心搏骤停与心肺脑复苏教案及讲稿

临床学院教案及讲稿课程名称急救护理学年级授课专业教师职称授课方式大课学时1题目章节第五章心搏骤停与心肺脑复苏教材名称急救护理学作者周秀华史继学出版社人民卫生出版社版次3月第1版教学目的要求掌握进一步生命支持惯用的药品以及用药途径及办法。掌握电复律的办法。掌握脑复苏的护理重点。掌握复苏后的监测。理解脑复苏的最新发展。教学难点脑复苏的护理重点。教学重点进一步生命支持惯用的药品以及用药途径及办法电复律的办法。脑复苏的护理重点。复苏后的监测。外语规定理解核心词的英文体现教学办法手段多媒体、结合板书参考资料急诊内科学张文武主编人民卫生出版社内科学叶任高主编人民卫生出版社4、灾难医学张鸿祺等主编北京医科大学、协和医科大学联合出版社1993年教研室意见教学组长：教研室主任：年月日第十章心脏骤停与心肺脑复苏辅助手段时间分派第五章心脏骤停与心肺脑复苏CardiacArrestandCardio-pulmonary-CerebralResuscitation二、进一步生命支持ALS教学目的：1、掌握电复律的注意事项。2、掌握进一步生命支持惯用的药品以及用药途径及办法。3、掌握脑复苏的护理重点。4、掌握复苏后的监测。5、理解脑复苏的最新发展。上节课已经讲到了基础生命支持期中的ABC三个环节，接下来我们将书上的次序调换一下，先来讲D除颤（defibrillation）上节课我们已经学到到心搏骤停病人的心电图类型中最常见的类型是什么呀？对了，是室颤。而除颤正好是对于室颤、无脉室速有效无脉室速就是不能扪及大动脉搏动，但是心电图显示是室速的这种类型。因此，对于VF的患者应快速除颤。室颤早期普通为粗颤,除颤易于成功，每延迟1min，除颤成功的机会下降7%～10%尽早配合CPR行电击除颤可增加心脏自主循环恢复率（ROSC）和出院存活率。电击除颤的时机——尽早除颤原则大家印像中的除颤是怎么回事呢？是不是像电视里演的那样除颤的时候会发出很大的声音，病人会弹起来很高？这是我们在没学习除颤之前的印像，实际除颤没有那么夸张，那么它是怎么样操作的呢？接下来我们学习除颤的操作过程1．电除颤操作过程患者平卧，行心电监护,检查除颤器，在电极板上均匀涂抹导电胶或铺垫浸有生理盐水的纱布，两电极分别置于胸骨右缘第2肋间和左腋前线第5肋间（心底一心尖位）；打开除颤器电源，确认心电示波为室颤，选择除颤能量，充电；确认无人接触患者且周边无导电体存在，按紧电极板，在人工呼气末按下放电按钮除颤；立刻继续胸外按压，如心电图显示仍为室颤，立刻准备下一次除颤。除颤波涉及:单相和双相波形能量选择：单相波360J，双相波200J根据指南中指出：低能量双相波更有效，使用150J有阻抗赔偿双相波除颤可有效终止院前发生的室颤。但是电除颤仪体积较大，重量也较重携带不方便，如果运用于院外突发事件中就不太方便了，并且专业性强，不利于普及，应当怎么办呢？在院外急救时使用自动体外除颤（AED）显得尤为重要。它的优点在于能够及时有效的针对VF进行除颤，携带方便，价格仅相称于一台笔记本电脑的价格，又能够改善院前心脏摔死患者近期和远期的预后，受到极力推荐。据国外调查表明，VF的患者仅实施CPR存活率40%~60%如果及时实施AED存活率为90%那么AED又是如何操作呢？接下来我们看一下AED的操作：体外自动除颤仪操作过程(AED)实施的是一键式自动操作。１：打开电源２：将电极垫紧贴于患者裸露的胸部３：自动分析心律（５－１５秒）提示注意：全部人不得接触病人．等待提示，与否需要除颤．４：除颤若提示除颤，再次高声提示全部人不得接触病人确认全部人离开立刻按动除颤键，除颤一次５：结束除颤后立刻进行ＣＰＲ，以胸外心脏按压开始６：两分钟的ＣＰＲ结束后，ＡＥＤ会提示操作者重复３和４两个环节．ＡＥＤ操作注意事项１：分析心律和除颤时确认全部人均离开病人．２：当除颤仪提示不需要除颤时，立刻开始下一循环的ＣＰＲ，切不可重复检查患者脉搏．３：转运运动过程中，不可分析心律．为什么呢？由于这样可能由于干扰造成除颤仪分析错误．心律分析时，患者要处在完全静止．４：如果患者胸部有水，快速檫干后再贴电极垫．如果有起博器等医疗设备，电极垫旁开15厘米那么现在问大家两个问题：第一、除颤是不是能够无限制的进行呢？答案固然与否认的，国际CPR与ECC指南指出：ＢＬＳ中的除颤强调只除颤1次，立刻行CPR，由于除颤浪费时间，造成胸外有效按压中断。第二、。既然除颤效果这样好，那是不是全部CA的患者都合用呢？若心电图示心室静止或电机械分离，原则上不能除颤，反而可能加重心肌受损。另外，三次除颤仍无效或心电图示粗颤转为细颤波，则应会予肾上腺素、利多卡因或胺碘酮，胸外按压5个循环后再除颤。因此现场CPR发生CA的患者是首选CPR还是除颤呢？应当具体状况具体分析：有除颤心律体现者首选除颤。由于不适宜的CPR可能会迟延时间，造成除颤机会丧失，减少CPR成功率。对于没有除颤心律体现者，在除颤前推荐CPR1.5－3分钟。对于院外体现为室颤或无脉室速者,在急救人员达成之前，做CPR可能有益。持续5个循环周期后来我们应当评价心肺复苏有效指标心肺复苏有效指标自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的体现。瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反映恢复。缺氧改善面色由紫绀转为红润，自主呼吸恢复。脑功效开始好转意识好转,神志由昏迷渐清，可见眼球活动甚至手脚活动。肌张力增加急救不可能没有终止，终止急救指征复苏成功，转入下一阶段治疗。复苏失败，有以下选择:心脏死亡经正规30分钟BLS和ALS-CPR急救，心脏毫无电活动，可考虑停止CPR。好了,我在这里将心肺复苏的有效指征和终止急救的指征给大家讲了,诸多时候我们急救的病人在医疗机构以外,没有太多的医疗支持.而作为医务工作人员大多数时候我们能够得到较多的医疗支持,这里我们就来讲讲ALS.ALS是指在BLS基础上应用辅助设备、特殊技术及药品等进行复苏。ACLS应尽早开始，在含有条件时，可与BLS同时进行。1．辅助气道的建立能够更有效的开放气道，保持气道的畅通，以及供氧，是BLS中非常重要的急救方法能够通过气管内插管：可经口咽管和经鼻咽管插管来进行辅助通气大家看到这两张图就是经口插管和经鼻插管，在气管插管尚未建立之前我们能够用上节课我们讲到的什么办法来维持患者的呼吸循环？对了，采用球囊面罩通气的办法。医生达成后我们就能够采用机械通气也就是接下来的2．人工呼吸及辅助通气装置活瓣式球囊袋在前面已经讲过，这里给大家看一下有创和无创呼吸机这两种机械辅助通气装置。对于后期的呼吸支持是非常重要的。具体的大家能够在机械通气一章中学习。呼吸机如图大家看到的就是有创和无创呼吸机，这些知识大家能够在机械通气时具体学习。3．供氧纠正缺氧是复苏的核心和重要环节之一，只要有氧气就应尽快予以。抱负的供氧是使肺泡氧浓度达80mmHg以上。在复苏过程中及心肺功效尚不能稳定时，吸人O2浓度可达100%。4．辅助循环开胸直接心脏按压（OCCPR）适应证：胸外按压禁忌（如胸壁穿透伤、心包填塞、心脏破裂、腹腔内出血或腹部穿透伤并病情恶化者）或正规胸外按压10一15分钟（最多20分钟）无效者；，胸体外除颤失败者。需要到有资质的医院并经家眷签字同意。以前曾经接诊过一种患者由于买假烟和人发生冲突，最后发展为黑社会斗毆其中一人被人有匕首伤到心脏，造成心脏破裂无法进行胸外心脏按压，最后就采用开胸心脏按压的方式5．药品治疗给药途径以静脉途径为主，应选用近心端大静脉穿刺。若已完毕气管插管，而尚未建立静脉通道，可采用气管内给药，如肾上腺素、利多卡因、阿托品，但需要剂量比静脉大2倍，用5ml生理盐水或蒸馏水稀释，快速喷到气管内，有助于加速吸取。心内给药并发症多，已经基本废除。(1)肾上腺素，首选药品增强心肌收缩力扩张冠状动脉增加心肌氧供增强血管紧张度使细颤变为粗颤，增加电击除颤的成功率剂量初次剂量1mg，逐步增加剂量，重复应用间隔时间为3~5min总量可达30-50mg大剂量会增加冠脉灌注压和提高自主循环，但加剧复苏后心肌和神经功效不全大剂量没有必定证据有害开始大剂量并不提高长久存活率和神经成果开始1mg失败之后，大剂量(5mg即0.1mg/kg)可考虑大剂量肾上腺素不推荐不制止注意事项肾上腺素不能加入含有碱性药品或液体的瓶子内注入，当儿茶酚胺与碱性溶液混在一起时可产生有关的拟交感神经化合物或儿茶酚胺自氧化碱性药（如：碳酸氢钠）在静脉一起用可引发儿茶酚胺自氧化肾上腺素：1mg静脉推注、每3分钟1次仍是首选。(2)阿托品在复苏中重要用于心脏停搏和无脉性心电活动。阿托品可使室上起搏点异常兴奋，心率加速，使心肌耗氧量增加，梗塞范畴扩大，甚至可发生室速或室颤。故自主心跳一旦恢复且心率较快时一定要慎用。阿托品：对恢复自主循环方面没有显示出有益。在将要停搏的心脏缓慢心率时，每隔3-5分钟静注1mg可能有效。其它药品(3)胺碘酮用于钠、钾和钙离子通道，可用于室上性和室性快速型心律失常的治疗。对心跳骤停患者，如持续性室颤或室速，在除颤和应用肾上腺素无效后，建议使用胺碘酮。使用方法：胺碘酮5mg/kg稀释后静注，用药后再次除颤，2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg／kg，继续原则的高级心肺复苏。利多卡因可明显减少室颤发生率，但不能减少心肺脑复苏患者总死亡率。使用方法：先予以首剂负荷量50～100mg，稀释后静脉推注，继以1～4mg/min持续静脉点滴。(4)碳酸氢钠现在认为碳酸氢钠变化氧离曲线、克制氧的释放，减少儿茶酚胺类药品的活性，不利于心肺复苏。仅在原有代谢性酸中毒、高钾或三环类、巴比妥类药品过量者以及心跳长时间停止后刚复苏的病人给碳酸氢钠可能有益，(5)多巴胺含有心肌的正性作用及外周血管作用，合用于复苏过程中的心动过缓，常与其它药品（涉及多巴酚丁胺）合用于治疗复苏后的低血压，纠正和维持体循环灌注和氧的输送。推荐剂量为5～20μg/（kg·min），剂量超出10μg/（kg·min）可造成体循环和内脏血管收缩，引发内脏灌注局限性。。三、延续生命支持是指进一步复苏后的强化护理，也就是脑复苏阶段。事实上大概有40%的患者的脑功效得不到恢复。举列：糖尿病酮症酸中毒患者17岁的代萍，由于家眷发现不及时造成昏迷，发生CA经急救后复苏，但是智力受影响。涉及三环节：①预计可治性、判断死因②保持和恢复人的智能活动③强化监护（一）脑完全性缺血缺氧的病理生理（自学）（二）脑复苏重点是脑保护、脑复苏及其它复苏后并发症的防治。脑复苏的方法：1、维持有效循环是核心，维持平均动脉血压正常或稍高于正常（135mmHg以上），在整个昏迷期间维持于90mmHg。对于高血压患者切勿降压过快过低。2、维持脑灌注，减轻脑水肿3、维持有效通气4、体温管理：头部降温：新进展中指出头部重点降温的三原则：“及早降温、足够降温和降温终究”，务必在6小时以内，使降温达预期程度，于第一昼夜的前6小时内应达30℃下列实践中证明，若病人的听觉恢复（体现能转头寻声）和四肢有协调动作，即提示大脑皮层功效的初步恢复，即可停止降温，任其自然复温，此即所谓底。5、其它特异性脑复苏方法控制抽搐及癫痫发作疏通微循环由基和铁离子去除剂脑细胞营养药高压氧治疗6、急救过程中的医护配合(1)医护人员均应当接受急救技术的培训(2)在急救现场由最有权威的医生负责统计和指挥(3)负责指挥的医生负责下医嘱(4)执行口头医嘱(5)操作上不分医生护士，但普通应当有操作最纯熟的人员进行操作(6)快速建立静脉同路和气道(7)静脉给药时，应当选用大的近心静脉(8)给药办法应当是快速推入，而不是缓慢滴入(9)准备全部可能使用的急救器材复苏期间可允许家眷在场，并与他们保持交流和沟通，有主动的心理学意义。第三节复苏后的监测与护理病人复苏成功后,需要持续的监测和护理,患者再次心脏骤停的危险很大.一、维持酸碱平衡由于呼吸停止后,由于缺氧,组织细胞转为无氧代谢,形成细胞内代谢性酸中毒.而血气分析是判断酸碱平衡的有力的检查办法.呼吸性酸中毒重要通过呼吸支持,建立有效的人工呼吸来纠正.代谢性碱中毒纠正的办法重要涉及呼吸支持和碱性药品的应用.例如,调节呼吸机的参数,加速二氧化碳的排除.使用碱性药品,而最惯用的我们也讲过了是什么,对了,碳酸氢钠.二、循环系统的监护1.心电监护这个较好理解,亲密观察心电的变化,及时作出解决.2.生命体征的监测这和其它危急重症同样,同窗们讲讲看,需要如何监测?3.末梢循环的监测.这可根据皮肤.口唇的颜色,四肢温度,湿度,指甲的颜色来观察,好了,你们来告诉我,该如何观察?三、呼吸系统的监护这部分,大家先看书理解一下,有个映象,在后来的章节中,其它老师会有更详尽的解说,这里由于时间就不在重复了.四、脑缺氧的监护这部分,要注意监护病人的意识和瞳孔,对的合理的安排脱水剂的使用.另外,我刚讲了,大脑的及早降温保护,正是其监测的重要内容.五、肾功效的监护六、防治并发症好了,这部分的内容大家都懂得怎么做了吗?对了,对于诸多危重病人,在监测方面有部分相似的地方,大家回去看书,再结合其它的疾病护理总结.小结：及时而对的的对心肺骤停的病人实施CPR是CPCR的核心，而CPCR的三期：BLS、ALS、PLS缺一不可。各期涉及了不同的环节，与否真正成功的原则是脑的复苏。因心跳骤停患者多数发生在医院外，为缩短救治反映时间，应在公众中努力普及CPR知识。对心跳骤停者应立刻电击除颤，CPR有效应立刻转入进一步生命支持和延续生命支持期。在整