重症急性胰腺炎诊治规范1998-2018

重症急性胰腺炎诊治规范1998-2018

严重esr的诊断和治疗非常复杂，药物适应过程中发生了很大变化，发展很快。我国胰腺外科学组在1991年订立了《急性胰腺炎诊断及分级标准初稿》(简称《初稿》)。1996年结合Atlanta国际会议的急性胰腺炎分类标准又对《初稿》进行了修订,本来有分歧的治疗方案到1996年在贵阳举行的第六届全国胰腺外科研讨会上才取得基本一致的观点。在此基础上,1998年拟订了《重症急性胰腺炎诊治规范初稿》(简称《规范》),在同年成都第七次全国胰腺外科研讨会上进行了讨论,会后两年中,通过胰腺学组巡回讲学团先后到天津、浙江、江苏、湖北、宁夏、海南、广西、安徽及湖南九省市对《规范》进行了交流,并广泛吸取了意见,经过充实、修改、完善之后成为本《重症急性胰腺炎诊治草案》,在2000年杭州全国第八届胰腺外科学术研讨会上进行了讨论,会后通过书面广泛征求意见,根据意见进行了修改完善,内容有临床诊断、严重度分级、病程分期、局部并发症及治疗五部分,供临床上参考。一、重症急性胰腺疾病的影像学检查急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症,或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块,偶见腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。可以并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱,包括低钙血症,血钙低于1.87mmol/L(7.5mg/dl)。增强CT扫描为诊断胰腺坏死的最有效方法,B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。重症急性胰腺炎的APACHEⅡ评分在8分或8分以上。BalthazarCT分级系统在Ⅱ级或Ⅱ级以上。二、严重程度重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级,伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级。三、里程碑类型全病程大体可以分为三期,但不是所有病人都有三期病程,有的只有第一期,有的有两期或三期。1.急性反应阶段自发病至2周左右,常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等并发症。2.全身感染期2周至2个月左右,以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现。3.其余感染期时间为2~3个月以后,主要临床表现为全身营养不良,存在腹膜后或腹腔内感染残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,伴有消化道瘘。四、局部并发症1.囊壁包裹的液体堆积发生于胰腺炎病程的早期,位于胰腺内或胰周,无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收,少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。2.胰腺破裂的诊断指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死,伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后,坏死区的增强密度不超过50Hu(正常区的增强为50~150Hu)。3.假性囊肿的影像学发现指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎病人的假性囊肿少数可通过触诊发现,多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形,囊壁清晰。4.并发症的发生发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓,含少量或不含胰腺坏死组织。感染征象是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期,常在发病后4周或4周以后。有脓液存在,细菌或真菌培养呈阳性,含极少或不含胰腺坏死组织,这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。五、治疗重症急性胰腺炎的病因不同,病期不同,治疗方法亦不完全相同。1.胆石症手术治疗首先要鉴别有无胆道梗阻病变,凡伴有胆道梗阻者,应该急诊手术或早期手术,目的为解除胆道梗阻。手术方法可选作经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流,或做开腹手术,包括胆囊切除,胆总管探查,明确胆总管下端有无阻塞,根据需要可加做小网膜囊胰腺区引流。凡无胆道梗阻者先行非手术治疗,待病情缓解后,于出院前为病人做胆石症手术,大多数做胆囊切除术,可采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术,争取行术中胆道造影,发现或怀疑有胆总管内结石者,应探查胆总管,以免出院后复发。胆源性急性胰腺炎以胰腺病变为主的治疗原则与非胆源性重症急性胰腺炎相同。2.非典型严重急性胰腺治疗原则根据病程的不同期别,采取不同的治疗措施。(1)非手术治疗的治疗①先行非手术治疗:本期的治疗重点是加强监护治疗,纠正血液动力学异常,营养支持,防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能障碍及脑病等严重并发症。非手术治疗的内容有:一是抗休克治疗,维持水电解质平衡。二是胰腺休息疗法,包括:禁食、胃肠减压、使用H2受体阻滞剂和生长抑素等。三是预防性抗生素的应用:主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌易位,应采用能通过血胰屏障的抗生素,如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等。四是镇静、解痉、止痛处理。五是中药生大黄15g,胃管内灌注或直肠内滴注,每日2次。中药皮硝全腹外敷,500g每日2次。六是预防真菌感染,可采用氟康唑。七是营养支持以肠外营养为主。②对治疗中出现感染者应中转手术:在非手术治疗过程中,若怀疑有感染时,则要作CT及CT导引下细针穿刺术(FNA),判别胰腺坏死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上体温≥38℃,WBC≥20×109/L和腹膜刺激征范围≥2个象限者,或CT上出现气泡征,或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌者,均可判为坏死感染。凡证实有感染者,且作正规的非手术治疗,已超过24h病情仍无好转,则应立即转手术治疗;若病人过去的非手术治疗不够合理和全面时,则应加强治疗24h,病情继续恶化者应行手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗,有胰外后腹膜腔侵犯者,应做相应腹膜后坏死组织清除及引流,或经腰侧做腹膜后引流。有胆道感染者,加做胆总管引流。若坏死感染范围广泛且感染严重者,需做胃造瘘及空肠营养性造瘘。必要时创口部分敝开。③对疾病发展迅猛非手术治疗无效者应及时引流:在非手术治疗中,对病情发展极快,腹胀及腹膜刺激症状严重,生命体征不稳,在24h左右很快出现多器官功能不全者,应及时进行腹腔引流。引流方法可以采用剖腹引流,也可以做腹腔灌洗引流或通过腹腔镜做引流术。(2)导管感染并发症的预防①有针对性地选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素如喹诺酮类、头孢他啶或亚胺培南等;②结合临床征象做动态CT监测,明确感染灶所在部位,对感染病灶,进行积极的手术处理;③警惕深部真菌感染,根据菌种选用氟康唑或两性霉素B;④注意有无导管相关性感染;⑤加强全身支持治疗。(3)中小型患者的肠内营养并发症①通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系,注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在;②强化全身支持疗法,加强肠内营养支持,改善营养状况;③及时做残腔扩创引流。3.手术引流的处理(1)急性液体积聚:多会自行吸收,无需手术,也不必穿刺,使用中药皮硝外敷可加速吸收,500g皮硝装在棉布袋内做腹部大面积外敷,每日更换2次。(2)胰腺及胰周组织坏死:坏死感染,经加强治疗观察24h,反应不佳,一般情况继续恶化者需做手术,手术为坏死组织清除术加局部灌洗引流;对无临床症状的无菌坏死,严密观察,不要急于穿刺或手术,术前可行ERCP检查,明确囊肿与主胰管的关系。(3)急性胰腺假性囊肿:囊肿小于6cm,无症状,不做处理,随访观察;若出现症状或体积增大可以先行经皮穿刺引流术,若继发感染则需行外引流术;囊肿大于6cm,经B超,CT,MRI检查证实确实无感染坏死组织块者,可