于气口”,故诊察寸口脉可知脏腑经脉气血的病变及胃气的有无盛衰。但《内经》独取寸口诊脉法尚处于初始阶段,仅从其浮沉部位及具体脉象候四时五脏平、病、死脉及气血阴阳盛衰,未有寸、关、尺的部位区分。《难经》在《内经》的基础上进一步将寸口部位分成寸、关、尺三部,每部各分浮、中、沉三候,沿用《三部九候论》的说法仍称之为三部九候,并将两手寸、关、尺三部配属相应脏腑经脉,独取寸口诊脉法因而得到进一步完善而更切于临床实践。其后,经过历代医家的反复实践,认为这一方法既有效用,又简便易行,遂一直沿用至今,前述各种诊脉方法,渐被淘汰,现已少用。应指出的是,上述四种诊脉方法虽然有先后更替、沿革关系,但在相当长的一段时间内尚并存于世而为不同医家所采用。《内经》记载了这些诊脉方法,既说明该书是对先秦至汉初医学文献的集结和整理,亦说明整理者认为这些诊脉方法在当时仍有应用或参考价值。再考诸其他医学文献,马王堆出土帛书所载的是遍诊十二经脉诊法;而《史记·扁鹊仓公传》载仓公诊脉,“切其太阴之口”、“右口”,可知其已用独取寸口诊法;但张仲景《伤寒杂病论·序》有“按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参”之说,且原文中亦多处提及按诊趺阳脉的诊病方法,可见张仲景诊脉虽以独取寸口法为主,但仍兼采用三部九候诊法。从上述诊脉方法的发展、沿革,可以得到如下启示:中医学术的价值是服务于临床,任何学术理论的发展和技术方法的创新,都因顺于临床诊治疾病的需求。因此,只有中医临床实践才是促进中医学术发展创新的真正动因。2刺药经取穴与循证矫正相结合的刺纺矫正方法针刺和灸焫都是具有悠久历史的中医治病方法。早期的针刺器具是砭石,而灸焫的器材则是燃烧的草木或经火烘烤后的温热石块(陶片)等,因此刺灸常直接作用于病痛部位,即“以痛为腧”,后世称为“阿是穴”。随着治疗经验的积累,医者发现了人体上的某些特定的部位具有比较显著的针灸效应和治疗效果,于是出现了两种确定针灸部位的不同方法:刺灸腧穴法和刺灸经脉法。刺灸腧穴法是一种只考虑刺灸的特定点——后世称为腧穴,而不考虑经脉的刺灸定位方法。这种方法应该是“以痛为腧”刺灸方法的直接发展,是对某些经过治疗实践证明有效的特定点(腧穴)的确认。而针刺器具如骨针、青铜针以至铁针的发明,及艾绒之用于灸焫,则是促进这一针灸定位方法形成的客观条件。《内经》中不少篇章载述了这种针灸定位方法,如《素问》中的《水热穴论》、《骨空论》、《气穴论》及《灵枢·热病》等篇多次提到的“热俞五十九穴,水俞五十七穴”(《灵枢·四时气》所言之“温疟汗不出,为五十九痏;风水肤胀,为五十七痏”,取穴当与此同),虽然其中所提及的腧穴,不少位于十二经脉之中,但均按体表或解剖结构定位而不提及所属的经脉,如《素问·骨空论》:“水俞五十七穴者,尻上五行,行五;伏菟上两行,行五;左右各一行,行五;踝上各一行,行六穴。”同样,《灵枢·五邪》论邪在五脏的刺治方法,所选取的腧穴虽然亦在相应的经脉上,但同样只言及穴位名称而未提及所在经脉。说明这种针刺方法只是考虑体表部位的特定点,而尚未考虑经脉的循行走向及其主治功效。刺灸经脉法则是只考虑经脉循行走向,在经脉上施针用灸的另外一种针刺方法。实施这一方法的前提是十二经脉(或“十一脉”)理论已经问世,因此相对于刺灸腧穴法而言,应该是较为后起者。但在《素问》和《灵枢》中,如《素问》中的《刺疟篇》、《刺腰痛篇》、《厥论》、《调经论》,及《灵枢》中的《杂病》、《禁服》、《癫狂》等多篇,都言及这种刺灸方法,特别是《灵枢·经脉》论十二经脉,每一经都有“是主……所生病者”及“为此诸病,盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚,以经取之”之说,实际就是指刺灸经脉的治法而言。而《素问·调经论》更强调针刺治病必须“守经隧”:“气有余则泻其经隧,……不足,则补其经隧”、“血有余则泻其盛经出血,不足则视其虚经内针其脉中”……所论均从经脉确定刺灸部位,一般都没有提及经脉上的具体腧穴。再考之马王堆出土帛书《足臂十一脉灸经》和《史记·扁鹊仓公列传》所言仓公治病,亦是采用这种刺灸经脉的治疗方法,可见该法亦是一种比较早期应用的刺灸定位方法。随着针灸取穴经验的不断积累,上述两种方法互相融汇结合而逐步完善成为循经取穴的刺灸定位方法,《内经》中的某些篇章亦体现了这一方法的形成发展过程。可以设想:采用刺灸经脉法的医家在刺灸治疗实践中发现,并不是每条经脉上所有部位都具有同样的刺灸治疗效果,其中必有某些效应突出的敏感点,这些敏感点即是后世所言的经穴,如《素问·刺腰痛篇》就有“刺足太阳郄中(即委中穴)出血”、“刺少阳成骨之端(即膝阳关穴)出血”、“刺少阴于内踝上(即复溜穴)二痏”等说。而另一方面,以体表或解剖位置定位腧穴者,在掌握了经脉循行部位的知识以后,亦发现其所常用的腧穴不少正好位于经脉上,于是,腧穴归经理论逐步产生发展起来了。《素问·气府论》即记载了手足六阳经和任