湖南省护理质量监测敏感指标(试行)

4-3-湖南省护理质量监测敏感指标（试行）注：I类指标：指必须监测的指标II类指标：指建议监测的指标第一部分护理质量共性指标序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1急救设备器材及药品完好率（%）结构指标所有的急救设备、器材或药品等级医院评审标准急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％指标上升I类2住院患者跌倒/坠床风险评估率（%）过程指标所有住院患者依据《临床护理技术规范》P455，使用Morse跌倒风险评估量表单位时间内行跌倒/坠床风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%指标上升I类3住院患者压疮风险评估率（%）过程指标所有住院患者《临床护理技术规范》P441压疮危险因素评估表进行评估；2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。单位时间内行压疮风险评估的患者例数/同期住院患者总人数×100%指标上升I类4住院患者跌倒/坠床发生率（‰）结果指标所有住院患者按国际疾病\o"医学百科：分类"分类（ICD10）对跌倒的分类，包括以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。2.医学诊断ICD-10.W19.900（跌倒）、ICD-10.R29.600（跌倒倾向）。公式1：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院患者总人数×100%公式2：住院期间发生跌倒/坠床人次/住院时评估属高风险患者例数指标下降I类5住院患者跌倒/坠床伤害率（%）结果指标住院期间跌倒/坠床患者根据等级医院评审标准，医院内跌倒/坠床所致伤害严重程度分级（试行）：1级：不需要或只需要稍给治疗与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。2级：需要采用缝合、外固定等医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤、挫伤等。3级：需要继续住院医疗及他科会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意识丧失、精神或躯体状态改变等。住院期间跌倒或坠床造成伤害（1级、2级、3级）人数/住院期间跌倒或坠床总人数×100%指标下降I类6住院患者压疮发生率（%）结果指标住院期间发生压疮患者依据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮定义与分期公式1：住院期间发生压疮的患者人数/住院患者总人数×100%公式2：住院期间发生压疮的患者人数/入院时评估属高风险患者例数×100%指标下降I类

二、重症监护病房序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1人工气道脱出例数过程指标ＩＣＵ中所有置入人工气道的患者依据等级医院评审标准单位时间内ＩＣＵ发生的人工气道脱出总例数指标下降I类2呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）过程指标所有使用呼吸机的患者依据等级医院评审标准：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）/ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数×1000‰指标下降I类3中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）结果指标所有使用中心静脉置管的患者依据等级医院评审标准：中心静脉置管相关血流感染是指感染前48小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症(真菌血症)和至少有1次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。中心静脉置管患者中血流感染人数/患者使用中心静脉置管的总床日数×1000‰指标下降I类4呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（%）结果指标所有使用呼吸机的患者依据等级医院评审标准：呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数/ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数×100％指标下降I类手术室序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1手术患者、手术部位及术式错误发生例数（例）结果指标所有手术患者手术患者、手术部位或手术方式错误；2.依据《手术安全核查表》；3.依据“手术室护理安全质量目标”。每月发生的总例数无发生I类2手术过程中异物遗留发生例数（例）过程指标所有手术患者手术过程中异物遗留是指由于各种原因导致的手术相关物品术后遗留患者体内，主要指纱布、器械等，病情需要者除外。每月发生的总例数无发生I类3手术标本遗失发生例数（例）结果指标所有手术留取标本患者手术标本遗失是指：①标本丢失；②因标本未及时送检而无法检验；③手术护士未妥善保管术中切下的手术标本或交接不清楚导致标本去向不明，寻找未果。每月发生的总例数无发生I类4TIMEOUT正确执行率（%）过程指标抽查TIMEOUT执行的总例数TIMEOUT正确执行是指：手术开始前，由巡回护士、麻醉医生、手术医生共同参与，三方依次核查患者身份姓名、性别、年龄、住院号、病区、术前诊断、手术名称、手术部位。每月抽查TIMEOUT执行正确例数/每月抽查TIMEOUT执行的总人数×100％指标上升I类四、急诊科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1接诊护士分诊准确率（%）结果指标急诊护士接诊分诊的总例数分诊准确是指分诊护士对急诊患者的病情分级或疾病隶属专科的判断准确，使患者在合适的时间到达合适的区域获得恰当的治疗；2.依据卫生部《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》、当地卫生行政部门分诊标准和医院的分诊标准。接诊护士分诊准确的例数/急诊护士接诊分诊的总数×100％指标上升I类2急诊高危患者在“绿色通道”停留时间（分钟）过程指标重点外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血依据等级医院评审标准单位时间内指定病种在“绿色通道”停留的总时间（分钟）/指定病种在“绿色通道”接受服务总例数停留时间缩短I类五、新生儿科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1新生儿臀红发生率（%）结果指标所有住院新生儿新生儿臀红：是婴儿臀部皮肤长期受尿液、粪便以及漂洗不净及湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮肤潮红、溃破甚至糜烂及表皮破脱。新生儿发生臀红的例数/住院新生儿的总数×100％指标下降I类2新生儿误吸发生率（%）结果指标所有住院新生儿新生儿误吸：误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀症状时应考虑有误吸的可能。患者经常表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。

新生儿发生误吸的例数/住院新生儿的总数×100％指标下降I类六、骨科序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1下肢深静脉血栓发生率（%）结果指标所有骨科住院患者深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。骨科患者住院期间诊断为下肢深静脉血栓的例数/骨科住院患者总数×100％指标下降I类序号指标名称指标类型选择对象判断和依据计算公式改善标准分类1噎食窒息的发生率结果指标所有住院患者噎食指食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。精神病人在进食中突然发生严重呛咳、呼吸困难，且出现面色苍白或青紫者，即可能是噎食窒息。住院患者发生噎食窒息的例数/住院患者总数×100％指标下降I类2擅自离院发生率过程指标所有住院患者等级医院评审标准住院患者发生擅自离院的例数/住院患者总数×100％指标下降I类3自杀的发生率结果