驱动基因阴性晚期NSCLC一线免疫治疗

驱动基因阴性晚期NSCLC一线免疫治疗肺癌作为发病率第一的肿瘤，严重威胁人们的健康。近年来，肺癌的诊疗从化疗到靶向治疗再到免疫治疗，引领肿瘤的精确治疗模式。对于驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌(non-small-celllungcancer，NSCLC)患者，多个程序性死亡受体1(programmeddeath1，PD-1)和程序性死亡配体1(programmeddeath-ligand1，PD-L1)克制剂获得明显疗效，在晚期NSCLC一线、二线治疗中获得适应证，并丰富了从单药治疗到联合治疗的格局，使得“chemo-free”有望成为可能。免疫治疗为肺癌治疗模式带来变化的同时，也对肺癌治疗方案、生物标志物的选择和有关不良反映的治疗带来一定的挑战。年Nature发表的《Cancerimmunotherapycomesofage》点燃了免疫治疗的燎原之火，众多研究陆续推出，重要集中于程序性死亡受体1(programmeddeath1，PD-1)、程序性死亡配体1(programmeddeath-ligand1，PD-L1)和细胞毒性T淋巴细胞有关抗原-4(cytotoxicTlympho-cyte-associatedantigen4，CTLA-4)克制剂。自美国《科学》杂志将癌症免疫治疗评为“重大突破”以来，PD-1/PD-L1克制剂作为免疫治疗中的主力军，在癌症治疗领域备受瞩目。年美国食品药品监督管理局(FederalFoodandDrugAdminstra-tion，FDA)首先同意pembrolizumab和nivolumab用于晚期黑色素瘤治疗，其适应证不扩大。其中，对非小细胞肺癌(non-small-celllungcancer，NSCLC)治疗的不停探索:从二线到一线，从晚期到局部晚期再到早期，从单药到联合，从泛人群到精确治疗，使得免疫治疗遍地开花。晚期非鳞NSCLC一线免疫治疗进展一线单药免疫检查点克制剂的治疗进展从Keynote-010研究到Keynote-024研究，入组人群从PD-L1阳性缩小至PD-L1≥50%，将视线从泛人群治疗转换到精确治疗。对于表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFＲ)基因和间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlym-phomakinase，ALK)基因等驱动基因阴性的PD-L1高体现(PD-L1≥50%)的Ⅳ期NSCLC患者，Key-note-024［10］中pembrolizumab一线治疗以30．0个月的中位OS较化疗提高1倍，中位PFS达10．3个月，完胜含铂双药化疗，获批PD-L1≥50%晚期NSCLC患者一线治疗适应证，成为驱动基因阴性晚期NSCLC治疗发展过程重要的里程碑事件，让肿瘤治疗“chemo-free”成为可能;其以42个月高达41.0%的生存率表明免疫治疗的持久生存获益，几乎实现肺癌“慢病化;同时45．5%的客观缓和率(objectiveresponserate，OＲＲ)显示该人群对免疫治疗的高疗效。尽管早期进行的Ⅰ期Checkmate012研究显示，nivolumab单药一线治疗安全有效，疗效持久。但是Ⅲ期的Checkmate026研究则以失败告终，即使PD-L1≥50%的亚组人群仍然没有获得阳性成果。年ESMO公布的CheckMate-227成果nivolumab对比化疗在PD-L1≥50%亚组生存时间延长，扭转CheckMate-026研究的困局，为nivolumab一线治疗提供可行性证据，但是还没有得到FDA的同意。Ⅲ期Keynote042研究，扩展人群到PD-L1≥1%的驱动基因阴性的复发转移性NSCLC患者，该研究仍然达成其重要研究终点，单药pembrolizumab优于原则含铂双药化疗［中位生存期(overallsurvival，OS)16．7个月vs12．1个月，HＲ=0．81，P=0．0018］。再次奠定pembrolizumab在晚期NSCLC一线治疗的地位。但亚组分析显示，PD-L1体现在1%～49%的患者并未观察到pem-brolizumab单药优于化疗(OS13．4个月vs12．1个月，P=0．92)，但是不良反映小，对于不乐意接受化疗的患者，仍然是个可选方案。对于PD-L1≥50%的患者重复出Keynote024一致的成果，提示单药pembrolizumab获益最大的人群仍是PD-L1≥50%的患者。年WCLC公布的Keynote-042中国人群的数据，显示出与全球数据一致甚至更加好的趋势。年ESMO公布的全球多中心Ⅲ期、开放性、随机对照的IMpower-110研究成果，atezolizumab单药对比铂类(顺铂或卡铂)联合培美曲塞或吉西他滨用于经PD-L1筛选的Ⅳ期NSCLC初治患者，与原则化疗比较atezolizumab改善PD-L1高体现(TC3/IC3-WT;TC3:肿瘤细胞PD-L1表达≥50%;IC3:肿瘤浸润免疫细胞的PD-L1体现≥10%，WT:EGFＲ/ALK野生型)Ⅳ期NSCLC初治患者的中位OS(20．2个月vs13．1个月，HＲ=0．59，P=0．0106)和PFS(8．1个月vs5．0个月，HＲ=0.63，P=0.007)。这是初次在Ⅲ期研究中证明在PD-L1高表达人群(TC3/IC3-WT)中单药atezoli-zumab一线治疗完胜化疗。期待atezolizumab能够尽快获批PD-L1高体现人群一线治疗适应证。多项研究显示多个药品一线免疫单药治疗优于化疗。而现有数据显示，多个PD-1/PD-L1药品不同，疗效不同，毒性不完全一致。抗PD-1/PD-L1单药治疗获益人群少，长久缓和率仍较低，约10%～40%。其免疫检查点克制剂的原发耐药率为40%～65%。约10%的患者还存在超进展或快速进展，如何提高缓和率减少超进展患者比例是关重视点。免疫联合化疗与否能够克服超进展进一步提高疗效引发关注。一线免疫检查点克制剂联合化疗的治疗进展在单药的基础上，Keynote-021研究将pembrolizumab联合化疗(卡铂和培美曲塞)的OＲＲ提高到55%，中位PFS为13个月。同样的成果在Ⅲ期临床实验Keynote-189和Keynote-407中得到证明。FDA于年5月同意pembrolizumab联合培美曲塞+铂类用于初治无EGFＲ/ALK突变的晚期非鳞NSCLC患者的治疗，把晚期NSCLC治疗带入免疫联合化疗模式的全新时代。在非鳞状NSCLC患者中，免疫治疗联合化疗的Ⅲ期研究重要有Keynote-189和IMpower130、IMpower132和Checkmate227等研究。KEYNOTE-189是一项随机双盲安慰剂对比的Ⅲ期临床研究。研究成果显示，EGFＲ或ALK阴性的初治晚期非鳞NSCLC患者无论PD-L1体现状态高低，培美曲塞加铂联合pembrolizumab对比培美曲塞联合铂类均能延长患者OS(22．0个月vs10．7个月，HＲ=0．56，P＜0．01)和PFS(9．0个月vs4．9个月，HＲ=0．48，P＜0．01)。现在NCCN指南将pembrolizumab联合培美曲塞加卡铂/顺铂作为1类推荐治疗晚期非鳞NSCLC。而含有相似设计的IMpower132研究在WCLC报告的成果仅PFS(7.6个月vs5.2个月，HＲ=0.60，P＜0.01)获益，OS(59.6个月vs55.4个月，HＲ=0.81，P=0.0797)为阴性成果，一线atezolizumab联合化疗与单独化疗比较不能使非鳞状NSCLC患者OS获益。IMpower130研究是第一项证实PD-L1抗体联合化疗一线治疗晚期NSCLC获益的大型多中心随机对照Ⅲ期临床研究，成果显示，atezolizumab联合白蛋白紫杉醇加卡铂化疗组和单纯化疗组中位OS(18.5个月vs13.9个月，HＲ=0.79，P=0.033)和PFS(7.0个月vs5.5个月，HＲ=0.64，P＜0.01)比较，差别均含有统计学意义。鉴于免疫联合化疗对比单药免疫治疗在客观缓和率上的优势，对于PD-L1≥50%这类患者，第1版NCCN指南同时推荐pembrolizumab单药及pembrolizumab联合培美曲塞+铂类化疗作为一线治疗的选择。除免疫联合方案所带来的生存获益以外，其不良反映同样值得重视。在Keynote-189和Keynote-407研究中3～5级不良反映发生率分别为71.9%和69.8%，远高于单药免疫的最高值31.2%。面对如此高概率的不良反映风险，权衡其带来的生存获益，笔者认为，在PD-L1高体现人群中，pembrolizumab联合化疗对比单药pembrolizumab的疗效缺少头对头的临床研究，该研究中1和2年生存率(73.3%和51.9%)，与Keynote-024研究相似(70.3%和51.7%)，阐明两种治疗方案带来的长久生存获益可能相似。但联合方案客观缓和率最高达62.1%，高于pembrolizumab或atezol-izumab单药免疫治疗，这一优势可加以运用。因此体能状态较差、高龄、基础疾病多、肿瘤负荷小的患者以及没有已知可能与超进展有关基因体现的患者优先选择单药治疗，而年轻、体能状态好、肿瘤负荷较大、颅脑转移、肿瘤异质性可能较大、期待快速缓和症状以及可能有超进展风险的患者进行化疗联合免疫治疗，可能是更加好的选择。一线免疫检查点克制剂联合抗血管生成药品和化疗的治疗进展抗肿瘤血管治疗在非鳞NSCLC中获得重要成绩，一线抗血管生成治疗基础上联合免疫治疗能否进一步提高有效率，改善患者生存，Impowerl50研究设计旨在回答这一问题。IMpower150研究是一项非鳞NSCLC患者一线治疗的随机对照Ⅲ期临床实验，随机分派至ACP组(atezolizumab+卡铂+紫杉醇)、ABCP组(atezolizumab+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇)或BCP组(贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇)。共同重要研究终点为研究者评定的意向性分析人群WT(EGFＲ/ALK野生型)型患者的PFS和OS。成果显示，ABCP组的PFS及OS长于BCP组(中位PFS:8.3个月vs6.8个月，HＲ=0.62，P＜0.01;mOS:19.2个月vs14.7个月，HＲ=0.78，P=0.02)，分层分析显示，无论PD-L1体现状态如何，肝转移和EGFＲ/ALK阳性突变TKI耐药后驱动基因阴性亚组四药联合治疗均优于三药联合，其中TC3/IC3患者，四药联合组生存期达成25.2个月，与Keynote-024研究中pembrolizumab治疗带来的生存获益势均力敌。现在四药联合治疗方案也是NCCN指南推荐的晚期非鳞NSCLC一线治疗方案。然而四药联合的豪华方案所要面临的问题就是治疗相关的不良反映增加和治疗经济负担加重，临床医师在选择联合治疗方案时需综合考虑患者基础合并疾病、体能状态及经济条件。一线免疫检查点克制剂双药联合的治疗进展一线单药还是联合治疗，临床研究似乎正要给出答案，年9月末ESMO公布的CheckMate227第1部分研究成果让肺癌的免疫治疗再次陷入乱花渐欲迷人眼的状态。CheckMate227是一项设计复杂的多中心开放性Ⅲ期临床研究，评定以nivolumab联合低剂量ipilimumab对比单纯化疗/免疫单药或者免疫联合化疗用于晚期一线NSCLC患者(涉及鳞癌和非鳞癌组织学类型)。成果显示，无论PD-L1体现水平如何，nivolumab联合低剂量ipili-mumab一线双免疫联合治疗均能为患者带来长久生存获益，40%的患者生存期＞2年，优于对应化疗组的33%和23%。OＲＲ和持续缓和时间(durationofresponse，DOＲ)均优于化疗，双免疫联合治疗的OＲＲ为37.9%，化疗组为23.1%。与化疗比较，有更多患者达成完全缓和(completeresponse，CＲ)，在PD-L1≥1%及PD-L1＜1%的患者中，联合治疗的CＲ率为5.8%及2.1%，对比化疗组分别提高3倍及2倍。PD-L1体现患者的中位DOＲ为化疗患者的近4倍。双免疫联合治疗为肺癌患者带来更深更持久的疗效，在晚期NSCLC治疗蓝图中画出浓墨重彩的一笔!CheckMate227第2部分研究针对非鳞NSCLC患者，与化疗比较，nivolumab联合化疗的疗效未达成总生存期的重要终点(8．83个月vs15．57个月，HＲ=0．86)。Checkmate227研究是首个也是唯一显示与化疗比较，双免疫联合治疗用于NSCLC一线治疗能够为患者带来生存获益的临床研究。低剂量ipilimumab双免疫联合治疗安全性优于化疗，全部治疗有关性不良事件发生率更低(77%vs82%)，3～4级治疗有关性不良事件发生率为33%和36%。但现在FDA尚未同意nivolumab联合低剂量ipilimumab治疗晚期NSCLC。既往NSCLC“chemo-free”免疫治疗方案受限于PD-L1体现水平，只有PD-L1阳性的部分患者可能获益。CheckMate227研究中显示，nivolumab联合低剂量ipilimumab在EGFＲ/ALK驱动基因阴性的晚期NSCLC患者中，无论PD-L1体现水平如何，均可带来长久生存获益及持久的深度缓和，含有重要的临床意义。这个成果的公布，引发巨大的轰动和业界的广泛讨论，这是首个在广泛患者人群中“chemo-free”一线方案的成功，或可为晚期NSCLC患者的系统治疗提供新的解决方案，代表晚期NSCLC患者的一种全新治疗格局。将来，期待各项临床研究的进一步开展，在生物标志物及人群的筛选方面获得更多提示，为肺癌患者带来精确的免疫治疗选择。晚期肺鳞癌一线免疫治疗进展化疗在晚期肺鳞癌中有着不可替代的地位，典型的ECOG1594研究证明，含铂双药化疗OＲＲ为25%～35%，中位PFS为4～6个月，中位OS为8～10个月。白蛋白紫杉醇、EGFＲ-TKI、EGFＲ单克隆抗体和抗肿瘤血管药品在鳞癌的临床实验中获益有限，鳞癌的治疗尚未有突破性进展。免疫检査点克制剂为肺鳞癌治疗带来新的曙光。ESMO更新的Keynote-407研究数据显示，在转移性肺鳞癌的一线治疗上，pembrolizumab联合卡铂和紫杉类化疗对比单纯化疗，能够延长OS(比化疗组延长4．6个月)和PFS并提高OＲＲ(初次高达64．4%)，无论患者接受哪种类型的紫杉类化疗。Checkmate227研究中的肺鳞癌患者，nivolumab联合化