临床眼科学课件：角膜病巩膜病

1角膜病角膜相对免疫赦免性无血管相对免疫赦免性角膜具有免疫反应各种成分免疫球蛋白、补体、

T细胞、B淋巴细胞、郎格罕细胞、主要组织相容性抗原含量：周边>中央周边部：易发生免疫性炎症中央部：易发生感染性角膜病角膜移植成功率高角膜病病因及流行病学常见角膜病感染、外伤、先天性异常、变性、营养不良、肿瘤防治角膜病：防盲工作有重要意义角膜炎总论Keratitis病因外源性：外伤导致感染内源性：自身免疫性炎症：蚕食性角膜溃疡全身病引起：小儿vit.A

缺乏，角结膜干燥局部蔓延：结膜巩膜虹膜睫状体等炎症波及关键：角膜外伤＋感染分类按致病原因感染性细菌、真菌、病毒、棘阿米巴、衣原体、梅毒螺旋体免疫性营养不良性神经麻痹性暴露性损伤感染浸润灶

吸收坏死溃疡愈合（角膜疤痕）（云翳、斑翳、白斑）角膜炎穿孔眼内炎失明继发青光眼愈合（粘连性角膜白斑）角膜瘘角膜葡萄肿角膜葡萄肿角膜炎临床表现症状眼部疼痛刺激症状（畏光、流泪、睑痉挛）视力下降（与病灶部位有关）眼部体征睫状充血或混合性充血角膜炎症病灶角膜炎临床表现眼部体征浸润溃疡（组织缺损、荧光素着色）角膜新生血管虹膜睫状体炎毒性反应病原体侵入眼内（真菌、病毒）房水混浊（重者前房积脓）瞳孔缩小或伴虹膜后粘连角膜炎治疗原则治疗原则去除病因控制感染促进愈合减少疤痕形成预防及处理并发症用药前刮取角膜坏死组织涂片、培养找病原体抗感染抗细菌选择一线用药，如妥布霉素、氧氟沙星抗病毒无环鸟苷、环胞苷、更昔洛韦、干扰素抗真菌二性霉素、咪康唑、氟康唑棘阿米巴原虫新霉素、普罗米、克霉唑、

咪康唑、酮康唑给药途径滴眼，急性期次数要频眼膏球结膜下注射（病灶区及前房水浓度高）全身用药抗炎消炎痛滴眼液类固醇激素慎用，有使用指征时在抗病原体药物控制下使用有虹膜睫状体炎合并症时扩瞳托品酰胺、阿托品眼膏、滴眼液小儿注意中毒其它：包眼，大量VitC、Ｂco手术疗法：濒于穿孔：球结膜瓣遮盖穿孔加压包扎后前房不形成，穿透角膜移植角膜疤痕，视力<0.1,

可考虑角膜移植或人工瞳孔角膜炎治疗细菌性角膜炎Bacterial Keratitis危险因素眼部外伤、异物角膜接触镜PRK、LASIK干眼泪道阻塞角膜暴露已有的角膜病污染的眼药全身免疫抑制糖尿病严重烧伤昏迷酗酒营养障碍高龄最常见的四种致病菌SSPMG+球菌肺炎球菌

(Streptococcus

pneumoniae)葡萄球菌（表葡菌、金葡菌）(Staphylococcus)G-杆菌绿脓杆菌

(Pseudomonas

aeruginosa)莫拉菌

(Moraxella)发病急（伤后24～48

小时）眼部刺激症状混合充血，角膜浸润，溃疡灶反应性虹膜炎房水混浊、前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连不同菌属、菌株表现不同Ｇ+菌：角膜分散局灶性脓肿病灶Ｇ-菌：弥散性，扩散迅速，灰白色，液化性坏死临床表现金葡菌性角膜炎圆形或椭圆形的局限性溃疡，多位于旁中央溃疡周围基质水肿轻中度前房反应前房积脓性角膜溃疡模式图进行缘内皮斑溃疡前房积脓眼视光医院

浙江省眼科医院表皮葡萄球菌角膜炎多见于糖尿病、局部长期使用糖皮质激素或有复发性上皮糜烂者起病缓慢，病灶较局限，溃疡表浅，前房反应轻温州医科大学附属温州医科大学附属眼视光医院

浙江省眼科医G-杆菌典型体征：环形脓疡G-杆菌的内毒素（细胞壁脂多糖）吸引PMN向感染灶聚集，弹性蛋白酶抑制其聚集，在感染灶附近形成PMN环形脓疡，很快角膜基质液化样坏死、溶解院绿脓杆菌性角膜溃疡铜绿假单胞菌多见于角膜异物剔除术后/戴角膜接触镜角膜伤后１～2

天发病眼部反应严重疼痛、刺激症状重球结膜水肿严重，低热绿脓杆菌性角膜炎高度混合充血中央环状溃疡粘质沙雷菌、变形杆菌、克雷白菌，也可环行溃疡前房积脓多淡绿色脓性分泌物绿脓杆菌性角膜炎穿孔基质溶解角膜化脓灶发展迅猛蛋白酶、脂肪酶、外毒素引起角膜组织液化样坏死、溶解2～3天穿孔PseudomonasAureous

Keratitis温州医科大学附属眼视光医院

浙江省眼科医院莫拉杆菌性角膜炎多发生于抵抗力低下的老年人、嗜酒者或角膜移植术后，常合并眦部睑缘炎、结膜炎慢性、无痛性，中央偏下方卵圆形灰白色浸润实验室检查角膜溃疡刮取物涂片溃疡的边缘组织结膜囊涂片在早晨，未洗脸时进行细菌性角膜炎G+球菌G-杆菌药物治疗

无效或加重

继续治疗

联合手术有效诊治流程体征

涂片、培养鉴别诊断（排除病毒、衣原体、棘阿米巴）

药物治疗原则迅速杀灭角膜内细菌角膜病灶组织送检，涂片找细菌，培养+药敏尽早应用广谱抗菌药滴眼治疗氟嗪酸、庆大霉素、头孢霉素、妥布霉素、丁胺卡那、万古霉素、头孢噻甲酸找到致病菌后改用敏感抗菌药物滴眼抗菌药物分类杀菌药繁殖期

-内酰胺类静止期氨基糖甙类，氟喹诺酮类抑菌药快效氯霉素

四环素慢效磺胺抗菌药联合使用原则增强活性静止期杀菌药+繁殖期杀菌药静止期杀菌药+抑菌药抑菌药和繁殖期杀菌药合用会降低后者活性容易耐药的细菌感染应用杀菌药物治疗药物治疗原则抑制角膜组织的破坏和溶解病情有效控制后，可适当用低浓度糖皮质激素减轻炎症反应所致的组织损伤，恢复眼表光学功能严重感染禁用,

如淋球菌感染胶原酶抑制剂

，减轻角膜胶原组织坏死融解2％依地酸二钠（EDTA）、

10％乙酰半胱氨酸或自家血清滴眼药物治疗原则促进角膜上皮和基质修复应用纤维连接蛋白（FN）、生长因子（EGF、

bFGF）

、自家血清点眼，人工泪液口服维生素类药物目的以最小量的糖皮质激素控制炎症反应最少滴眼次数/最低浓度作用机制抑制炎性细胞浸润抑制水解酶的释放减少新生血管和瘢痕的形成，减少视力损失糖皮质激素应用糖皮质激素应用应用时机慢性或迁延性合并角膜浸润灶时，特别是累及视轴者足量抗菌药局部应用，病情持续好转2～3天急性活动性感染禁用用法小量糖皮质激素逐渐减量，切忌突然停药或长期使用不良反应感染复发，抑制胶原合成和眼压升高手术治疗治疗性角膜移植敏感抗生素控制无效，濒于穿孔，或已穿孔，前房不能形成眼前节重建术角膜全坏死、穿孔治疗术前术后流行病学常见致病菌镰刀菌属、念珠菌属、曲菌属、青霉菌属、酵母菌等60年代后发病率增加眼部广谱抗菌素、皮质类固醇滥用，诊疗水平提高赤道地区发病率高，我国湿热潮湿气候，季节（南方收割季节）植物性角膜损伤（树枝、甘蔗叶、稻谷等）真菌性角膜溃疡(Fungal

keratitis)起病相对缓慢，症状相对轻角膜病灶特点浸润灶、溃疡灶灰白色、欠光泽，外观干燥、粗糙表面微隆起病灶周围浅沟，“伪足”

、“卫星灶”角膜后表面斑块状沉着物，粘稠前房积脓真菌穿透性强，易发生真菌性眼内炎临床表现主要体征菌丝苔被真菌菌丝和坏死组织菌丝灶真菌菌丝长入角膜实质病灶卫星灶伪足反应环：免疫环主要体征分界沟位于菌丝灶和反应环之间内皮斑块内皮水肿粗糙、增厚、皱褶，灰白色KP前房积脓（50％）角膜植物外伤史角膜病灶特点溃疡灶刮片找到菌丝、孢子、酵母状菌体Gram或Giemsa染色培养分离到真菌Sabouraud培养基必要时病灶角膜组织活检或共焦显微镜诊断药物抗真菌药滴眼：0.25%二性霉素、0.5%咪康唑、5%匹马霉素，q1h克霉唑眼膏，qN口服抗真菌药：酮康唑，200

~

400mg/日静脉注射：咪康唑400～600mg/次治疗手术药物不能控制、濒于穿孔结膜瓣遮盖穿透角膜移植治疗Herpessimplex

keratitis流行病学严重致盲病，角膜病致盲首位世界性致盲病之一美国每年30多万，中国每年近200万I

型主要感染眼部、口腔、唇部II型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部单纯疱疹病毒性角膜炎原发性感染发生幼儿，发热，口唇和皮肤单疱感染急性滤泡性结膜炎假膜性结膜炎（耳前淋巴结肿大）树枝性角膜炎潜伏三叉神经节单纯疱疹病毒性角膜炎诱发、复发因素免疫力降低、感冒发热、应用皮质类固醇，免疫抑制剂、紫外线损伤潜伏病毒DNA激活，

沿三叉神经逆行至靶组织，引起角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎医院临床表现成人几乎都是复发型树枝状或地图状上皮性角膜炎最初表现为树枝状斑点浸润上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡，荧光素染色阳性病灶边缘玫瑰红染色病灶区角膜知觉减退单纯疱疹病毒性角膜炎温州医科大学附属眼视光医院

浙江省眼科盘状角膜炎角膜中央基质盘状水肿、增厚，后弹力层皱褶，少许KP自然病程2

~

6

个月发病机理病毒抗原引起细胞免疫反应病毒侵犯基质细胞或内皮细胞偶因单疱病毒小梁炎继发青光眼单纯疱疹病毒性角膜炎坏死性角膜基质炎表现为坏死性或血管形成性疱疹性角膜基质炎角膜严重浸润、坏死，血管形成，瘢痕，变薄或穿孔自然病程2~

12个月单纯疱疹病毒性角膜炎necrosis,ulceration,thinning,

perforation治疗局部0.1%疱疹净*

1%无环鸟苷*

1%三氟胸腺嘧啶*

0.05%环胞苷*

3种药基质角膜炎疗效好1%无环鸟苷+高浓度干扰素疗效佳单纯疱疹病毒性角膜炎治疗全身口服无环鸟苷片，200mg（每天服5次）类固醇激素的使用树枝状角膜炎、地图状角膜炎：忌用（扩散、穿孔）盘状角膜炎：可合并使用手术治疗穿孔：治疗性穿透性角膜移植白斑：角膜移植HSK的复发单纯疱疹病毒性角膜炎棘阿米巴角膜炎Acanthamoeba

keratitis病因与流行病学棘阿米巴原虫感染致慢性、进行性和溃疡性角膜炎原虫存在于土壤、淡水、海水、空气、谷物、家畜角膜接触棘阿米巴原虫污染的水源重要感染途径：污染原虫的角膜接触镜及其清洗液临床表现慢性、进行性、溃疡性角膜炎多为单眼发病，临床表现变化多端可类似单疱病毒性、细菌性或真菌性角膜炎棘阿米巴角膜炎临床表现早期上皮浸润混浊、基质浸润及沿角膜神经放射状浸润，伴剧痛环状浸润及卫星灶，中央盘状浸润前房积脓，KP等棘阿米巴角膜炎诊断眼部接触污染水源，或污染的接触镜或其清洗液慢性反复的上皮/基质角膜炎实验室检查角膜刮片或角膜活检荧光抗体染色，氟化钙白染色革兰染色及Giemsa染色琼脂大肠杆菌平板培养角膜接触镜及其保存液找原虫棘阿米巴角膜炎治疗新霉素或普罗帕咪滴眼（propamid),

q1h自然疗程4个月克霉唑、咪康唑、酮康唑眼水眼膏手术治疗，早期上皮清创药物治疗失败，可行穿透性角膜移植棘阿米巴角膜炎角膜变性Cornealdegeneration概念：由于某些先期的疾病引起角膜组织退化变质，功能减退发病年龄较晚，常继发于某些疾病或衰老非遗传性或发育性可单侧/双侧，多发生于角膜周边部炎症有时在变性先期发生，可伴新生血管组织学改变透明变性、淀粉样变性、类脂变性、钙沉着老年环角膜带状变性原因：常继发于严重眼病慢性葡萄膜炎甲状旁腺、维生素D中毒、高血钙外源性刺激→慢性角膜炎表现角膜带状灰白色混浊，中间有透明小区病理前弹力层与基质浅层细胞外钙沉着角膜带状变性角膜营养不良Corneal

dystrophy概念：一组少见的遗传性、双眼性、原发性的具有病理组织特征改变的疾病，与先期角膜炎症或系统性疾病无关发病年龄较早（多4～5岁），进展缓慢或静止多为中央性，周边留有透明带累及单一角膜层，无新生血管角膜营养不良分类（按解剖层次）上皮基底膜营养不良角膜基质营养不良Fuchs

角膜内皮营养不良Fuchs角膜内皮营养不良表现常见于中年以上女:男=4:1多为常染色体显性遗传双眼病程缓慢温州医科大学附属眼视光医院

浙江省眼科医院Bullous

keratopathy巩膜病大纲要求熟悉表层巩膜炎、巩膜炎的分类、诊断、治疗了解巩膜葡萄肿的表现表层巩膜炎Episcleritis巩膜表面的薄层血管结缔组织的炎症反应复发性、暂时性、自限性、非特异性炎症病因不明可能与免疫性反应等有关酒渣鼻、痛风、血管胶原性疾病表层巩膜炎临床表现多见于20～50岁，女：男=3：1单眼或双眼发病好发部位：角膜缘至直肌止点的区域内易复发，持续数年眼红，24～72小时后缓解眼痛、畏光流泪不影响视力表层巩膜炎临床表现结节性（Nodular

episcleritis）局限性充血的结节样隆起结节周围结膜充血、水肿轻度虹膜炎巩膜炎Scleritis以细胞浸润、胶原破坏、血管重建为病理特征的巩膜基质层炎症免疫介导的血管炎引起常与系统性免疫性疾病有关巩膜炎分类前巩膜炎结节性前巩膜炎弥漫性前巩膜炎坏死性前巩膜炎后巩膜炎结节性前巩膜炎Nodularanterior

scleritis临床表现眼痛剧烈，放射到眶周眼球压痛(+)病变部巩膜结节样隆起可伴表层巩膜炎坏死性前巩膜炎Necrotizinganterior

scleritis临床表现眼痛明显，与体征不符局部巩膜炎性斑块，边缘炎症比中央重局部巩膜和表层巩膜无血管性肿胀巩膜坏死，软化巩膜葡萄肿Scleral

staphyloma巩膜变薄，眼内压作用下，变薄的巩膜和深层的葡萄膜向外扩张膨出，并显露葡萄膜颜色而呈蓝黑色巩膜葡萄肿前巩膜葡萄肿睫状体区炎症、外伤合并继发性青光眼赤道部巩膜炎、青光眼绝对期后巩膜葡萄肿后极部病理性近视眼病例讨论1林××，女，52岁主诉：右眼疼痛、流泪、视物不清1天，加重1天现病史：2天前右眼进一沙粒，自行用发卡取出，当时未觉不适，1天前右眼疼痛、流泪，视物不清，无视物变形，无头痛、呕吐。症状逐渐加重，自行滴“红霉素眼药水”，1滴/次，4次/日，未好转。既往史：无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无药物、食物过敏史，无手术和外伤史。眼科检查：视力：OD

LP，OS

5.0，右眼睑红肿，结膜混合充血、水肿，结膜囊大量淡绿色脓性分泌物，角膜如图，前房积脓，瞳孔和其余结构看不清。左眼未见异常。病例讨论1辅助检查？初步诊断？处理意见？院病例讨论2邹××，男，57岁主诉：左眼视物不清伴怕光流泪41天现病史：41天前柴叶刮伤左眼致视力下降，伴畏光流泪，无伴分泌物增多。自行滴“氯霉素眼药水”，1滴/次，3次/日，症状缓慢加重。既往史：无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无药物、食物过敏史，无手术和外伤史。眼科检查：视力：OD

5.0

，OSLP，左眼结膜混合充血，角膜如图，前房积脓，瞳孔和其余结构看不清。右眼未见异常。温州医科大学附属眼视光医院

浙江省眼科医病例讨论2辅助检查？初步诊断？处理意见？病例讨论3雷××，男，32岁主诉：左眼视物不清伴怕光流泪8天现病史：8天前感冒后左眼视力下降，伴畏光流泪，无伴分泌物增多。于外院予滴“典必殊滴眼液”，1滴/次，3次/日，症状加重。既往史：无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无药物、食物过敏史，无手术和外伤史。眼科检查：视力：OD

5.0

，OS

4.1，左眼结膜混合充血，角膜如图，前房和其余结构未见异常。右眼未见异常。病例讨论3辅助检查？初步诊断？处理意见？病例讨