糖尿病足查房

病例介绍艾麦尔·库尔班，男，54岁，维吾尔族。2011年5月2日以“口干，多饮14年；双足破溃4月，加重两周”为主诉入院。病人14年前无明显诱因出现口干，多饮（约3000ml/日），多尿（白天6-8次，夜间3-4次，每次约400ml）。今年元月在家烤炉子取暖时双足烫伤并破溃，左足较重，并有脓性渗出及大面积软组织坏死，左足第一足趾发黑并部分缺如，间断四肢末梢有麻木及疼痛感。

专科检查：双下肢胫前骨有毛发脱落，未见色素沉着斑。右足足背动脉搏动弱，左足足背动脉搏动消失，左足红、肿、热、痛明显。双肢动脉造影示：1.左侧股浅动脉及胫、腓动脉多发阶段性狭窄，左侧胫后动脉中下端闭塞并有侧支循环形成。2.右侧股浅动脉、腘动脉及右侧胫后动脉近端多发阶段性狭窄，胫后动脉远端动脉及腓动脉远端闭塞，右足灌注不良。入院随机血糖18.5mmol/L，血酮0mmol/L。体格检查：T35.9℃P78次/minR19次/minBP120/80mmHg

实验室检查：WBC19.6×10-9/L↑

中性粒细胞百分比80.8%↑RBC3.34×1012/L↓

Hb85g/L↓

K+2.13mmol/L↓Na+131.1mmol/L↓GHbA1

11.1%↑

尿蛋白2+尿糖4+

白蛋白14g（重度营养不良）尿微量白蛋白43.4mg/L↑24h尿微量白蛋白130.2mg/24h↑糖尿病足定义糖尿病足（diabeticfoot，DF）是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏（根据WHO的定义）是糖尿病人致残的主要原因之一。

临床表现为肢体麻木，感觉减退，足部疼痛，皮肤溃疡和肢端坏疽，抗感染能力下降，伤口愈合缓慢。自觉症状有：冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行。糖尿病足临床表现按病因分类：1、神经型2、缺血型3、混合型Wagner分级：（1）0级—有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡;（2）1级—表面溃疡，临床上无感染;（3）2级—较深的溃疡，常合并软组织感染，常有软组织炎，无脓肿或骨的感染;（4）3级—深度感染，伴有骨组织病变或脓肿;（5）4级—局限性坏疽；（6）5级—全足坏疽。1.严格控制血糖、血压、血脂。2.神经性足溃疡的治疗：通过特殊的改变压力的矫形鞋或足的矫形器来改变病人足部压力；采用生物制剂或生长因子类药物治疗难以治愈的足溃疡。糖尿病足治疗3.缺血性病变的处理：对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指针者可采取内科保守治疗，用扩血管和改善血液循环的药物。如有严重周围血管病变，尽可能行血管重建术。坏疽病人在休息时有疼痛及广泛的病变不能通过手术改善者，才考虑截肢。4.感染的治疗：有骨髓炎和深部脓肿者，在血糖控制良好的情况下加强抗感染治疗。糖尿病足患者动脉造影示：腘动脉中上段血管走行中断，闭塞；（白箭头所示）行支架植入后，可见血管闭塞血管开通，血运良好。（黑箭头所示为支架位置）此病例治疗计划：低盐、低脂糖尿病饮食；监测血糖；足部护理；抗炎、降糖、降压、抗凝、改善循环、营养神经治疗；补钾、补钠，维持水电解质平衡。1.PC：感染与血糖升高机体抵抗力低下有关（1）遵医嘱给予抗生素以控制感染

（2）保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。溃疡创面周围的皮肤可用温水轻柔地清洗，而后拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。护理诊断及措施2.营养失调：低于机体需要量与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关（1）严格定时进食，控制总热量，严格限制各种甜食。（2）调整饮食结构，鼓励患者进食优质蛋白、高维生素，含纤维素高的食物。限制高脂饮食，荤素搭配，少食辛辣，饮食坚持清淡原则。

（3）遵医嘱给予肠外营养液静脉滴入。3.活动无耐力与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关（1）遵医嘱补钾、补钠、维持水电解质平衡。给予改善循环、营养神经治疗。（2）协助患者翻身，防止因长期卧床而造成皮肤的破损，已破损处用碘伏消毒。

4.组织完整性受损与糖尿病足有关（1）促进循环，减少组织缺血遵医嘱给予改善循环、营养神经等药物的治疗。（2）避免已受损的组织受压，每2～3小时协助翻身一次。（3）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。5.焦虑与病情严重担心预后有关（1）糖尿病患者因病程长,足部坏疽伴有恶臭,给患者带来巨大精神负担,常有自卑心理,易产生焦虑情绪。因此,要掌握患者的性格特点、心理变化,充分理解患者的处境和情绪状态,进行安慰鼓励,适时疏导,使患者心态稳定,治疗顺利进行,促进患者的康复。

（2）与患者及家属沟通,鼓励支持家属陪伴。了解患者的担忧及期望,耐心解释病情;告诉患者精神因素可影响血糖波动也是重要的糖尿病足的护理措施。6.知识缺乏缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识（1）向病人及家属讲解足部护理知识，保持足部清洁避免感染；预防足部外伤；冬天要保持双脚温暖，可穿柔软宽松的棉袜，不能用电热毯、热水袋及加热器烘脚，防止烫伤。（2）告知病人良好的血糖控制是预防糖尿病足的基础其次应减少受压和感染的危险因素。

健康指导1.指导病人及家属增加对疾病的认识，让病人和家属了解糖尿病足的病因、表现与治疗方法，提高对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。2.掌握自我监测