糖皮质激素治疗激光磨削术后角膜雾状混淆的临床研究

糖皮质激素治疗激光磨削术后角膜雾状混淆的临床研究

膜下昭明是前一步的主要并发症之一，通常发生在术后1-2个月的准分子中。应用糖皮质激素是抑制或减轻Haze的重要手段。我院2008年9月-2010年9月共治疗Haze患者19例,其中应用0.1%氟甲松龙滴眼液治疗12例(组Ⅰ),联合应用0.1%地塞米松滴眼液治疗7例(组Ⅱ)。现将治疗结果对比分析、总结报道如下。1数据和方法1.1术前检查及结果本组19例患者均为我校在校学生,男5例,女14例,年龄18-21岁。术前检查:屈光度(等值球镜)-7.50--11.50D;角膜厚度472-514μm;眼压(IOP)11.6-18.7mmHg;矫正视力≥1.0者32眼,0.9者4眼,0.8者2眼。1.2个月定期行视力、地节和光栅状态检查19例患者均在外院行LASEK手术,术后按各自手术医生医嘱滴0.1%氟甲松龙4个月,第1个月每日4次,第2,3,4个月每月每日递减1次。定期行视力、眼前节、IOP和屈光状态检查。1°Haze者,继续执行前医嘱,2°者按上述方法重新开始点药,3°者改用0.1%地塞米松滴眼,每日4次(10ml×2支,用完为止),再继续滴0.1%氟甲松龙完成剩下疗程。1.3观察对象及haze时间按Hanna(1992)等提出的标准,本组未将≤1°Haze者纳入观察对象。19例Haze者中,12例为2°,7例≥3°。发现Haze时间:术后1个月者7例,2个月者8例,3个月者3例,4个月者1例。术后IOP根据切削屈光度,以低于术前IOP3-7mmHg为正常范围。1.4视力下降伴随Haze的出现,有13例视力分别下降0.1-0.5,屈光回退-0.75--3.25D,其中Haze接近4°者,视力下降至右0.3,左0.4,屈光回退:右-3.25D,左-2.75D。1.5统计方法采用SPSS11.0统计学软件,对两组患者用药1个月后的疗效和副作用行配对t检验及χ2检验,以P<0.01为差异有统计学意义。2眼压正常型型pp经单独或联合用药4-6个月,18例患者的Haze基本或完全消退,其中16例角膜完全恢复透明,有2例Haze≤1°,另1例接近4°者,于术后1年行准分子激光治疗性角膜切削术(PTK)联合准分子激光角膜切削术(PRK)。视力:Haze消退后,屈光度随之恢复正常,视力1.0-1.2者31眼,0.8者6眼,0.7者1眼。IOP:随访6-24个月,眼压正常者28眼,10只眼升高4.3-17.6mmHg,其中联合用药者8只眼,单独用药者2只眼,经立即停用0.1%地塞米松、减少0.1%氟甲松龙点眼次数、加用0.5%噻吗洛尔(每日2次)等对症处理,10d后8例IOP恢复正常,1例高眼压者滴噻吗洛尔4周,IOP恢复正常,停用2周后,IOP又上升16.3mmHg,重新滴噻吗洛尔4周,IOP方恢复正常,后每月随访至1年,均未见IOP异常升高。两组患者分别使用氟甲松龙滴眼液和改用地塞米松滴眼液后临床疗效及副作用见表1。两组患者用药1个月后在Haze减轻和视力恢复程度上差异无统计学意义(P>0.05),但在导致眼压升高的副作用上差异具有统计学意义(P<0.01)。3haze问题准分子激光用于角膜屈光手术已有20余年历史,手术方式不断推陈出新,依据对角膜上皮和前弹力层的处理方式不同,可将全部手术方式分为两大类。PRK、PTK于术中去除了角膜上皮,LASEK则用低浓度乙醇处理暂时保留了上皮,上皮下激光角膜磨镶术(Epi-LASIK)则保留了上皮层,它们的共同特点是都消融了前弹力层和部分基质层,因而也存在相同的并发症Haze;而准分子激光角膜磨镶术(LASIK)则保留了上皮层和前弹力层的完整性,临床上未见1例该术式导致Haze的报道,提示无论对上皮作何处理,完整的前弹力层是抵御炎性介质侵蚀和避免创伤修复的重要屏障。尽管有作者认为,LASEK的上皮瓣受乙醇浸泡,其内表面覆盖于切削后的基质层,术后会启动角膜创伤修复反应,导致Haze形成,而PRK、PTK均去除了上皮、Epi-LASIK则保留了上皮层上皮未受乙醇浸泡且完整,仍同样出现Haze,表明乙醇浸泡上皮瓣并非导致LASEK术后Haze的真正原因。谭业双等认为,形成Haze的高危因素有:高度近视、过敏、自身免疫疾病、经常暴露于紫外线下、年龄及个体差异。作者认为形成Haze必须具备3大要素:>90μm的切削深度;体质差异;前弹力层缺失。三项具备可能产生Haze,三者缺一,断无严重Haze发生。糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抑制免疫反应、抑制组织增生等作用,局部用药能调控伤口愈合、预防Haze发生、降低Haze程度和减少屈光矫正作用的回退。有作者认为使用高浓度强作用力激素或短期冲击疗法有利于抑制Haze的进展,促进其恢复,但因可供选用的药物种类较多,尤其在长时间、大剂量、高浓度使用时,难免出现皮质类固醇性高眼压甚至青光眼。目前对皮质类固醇导致高眼压的机理尚不十分清楚,主要有如下观点:①小梁网基底膜样物及Schlemm氏管原纤维物质堆积阻塞说;②小梁网玻璃质酸堆积阻塞说;③小梁网内皮细胞吞嗜功能抑制说;④遗传说。尽管有学者对皮质类固醇性青光眼的小梁网超微结构作过观察,发现其小梁网细胞外有类似基底膜的指纹样排列物质堆积,且与小梁板层基底膜接触;在Schlemm氏管内壁下可见到致密的细微原纤维物质,可占据细胞外间质的90%,引起房水外流受限,但这种病理改变,只能解释皮质类固醇性青光眼IOP难以控制的原因,而大多数皮质类固醇性高眼压经对症治疗后IOP均恢复正常,或许其小梁结构和Schlemm氏管尚未出现上述病理改变。本组19例中,使用0.1%氟甲松龙者仅1例(2/24)IOP轻度升高,而使用0.1%地塞米松者4例(8/12)IOP升高8.7-17.6mmHg。0.1%地塞米松滴眼液对角膜雾状混浊并无独到的显著的作用力,而导致眼压升高的副作用明显。统计分析表明:两组病例在抑制Haze和恢复视力方面无显著性差异(P>0.05)。在导致IOP升高的眼数和幅度方面差异具有统计学意义(P<0.01)。我们认为小梁网玻璃质酸堆积阻塞说能比较合理地解释皮质类固醇性高眼压的发病机理。当房角细胞中溶酶体膜被房水内皮质类固醇封闭时,阻止了溶酶体中玻璃质酸降解酶的释放,导致小梁组织内玻璃质酸堆积,房水排出受阻,IOP升高。当皮质类固醇代谢清除后,玻璃质酸降