老年女性尿路感染发病机制及辨治思路

老年女性尿路感染发病机制及辨治思路

尿便是老年人的常见疾病。老年病学统计资料显示,其发病率仅次于呼吸道感染,居老年感染性疾病第2位。由于泌尿系解剖学特点,女性发病率明显高于男性。常见感染菌分布仍以大肠艾希氏菌为主,其次为副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌菌属等。近年来,非致病性菌属(金葡萄球菌、白葡萄球菌、粪链球菌、L型球菌、绿脓杆菌)感染日益增多。笔者从师门诊年余,现针对中老年女性细菌性尿路感染结合临床总结如下,以共同行指教。1肾、人类两病中医认为,尿路感染归属于淋证范畴,关于淋证的病因历代医家有不同的认识。《金匮要略·五脏风寒积聚病》认为是“热在下焦”,《丹溪心法·淋》篇亦认为“淋有五,皆属乎热”。《诸病源候论·淋病诸候》进一步提出:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”。后世医家认为本病多由于热积膀胱,但亦有因气郁及肾虚而发。《景岳全书·淋浊》说:“淋之初病,则无不由乎热剧,无容辨矣。……又有淋久不止,及痛涩皆去,而膏液不已,淋如白浊者,此惟中气下陷及命门不固之证也。”我师结合多年临床经验总结出湿、热、毒、瘀、虚是老年女性尿路感染发病的关键。其病位以脾肾、膀胱为中心,涉及肝、胆、心、小肠等多个脏腑。湿热瘀毒蕴结与正气亏虚是主要病机,贯穿于淋证整个病程。2中医辨证施治2.1胞管型的选用该期中老年女性患者的临床症状以尿路刺激症状尿频、尿急、尿痛、腰背痛、中下腹隐痛或刺痛为主(诸症并见者较少),少数可见发热,亦有以腹痛、胃肠不适为主述者:尿沉渣检查可见红、白细胞,上皮细胞,部分可有少量蛋白,白细胞管型亦可见到。四诊可见:尿频或急或痛,尿赤或发黄,短少,夜尿次数增多,发热,口苦、干渴,喜冷饮,大便干或黏腻难下,舌质红,舌苔黄或厚腻或少津,脉滑或数。治宜清热利湿通淋。方选八正散加减。药用:扁蓄、瞿麦、灯芯草、车前草、栀子、滑石、生甘草梢、通草、大黄。湿重者加土茯苓、金钱草;热重加蒲公英、败酱草;湿热并重加黄芩、黄柏;气滞腹痛甚加白芍、川楝子;往来寒热、胸胁苦满者酌加柴胡、半夏、黄芩;湿热伤阴加女贞子、麦冬、猪苓、山药;纳差加陈皮、茯苓、白蔻仁;大便干者大黄后下,酌加木香、枳壳;腰痛者加川续断、怀牛膝;尿中见砂石者加鸡内金、郁金、海金砂、琥珀;尿中带血者加生地榆、侧柏叶、白茅根、三七粉(冲服);有瘀血者加益母草、泽兰。2.2加味加味、以养阴、以草该期老年患者急性症状已缓解,但病程多在6个月以上,以尿频症状较常见,小便涩痛却不甚显著。时作时止,感腰痛,疲乏无力,常因劳累或感冒引起急性发作。①脾肾气虚:症见倦怠乏力,纳呆腹胀,腰酸腰痛,尿频清长或夜尿多,大便稀软,时感小便涩滞,时作时止,舌淡苔薄白,脉沉细无力。治宜益气健脾补肾,佐以利湿。方选参苓白术散加味。药用:党参、白术、黄芪、山药、茯苓、枸杞、菟丝子、杜仲、山茱萸、薏苡仁、车前草、石苇、赤芍、炙甘草。外感风寒者加荆芥、防风;腰膝冷痛者加葛根、桂枝、怀牛膝;气虚及阳者加巴戟天、淫羊藿、锁阳;夜尿频多者加菟丝子、芡实、金樱子;小便涩滞者加木香、川楝子;瘀血者加川芎、赤芍;气虚下陷者加升麻、葛根、柴胡。②肝肾阴虚:症见头晕耳鸣,甚则头痛,潮热盗汗,口干唇燥,腰酸痛,小便短赤而黄,舌质偏红,苔薄黄或少苔,脉沉细或弦细。治宜滋阴清热利湿。方选知柏地黄汤加味。药用:知母、黄柏、熟地、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、女贞子、旱莲草、车前草、益母草。潮热骨蒸者加地骨皮、青蒿;小便短赤者改熟地为生地,加淡竹叶。③气阴两虚:症见小便黄浊涩滞,尿意不尽,或淋沥不畅,反复发作,病程缠绵,倦怠乏力,少气懒言,腰酸痛,低热口干,但不欲饮,或手足心热,舌尖红苔薄白少津,脉沉细或弱。治宜益气养阴,佐以清热利湿。方选参苓白术散合二至丸加味。药用:山药、西洋参、黄芪、猪苓、薏苡仁、麦冬、女贞子、旱莲草、白茅根、车前草、石苇、益母草、白芍、甘草。小便黄者加茵陈、黄柏;涩滞不尽者加川楝子、延胡索、丹参;口干者加生地、淡竹叶。3尿菌转阴,术后随访①由于老年人的尿路感染大多可能是复杂性尿路感染,因此,在治疗过程中应注意寻找尿路感染反复发作经久不愈的易感因素,并积极予以治疗,这样才能起到事半功倍的效果。如因结石、尿路狭窄、肿瘤等疾患导致尿路梗阻、或膀胱、输尿管返流,应努力予以纠正;患有慢性感染病灶者,如因盆腔炎、子宫颈炎、尿道旁腺炎等,应力争尽快清除感染灶;对合并有全身性慢性疾病,如糖尿病、重症肝炎、慢性结肠炎、慢性肾脏疾患、各种肿瘤等病者应认真治疗,以尽快控制或治愈。②平时应多饮水,以促使排尿(保证每2～3h排尿1次),使每日尿量保持在2000mL以上,以促使细菌和炎症渗出物及早排泄,减少细菌在尿路繁殖。③老年女性尿路感染除了有泌尿系统解剖及功能异常外,往往伴有免疫功能低下、耐药菌株的产生,因此,治疗尿路感染,多数尿菌转阴需1～3个月时间,甚至更长。因此,在治疗本病时要注意守方,不要频繁更方,一般守方以4周为宜。对已见效者,不要骤然停药,需继续治疗3～6个月,这样,尿菌转阴后病情不易复发。积极锻炼身体,以增强机能免疫力,提高抗病能力。4体验老年女性尿路感染多为复杂性尿感,治疗不彻底,预后则不佳,临床治疗极为棘手。我师从医多年,治疗颇有心得。4.1抗感染药的联合应用尿路感染总属湿热毒邪内犯,且贯穿整个疾病过程。合理的使用抗生素是治疗尿路感染急性期的关键,而我师认为晚间临睡前服药是尤其重要的,可以提高晚间储存在膀胱内的尿液的药物浓度,有效地杀灭细菌。西医单纯抗感染治疗虽可杀灭细菌,但细菌所产生的内毒素、类毒素依然存在体内,导致局部免疫机能低下的病理变化,免疫调控机制紊乱,细胞免疫、体液免疫机能低下。中医在通过使用适当的清热利湿解毒中药后,湿热去、热毒清,恢复了尿路局部的免疫环境,为彻底治疗和预防复发发挥了重要作用。4.2辨治阴阳,提高肌力西医认为,中老年女性存在免疫力低下的状态,而中医亦认为肾虚在尿路感染中发挥重要作用。中医药在培正固本方面有着绝对的优势。通过滋阴、益气、温阳、补肾、健脾辨证治疗使患者阴阳平衡,达到提高免疫力的目的。又由于中老年人脾肾日渐亏虚,西药抗生素和中药苦寒药的使用,使患者胃气受损,后天生化不足,机体失养,致正虚邪乘,无力抗邪外出,病情迁延难愈。我师在辨证基础上酌加益气理气健脾药,同时减少苦寒药的剂量和种类,遵循“驱邪衰其大半而止”的原则,注重提高机体自身免疫力以达到彻底驱邪于外的目的。4.3土壤蒸发湿热之邪易阻气机,在老年人气虚的基础上极易形成气滞湿阻因果循环的状态。我师在清热除湿的基础上辅以适量行气药使湿热去气滞行,行气化湿而不伤正。久病瘀成,适当配伍赤芍、白芍、丹参等活血药势必对缩短疾病发生发展起