支气管哮喘的诊疗

支气管哮喘的诊疗病例简介患儿，女，7岁，住院号（15*24**）因“反复咳喘伴鼻痒、喷嚏4年，发作1周，加重伴呼吸困难半天”入院；诉咳喘常在夜间及清晨发作，活动及吸入冷空气后症状加重，吸入特布他林与布地奈德后症状可缓解。本次发作伴有鼻痒、频繁喷嚏、流淸涕。否认异物吸入史。体格检查：烦躁，咽充血，呼吸46次/分，三凹征（±），心率130bpm，律齐，两肺呼气时相延长，两肺可闻及均匀一致哮鸣音。既往史：湿疹，食物过敏史，过敏性鼻炎史。疫苗接种史：卡介苗接种。往病史：湿疹、食物(鸡蛋）过敏史、过往既往病史：湿疹、食物(鸡蛋）过敏史、过GINAupdated2014.辅助检查达到减少GINAupdated2014.

急查动脉血气：PH7.26，PO256mmHg，PCO252mmHg，SPO285%；

胸片：两肺纹理增粗

血常规：嗜酸性粒细胞计数：7.8%

C-反应蛋白（CRP）<8mg/L；

IgE：阳性过敏原++++++粉尘满、屋尘螨√柏榆梧桐柳树三角叶杨√鸡蛋蛋白√户尘螨√腰果花生黄豆√哮喘诊断标准哮喘诊断标准

√1.喘息反复发作、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。√2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。√3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。√4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下一项：

√5.支气管激发试验或运动激发试验阳性证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加≥12%最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1-2周）≥20%.

1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志2008,46:745-753.）依据2014GINA全球哮喘防治创议诊断诊断：支气管哮喘;哮喘诊断分期/分级：急性发作期/重度。

如何给予治疗？2014年5月，GINA指南新鲜出炉新指南的重要更新6岁及以上儿童及成人、和0-5岁患儿进行推荐更新了哮喘定义，强调其异质性和症状不断变化的特征强调了哮喘的确诊，以减少哮喘的治疗不足和过度治疗承认ICS是基石，同时提供了个体化治疗框架强调使现有治疗方案的获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性新指南调整了对哮喘控制水平的评估主要改变：当前临床控制——更名为哮喘症状控制，同时去掉了肺功能评估，仅将肺功能评估作为未来风险的危险因素GINAupdated2014.GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估A.哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制

日间哮喘症状>2次/周?是□否□

夜间因哮喘憋醒？是□否□无存在1-2项存在3-4项

使用缓解药次数>2次/周是□否□

哮喘引起的活动受限是□否□B.哮喘预后不良的风险因素（未来风险）在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。在开始治疗时、使用控制药治疗3-6个月后测定FEV1，记录患者的个人最佳肺功能，之后定期进行风险评估。哮喘预后不良的风险因素（未来风险）

（ICS治疗不足是重要原因）潜在的可改变哮喘急性发作独立风险因素未控制的哮喘症状过量使用SABA（>1ⅹ200剂量灌/月）

不充分的ICS治疗；未处方ICS；依从性不好；不正确的吸入技术

低FEV1，尤其当<60%预测值时重要的心理和社会经济学问题

吸烟；如果是过敏性哮喘暴露于过敏原

并发症：肥胖、鼻窦炎、确诊的食物过敏

痰或血中嗜酸性粒细胞增多怀孕其他哮喘急性发作主要独立风险因素曾有过气管插管或因哮喘在ICU治疗过去12个月内≥1次严重哮喘发作有上述风险因素的一项或多项，即可增加哮喘急性发作的风险，即使症状控制良好的患者发展为气流受限的风险因素

缺乏ICS治疗

吸烟；长期高剂量和/或高效能ICS；同时使用P450抑制剂低初始FEV1，慢性粘液高分泌状态；痰液或血液嗜酸性粒细胞增多药物副作用风险因素系统性：经常口服激素（OCS）,高剂量/高效能ICS，同时使用P450抑制剂

局部性：高剂量或高效能ICS，吸入技术欠佳GINAupdated2014.新指南对阶梯治疗方案进行了更新明确了不同阶梯的首选治疗药物，提升了ICS的地位针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐GINAupdated2014.首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗**STEP4STEP5STEP3*对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且step3的首选治疗使用中等剂量ICS**低剂量ICS/福莫特罗作为缓解药时，给患者处方低剂量布地奈德/福莫特罗或低剂量倍氯米松/福莫特罗维持缓解治疗

治疗过程吸氧，布地奈德、特布他林、异丙托溴铵三联吸入（1小时内每20分钟重复1次）；静脉输入琥珀酸氢考；口服孟鲁司特再次评估：血气：PH7.38，PO270mmHg，PCO240mmHg，SPO296%；PEF>70%,脉搏100次/分，呼吸35次/分继续静脉输入琥珀酸氢考，吸氧，布地奈德、特布他林、异丙托溴铵三联吸入q4h；口服孟鲁司特三天后患儿病情平稳，停琥珀酸氢考，布地奈德、特布他林、异丙托溴铵吸入逐渐改为q12h；口服孟鲁司特第7天－>出院治疗过程治疗过程症状/体征第4周第8周第12周第6个月喘息无无无无咳嗽偶有无无无气促、胸闷无无无无夜间憋醒无无无无活动受限无无无无呼吸频率（次/分）24222220三凹征（—）（—）（—）（—）哮鸣音无无无无治疗方案ICS+孟鲁司特ICS+孟鲁司特ICS+孟鲁司特ICS