体格检查规范及操作示范

体格检查江西省人民医院盛国太体格检查的训练住院医师：住院患者：系统体检+专科体检门诊：重点查体急诊：重点查体专科医师：终生实践现阶段住培体格检查训练存在的问题体检根本功有待提高检查手法的娴熟程度阳性体征检出率〔系统体检训练和专科体检内容的界定〕有针对性的重点查体训练有待提高结合临床组织体检内容欠标准主动觉察体征不够过分依靠仪器设备直面现状强化住院医师培训阶段的体格检查训练查房示范Mini-CEX：美国内科医学会(ABIM)开发的迷你临床评价量表教学查房〔团队式教学、SOAP〕OSCE：构造化临床考试目的明确教学内容-胸部体检体表标志胸壁静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙胸廓外形肺脏和胸膜视：呼吸运动、频率、节律触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感叩：比照叩诊、肺界叩诊〔移动度〕听：呼吸音、啰音〔附加音〕、语颤、胸膜摩擦音教学重点-胸部体检体表标志胸壁静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙胸廓外形肺脏和胸膜视：呼吸运动、频率、节律触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感叩：比照叩诊、肺界叩诊〔移动度〕听：呼吸音、啰音〔附加音〕、语颤、胸膜摩擦音教学重点-胸部体检体表标志胸壁静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙胸廓外形肺脏和胸膜视：呼吸运动、频率、节律触：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感叩：比照叩诊、肺界叩诊〔移动度〕听：呼吸音、啰音〔附加音〕、语颤、胸膜摩擦音教学难点-胸部体检体表标志：胸骨角〔计数肋间隙〕—准确计数肋间隙肺脏和胸膜视：呼吸运动、频率、节律触：胸廓扩张度、语颤〔手法〕、胸膜摩擦感〔部位〕叩：比照叩诊〔手法、叩诊音识别〕、肺界叩诊〔肋间隙计数〕听：呼吸音、啰音〔附加音〕、语颤、胸膜摩擦音目的导向的训练触觉语颤：不同部位的比照、不同体型的人的比照〔盲法〕叩诊手法叩诊音的识别：不同部位的比照、不同体型的人的比照〔盲法〕呼吸音的特征：不同部位的呼吸音比照体检挨次记忆和实操体检报告撰写正态体征-病态体征局部体检工程的学习—病态体征视诊：多媒体教学上腔静脉堵塞胸廓形态特别呼吸时相的变化特别呼吸运动形式〔冲突呼吸、胸腹冲突运动〕呼吸困难与体位叩诊：“移动性浊音”听诊：呼吸时相变化附加音〔啰音的特征-“移动性啰音”、Velcro啰音〕喘鸣〔stridor〕胸部体检学习的“困难”—来自教科书繁杂的细节Vs模糊的意义肺界〔上界、内界〕肺底移动度叩诊音的特征〔物理〕、体位对叩诊音的影响湿性啰音和干性啰音的分类不同类型的语音共振一样的目标Vs不同的方法语颤〔触诊、听诊〕胸膜摩擦〔触诊、听诊〕猛烈的诊断指向性胸壁静脉曲张、皮下气肿、压痛、三凹征胸廓畸形肺脏和胸膜视：特别呼吸运动触：胸膜摩擦感叩：实音、鼓音听：呼吸音时相特别〔呼气相延长或吸气相延长〕、移动性啰音、Velcro啰音、胸膜摩擦音简洁举例视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱触诊：语颤减弱叩诊：鼓音、肺下界肩胛线第11肋间听诊：呼吸音消逝简洁举例视诊：右侧胸廓膨隆、呼吸运动减弱触诊：右侧语颤减弱叩诊：实音听诊：呼吸音消逝病症分析理解疾病与体征的桥梁肺实变肺不张肺气肿胸腔积液气胸不同方法对于病变性质判定的意义气管位置叩诊〔含气量〕语颤〔传导〕特别体征的病生理根底胸痛、呼吸困难—疑诊肺栓塞？你的重点体检选择？胸痛、呼吸困难—疑诊肺栓塞？生命征：TPRBP口唇有无发绀颈静脉怒张肺部体检心脏体检腹部体检下肢水肿肺栓塞的病生理肺动脉高压肺动脉瓣区：P2亢进、分裂，收缩期杂音三尖瓣区抬举样搏动三尖瓣区收缩期杂音右心衰竭-体循环淤血〔颈静脉、肝脏、下肢〕DVT浅静脉曲张皮温下肢周径-不对称水肿深静脉结节及触痛循环状态评价：BP从“诊断学”到“工具”从“被动的系统操作”—“主动的方法选择”从“表演”—“实战”感受不同方法的敏感性和特异性理解不同体征对诊断和决策的影响权重—特别体征的诊断指向性心脏及血管瓣膜区视诊：心尖搏动触诊：心尖搏动、特别搏动、震颤、摩擦感叩诊：心浊音界听诊：心率、心律、心音、额外心音、杂音、摩擦音血管：脉搏、四周血管征、杂音心脏及血管-重点瓣膜区视诊：心尖搏动触诊：心尖搏动、特别搏动、震颤、摩擦感叩诊：心浊音界听诊：心率、心律、心音、额外心音、杂音、摩擦音血管：脉搏、四周血管征、杂音心脏及血管-物诊课瓣膜区视诊：心尖搏动触诊：心尖搏动、特别搏动〔抬举样或其他部位〕、震颤〔造瘘〕、摩擦感叩诊：心浊音界〔难点〕听诊：心率、心律、心音；〔额外心音、杂音、摩擦音〕〔多媒体〕血管：脉搏、四周血管征、杂音局部体检工程的学习—病态体征触诊：心尖搏动及特别搏动叩诊：心浊音界听诊：心率、心律心音：A2-P2、P2分裂；附加音〔奔马律〕杂音：部位、时限摩擦音血管：脉搏〔浅表动脉〕、杂音心脏体检学习的“困难”—来自于实践繁杂的细节Vs模糊的意义〔受限于专业〕心界叩诊〔结果的准确性〕心音和附加音的内容心脏杂音的简单特征〔部位、时相、强度、性质、传导〕一样的目标Vs不同的方法心尖搏动〔视诊、触诊、听诊〕心包胸膜摩擦〔触诊、听诊〕心脏及血管-临床诊断价值心脏大小〔形态〕的推断左心室、右心室扩大高血压及肺动脉高压心律失常〔房颤、早搏、传导阻滞等〕确诊或为ECG供给适应证杂音〔瓣膜疾病〕及摩擦音〔心包疾病〕确诊或为UCG供给适应证血管病变〔血管狭窄〕腹部腹局部区视诊：外形、皮肤、胃肠型、蠕动波听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音叩诊：肝脾、移动性浊音、膀胱、肾区触诊：腹壁紧急度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤〔浅触诊、深触诊〕腹部-重点腹局部区视诊：外形、皮肤〔静脉、色素、条纹、手术瘢痕、水肿、疝、出血〕、胃肠型、蠕动波听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音叩诊：肝脾、移动性浊音、膀胱、肾区触诊：腹壁紧急度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤〔浅触诊、深触诊〕腹部-物诊课腹局部区视诊：体位、外形、皮肤、胃肠型、蠕动波听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音〔部位〕叩诊：肝脾、移动性浊音、膀胱、肾区触诊：腹壁紧急度、压痛反跳痛、脏器触诊、肿块、液波震颤重点：叩诊的方法、触诊的手法〔浅触诊、深触诊、插入触诊、冲击触诊〕、检查和呼吸、体位的协作腹部体检学习的“困难”—来自于实践体检结果的准确性脏器及包块触诊〔腹壁厚度等的影响〕移动性浊音〔腹腔脏器的影响〕压痛部位确实定腹部-临床诊断价值〔1〕腹部皮肤静脉曲张〔门脉、下腔静脉堵塞〕色素镇静、条纹〔紫纹〕手术瘢痕水肿〔腰骶部〕出血〔重症胰腺炎、其他〕压痛部位及叩痛的部位腹部-临床诊断价值〔2〕肿大的脏器〔肝、脾、膀胱〕包块帮助病变性质的判定和功能影响反跳痛、肌紧急肠鸣音腹部膨隆的鉴别：肥胖、腹水、胀气、脏器肿大其他外科状况……一般检查生命征体重指数养分状态意识状态面容体位步态〔专科〕皮肤、粘膜、淋巴结颜色湿度弹性皮疹出血水肿结节皮下气肿瘢痕毛发浅表淋巴结头颈部眼：结膜、巩膜、瞳孔耳鼻及鼻窦口〔口唇、粘膜、牙、舌〕、咽〔扁桃体〕颈部血管甲状腺气管位置脊柱、四肢和关节脊柱〔苦痛、活动特别〕四肢指甲杵状指水肿静脉曲张畸形关节〔红肿、苦痛、功能特别〕神经系统运动肌力、肌张力感觉反射生理反射病理反射脑膜刺激征住院医师阶段的训练教师的作用重视查体、手法标准—必不