传染病-疟疾课件

疟疾

Malaria

知青岁月连载之打摆子我下放的地方，把患疟疾称作“打摆子”。“打摆子”的滋味确实不好受，热起来要烧到四十多度，好象被放在炭火炉子上烘烤一般。冷起来盖上二、三床棉被还直打哆嗦。这个“打摆子”很怪，每天来得很准时，总是先热上个把小时，然后，再冷上那么个把小时，让你在一天之中经历严冬酷暑。打一场“摆子”起码要掉三、五斤肉，没有半个来月的时间恢复不了。老乡们都害怕“打摆子”，大有谈“摆”色变之惧。1、患者，25岁，广州人。3周前从海南旅游回来，1周前出现寒战、高热、大汗，间日发作一次，退热后未见异常，服用氯喹及伯氨喹啉6天发现尿量少，尿呈酱油样。体格检查：巩膜轻度黄染，脾肋下1cm。血象RBC2.0×1012/L,Hb50g/L,WBC11×109/L,分类无异常。（1）该病例最可能的诊断是A、钩端螺旋体病B、流行性出血热C、伤寒合并溶血尿毒综合征D、疟疾黑尿热E、病毒性肝炎急性黄疸型（2）下列哪项处理是错误的A、立即停服伯氨喹B、用奎宁、伯氨喹迅速控制疟疾发作C、静滴地塞米松D、静滴5%碳酸氢钠碱化尿液

E、小量多次输血（3）本病最可能发生的严重后果是A、肝衰竭B、肾破裂C、急性肾功能衰竭D、肠道大出血

E、循环衰竭2、患者，女，23岁，广州市人。从海南省旅游回广州2周后，出现畏寒、高热、大汗，间歇发作4日，呕吐、双侧上肢抽搐1日。体格检查：神志不清，血压正常，颈有抵抗，心肺无异常，肝肋下1.5cm，脾肋下1.5cm，质韧。克氏征（+），巴氏征（+）。血象：WBC11×109/L，中性粒细胞0.75，脑脊液压力稍高外，其余未见异常。（1）对本病例诊断有较大意义的实验室检查是A、脑电图检查B、头颅CT检查C、血培养细菌D、血涂片找疟原虫E、肥达反应（2）本病例有效的病原治疗药物是A、氯霉素B、甲硝唑C、利巴韦林D、青蒿琥酯E、吡喹酮（3）本病常见的致死原因是A、急性肾功能衰竭B、心力衰竭C、感染性休克D、脑疝E、脑出血疟疾（malaria)：人体疟原虫经按蚊媒介传播的常见寄生虫病。疟原虫肝细胞发育繁殖红细胞内寄生增殖红细胞周期性大批破坏发病。临床特征：周期性定时发作的寒战、高热、出汗、退热，可多次反复发作，久则出现贫血和脾肿；恶性疟还能引起严重的、甚至致命的凶险发作。间歇性寒战高热与大量出汗规律性发作

血【病原学】人体疟原虫分四种:间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫、及卵形疟原虫。疟原虫生活史包括两个阶段：人体内无性增殖按蚊体内有性增殖传染性按蚊吮吸病人的血时：子孢子随按蚊的唾液人体血液约经30分钟，血肝细胞转变成圆形核分裂（无性的裂体生殖）

恶性疟原虫5～6天，间日疟8天卵形疟9天，三日疟11～12天 裂殖体成熟放出1.2～4万个裂殖子一部分被巨噬细胞吞噬一部分侵入红细胞，进行裂体增殖，引起临床发作

间日疟原虫子孢子进入肝细胞后,在发育繁殖速度上可能是多态的： 速发型子孢子：12-20天 迟发型子孢子（休眠子）：6-11个月

这些子孢子都是不同质的。因此在肝细胞内发育繁殖，也不是完全同步的，有快有慢。这是间日疟潜伏期有长有短，复发有近期、有远期的原因。

红细胞内原虫环状体、晚期滋养休、裂殖体各阶段裂殖子 红细胞破裂释出裂殖子继续侵犯其他红细胞，继续无性增殖。经过几代增殖后，一部分原虫发育配子体按蚊蛰人

随血液蚊胃配子雌雄配子结合合子动合子胃壁外层 囊合子成熟后孢子囊（内含许多孢子体逸出，穿过体腔入于涎腺，待机输入人体）蚊体内：有性增殖人体内：无性增殖发病红细胞内期红细胞外期疟原虫的生活史示意图恶性疟骨髓象（集中视野）1环状体2滋养体3裂殖体前期4雄配子体5雌配子体6早幼粒细胞7晚幼红细胞三日疟血象（集中视野）1环状体2滋养体3裂殖体4雄配子体5雌配子体6中性分裂核粒细胞7淋巴细胞间日疟血象1环状体2滋养体3裂殖体4雄配子体5雌配子体6中性分裂核粒细胞7淋巴细胞【流行病学】传染源：

病人及无症状带疟原虫者为本病传染源间日疟的传染期约为1～3年，三日疟3～10年，恶性疟在1年以内传播途径：按蚊叮咬皮肤，少数为输血平原区间日疟：中华按蚊山区：微小按蚊丘陵地区：雷氏按蚊海南山林地区：大劣按蚊【流行病学】传染源：疟疾患者和带疟原虫者传播途径：按蚊叮咬皮肤，少数为输血人群易感性：非流行区居民对疟疾普遍易感高发区25岁以上居民有一定免疫力，年幼者仍易感，以2岁以内发病率最高感染后有一定免疫力，但不持久各型疟原虫之间无交叉免疫反复多次感染【流行病学】传染源：疟疾患者和带疟原虫者传播途径：按蚊叮咬皮肤少数为输血人群易感性：流行特征：热带＞亚热带＞温带（＜16oC20-30oC）流行区以间日疟最广，恶性疟最严重取决于传播媒介按蚊的分布生态，流行以夏秋为多。地理范围视疟原虫种类而定。在我国，间日疟呈全国性分布，恶性疟主要分布于南方，三日疟散在分布南方山区，卵形疟见于滇、黔、川、豫、及海南岛【发病机制】红内期一般无症状。红细胞破裂释放出裂殖子同时，伴随诱生多种细胞因子及代谢产物入血寒战、高热继之大汗的典型症状。症状的严重程度主要取决于原虫血症的数量。疟原虫生活史的两个特点：繁殖周期中产生巨大量的子代抗原的多样性疟原虫能够在宿主体内较长期存在，并在自然界持续传播疟疾的发作取决于疟原虫的增殖周期：

增殖周期发作

间日疟48h隔日

三日疟72h每3d

恶性疟36-48h隔日

其后，可每天或不规则发作影响发作规律性的情况高疟区受染，患者体内存在有两组不同发育周期的虫株，或不同种类的疟原虫混合感染抗疟治疗不充分疟疾后期，患者免疫力增加疟原虫侵入血循环后，机体大量产生IL-1、IL-2、γ-干扰素、TNF等多种细胞因子；可杀伤疟原虫；同时也产生很多生物效应，导致一系列临床症状出现。作用于体温调节中枢，引起畏寒、高热

发热高低与疟原虫的密度、种株特性、机体免疫力有关疟疾迅速导致贫血的机制疟原虫本身对红细胞的崩解破坏吞噬细胞对受染红细胞的清除加速骨髓造血受到抑制疟原虫抗原-抗体复合物粘附于红细胞膜，然后结合补体，导致溶血

贫血的轻重与疟原虫种类有关

恶性疟：贫血出现较早而显著间日疟：贫血较轻三日疟：贫血较不明显肝脾肿大机制单核-吞噬细胞系统细胞增生活跃红细胞破坏释出疟色素，积聚组织间隙及吞噬细胞内，使血管发生阻塞性充血，亦导致肝脾肿大的机制疟疾凶险发作的机制在脑、肝、肾与骨髓等组织，含虫红细胞互相凝集及吞噬细胞增生肥大，引起毛细血管阻塞及细胞缺氧，可引起严重的内脏损害以及DIC，导致凶险发作【临床表现】平均潜伏期：间日疟、卵形疟14天，三日疟30天，恶性疟12天典型发作：慢性疟疾：再燃与复发：由迟发型子孢子所引起特殊类型疟疾：

间日疟三日疟

卵形疟恶性疟间日疟多数起病急骤，尤其是复发患者。初发时可有低热、乏力、头痛、食欲减退等前驱症状。初起发热大多不规则，数天后转为周期性和间歇性发作。

典型发作可分为三期:123发冷期：骤然发冷、剧烈寒战、口唇青紫、皮肤苍白或微带青紫色，脉细速，血压升高初觉寒冷，体温通常<38℃；到发冷期末，可以升达39～40℃初发患者，此期持续约10～15分钟，反复发作后，则此期可渐增长达30～45分钟。发热期：寒战停止高热升达39.5～41℃颜面潮红，脉搏洪速，头痛如裂，全身肌肉、关节疼痛，口干烦渴，甚至谵妄严重者，可发生抽搐及昏迷一般持续2～6小时。出汗期：盛汗退热，衣褥尽湿病人感觉舒适，但十分困倦此期约2～3小时血象：WBC及NC在急性发作时可增加，发作过后则正常多次发作后，则WBC减少而单核细胞增多规律性：整个典型发作全程约6～10小时，间歇期无症状典型者常48小时发作一次尤其是在复发时明显影响因素：二组或二组以上不同发育周期的虫株或高疟区病人可能有不同种类的疟原虫的混合感染，可每日发作，或呈不规则的发作疟疾后期免疫力增加，或治疗不充分等，均能影响发作的规律性三日疟：多无前驱症状发作周期多数是72小时(即3天一次)持续不变。发作时，发冷期、发热期和出汗期症状划分明显出汗期退热较速，故易引起虚脱脾肿及贫血轻，而蛋白尿则较常见病程长且复发率高，病程一般不超过三年。某些地区，儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综合征，称为疟疾肾病。卵形疟：前驱症状不明显常无恶寒、战栗，热度低，易自愈无明显贫血及脾大一般发作不到6次，就不再复发恶性疟：前驱症状常见发作时可有畏寒，头痛、恶心、呕吐常见热型常不规则，一次发热可长达20～36小时或更长贫血及脾大出现早而明显初发5～10天后，无免疫力患者易演变为。凶险发作

脑型疟疾

凶险发作类型过高热型

胃肠型凶险发作脑型：最多见，常在一般寒热发作2～5d后出现症状类似脑炎及脑膜炎，表现为头痛、发热，不同程度的意识障碍，如未及时救治，则病情继续发展，导致脑水肿，呼吸、循环、肾功能衰竭，迅速死亡，病死率高达50%。 其发生于受染的红细胞堵塞微血管、低血糖、细胞因子有关。进食不足、疟原虫发育消耗能量、奎宁治疗刺激胰岛素分泌脑型

儿童尤多见起病可类似脑炎，表现为剧烈头痛、呕吐、烦躁、谵妄，甚至昏迷、惊厥、抽搐。体格检查可见颈部强直、深反射消失或亢进，凯尔尼格征及巴宾斯基征均可阳性贫血大多明显，或伴有黄疸血象白细胞计数可升高脑脊液检查仅压力稍增高，少数病例细胞数与蛋白量稍增多，以淋巴细胞为主尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞及管型多死于呼吸循环衰竭超高热型：体温迅速上升至42℃或更高，持续不退患者呼吸急促、烦躁不安、谵妄、昏迷，常伴发惊厥或抽搐，大小便失禁，皮肤约热干燥或呈青紫色可数小时内死亡胃肠型：高热弛张、恶心呕吐、腹泻频繁，水样便或血便可伴里急后重、剧烈腹痛及结肠部压痛，无腹泻，常易误认为急腹症后期休克、急性肾衰：脉搏细弱、血压下降、皮肤厥冷、冷汗、体温下降，少尿或无尿肺水肿型：患者骤发呼吸困难，明显发绀，口鼻涌出泡沫状血性分泌物。虽无过多输液，亦可发生。慢性疟疾：以间日疟及三日疟为多常呈不规则低热，三期表现不明显，消瘦、乏力贫血加重脾脏肿大更明显且变坚硬。疟疾的再燃与复发再燃：疟疾多次发作后，宿主免疫力逐渐将原虫大部清除，残余的原虫转入隐匿期，发作自行停止。此后，残存的原虫可能通过抗原变异，逃逸宿主的免疫防御，重新大量繁殖而症状再次发作，称为再燃（recrudescence）复发：初次发作患者经治愈或自然痊愈后一段时间，血中再度出现疟原虫并发作症状，则称为复发（relapse），多见于间日疟和卵形疟孕妇疟疾先天性疟疾婴幼儿疟疾输血疟疾【并发症】黑尿热（溶血尿毒综合征）疟疾性肾病DIC、心血管系统异常、黄疸及肝功能不全以及各种感染黑尿热主要由于疟原虫感染、患者先天缺乏G-6-PD或其他红细胞酶有关诱因：奎宁和伯氨喹等抗疟药治疗急性血管内溶血，引起血尿及血红蛋白尿，严重者导致肾缺血及肾小管坏死起病急骤寒战高热、腰痛、呕吐、腹痛、尿量骤减，呈暗红色或黑色（酱油色）尿中出现白蛋白、管型、上皮细胞及血红蛋白。疟疾性肾病急性肾功能衰竭：恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和尿闭轻者表现为水肿、少尿，血压升高，尿中有蛋白质、红细胞及管型抗疟治疗和血透析治疗有效肾病综合征：三日疟长期反复发作后，表现为进行性蛋白尿、贫血与水肿为疟疾抗原抗体复合物沉积于肾小球毛细血管基底膜与血管间质所致抗疟药治疗在肾病早期可获明显效果，晚期效果差【诊断】临床诊断：凡曾在有蚊季节去过疟疾流行区，或有疟疾病史、或有输血史的人发生原因未明的发热，或伴有进行性贫血及脾肿大，都应想到疟疾的可能性如有上述病史及现有典型发作过程，则可作出初步诊断。

实验诊断：

1、原虫检查：确诊的根据，血涂片或划皮法采组织液涂片

2、免疫学诊断：检测疟原虫抗原检测抗疟原虫的特异性抗体

3、基因检测：DNA探针技术及PCR技术直接测原虫DNA

4、治疗诊断法：

【鉴别诊断】与发热疾病鉴别：败血症、伤寒、钩端螺旋体、胆道感染、尿路感染等。脑型疟：应与乙脑、中毒性菌痢鉴别。黑尿热：应与阵发性血红蛋白尿症、蚕豆病鉴别。

最重要的鉴别诊断方法：病原学的确定【治疗】治疗原则： ①应用抗疟药愈早愈好 ②适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便易行

a.在已发现耐氯喹虫株的地区，对重症及恶性 疟患者，尽量避免采用氯喹

b.对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的病人，忌用伯氨喹啉类药物。 ③力争根治，以免复发及转成慢性。 ④重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作患者，更应注意。1.杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物氯喹、青蒿素、磷酸咯萘啶、哌喹、盐酸氨酚喹啉、盐酸甲氟喹奎宁、奎宁麦克斯、2.杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物：应用于杀灭红细胞内裂体增值疟原虫的药物之后

磷酸伯氨喹、他非诺喹一般治疗与对症治疗

卧床休息，发冷期间注意保暖，高热时可予物理降温，酌予解热剂，多饮水，流质饮食；吐泻明显者可输液严重贫血者，可输血、铁剂及高蛋白饮食出现脑水肿或昏迷，及时积极脱水监测血糖，及时发现和纠正低血糖病因治疗对氯喹敏感的疟疾发作治疗

1、氯喹：磷酸氯奎首剂1g口服6~8h后再服

0.5g第2、3日各再服0.5g＝总量2.5g 2、伯氨喹：39.6mgQD,连服8天，控制复发耐氯喹疟疾发作的治疗

1、甲氟喹：750mg一次顿服

2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g两次口服，第2、3

日各0.4g。

3、青蒿素：首剂1g，第2、3日各0.5g。或蒿甲醚首剂300mgim,第2、3日各150mg

以青蒿素为基本药物的联合治疗方法推荐首选

凶险型疟疾发作的治疗高效快速抗疟治疗：

1、氯喹：用于敏感株的治疗，基质10mg/kgiv4h

5mg/kgiv2h，总量＜25mg/kg

2、奎宁：用于耐氯喹株感染，500mgiv4h，

12h后可重复，清醒后改为口服

3、磷酸咯萘啶：

4、青蒿琥脂：上述各药在患者清醒后，尽早改为口服与抗疟治疗同时加用地塞米松，可减轻发热反应对症治疗：高热惊厥采取物理降温，氯丙嗪、安定、地塞米松等注射或静脉滴入休克者应改善微循环，给予以阿托品类药物为主的治疗脑水肿者应用甘露醇、山梨醇等脱水剂呼吸衰竭者给氧，保持呼吸道通畅，应用东莨菪碱治疗肺水肿、心力衰竭、肾衰竭、DIC等均应及早采取相应措施黑尿热的治疗卧床休息静脉滴入地塞米松，以控制溶血利尿剂，并静脉输注碳酸氢钠以碱化尿液，防止肾小管被阻塞肾衰竭者则给予透析治疗若血中仍有疟原虫，则应用氯喹、哌喹、或青蒿素等治疗【预防】控制传染源切断传播途径：灭蚊防蚊，清除按蚊幼虫滋生产所及广泛使用杀虫药。保护易感人群药物预防疫苗接种【预防】化学预防

1、根治疟疾现症病人及带疟原虫者，健全疫情报告。间日疟：氯喹＋伯氨喹

1～2年内疟疾史者：高峰前二月集体抗复发治疗，乙胺嘧啶8片连服2天，加伯氨喹2片连服8天。

2、预防性服药：高疟区健康人群及外来人群。 （1）非耐氯喹疟疾流行区：首选氯喹，每周0.3g

（2）耐氯喹疟疾流行区：甲氟喹每周0.25g

疫苗预防 研究发展包含各阶段疟原虫的主要抗原成分——理想疫苗1、患者，25岁，广州人。3周前从海南旅游回来，1周前出现寒战、高热、大汗，间日发作一次，退热后未见异常，服用氯喹及伯氨喹啉6天发现尿量少，尿呈酱油样。体格检查：巩膜轻度黄染，脾肋下1cm。血象：RBC2.0×1012/L,Hb50g/L,WBC11×109/L,分类无异常。（1）该病例最可能的诊断是A、钩端螺旋体病B、流行性出血热C、伤寒合并溶血尿毒综合征D、疟疾黑尿热E、病毒性肝炎急性黄疸型（2）下列哪项处理是错误的A、立即停服伯氨喹B、用奎宁、伯氨喹迅速控制疟疾发作C、静滴地塞米松D、静滴5%碳酸氢钠碱化尿液

E、小量多次输血（3）本病最可能发生的严重后果是A、肝衰竭B、肾破裂C、急性肾功能衰竭D、肠道大出血

E、循环衰竭2、患者，女，23岁，广州市人。从海南省旅游回广州2周后，出现畏寒、高热、大汗，间歇发作4日，呕吐、双侧上肢抽搐1日。体格检查：神志不清，血压正常，颈有抵抗，心肺无异常，肝肋下1.5cm，脾肋下1.5cm，质韧。克氏征（+），巴氏征（+）。血象：WBC11×109/L，中性粒细胞0.75，脑脊液压力稍高外，其余未见异常。（1）对本病例诊断有较大意义的实验室检查是A、脑电图检查B、头颅CT检查C、血培养细菌D、血涂片找疟原虫E、肥达反应（2）本病例有效的病原治疗药物是A、氯霉素B、甲硝唑C、利巴韦林D、青蒿琥酯E、吡喹酮（3）本病常见的致死原因是A、急性肾功能衰竭B、心力衰竭C、感染性休克D、脑疝E、脑出血病例1患者男性，28岁，已婚，成都人，经商，2001年8月28日入院。主诉：反复畏寒、发热一周。现病史：患者一周多前出现头痛、全身不适、纳差症状。一周前感觉畏寒，继而发热，自行服用“抗感冒冲剂”后出汗退热；3d前再度复发畏寒、高热，头痛、全身关节疼痛，不呕吐，仍然服用“抗感冒冲剂”，数小时后热退汗出，自觉好转。今日患者突发严重畏寒，盖厚被仍然颤抖不已；半小时后转为高热，测体温为40℃，遂急诊入院。个人史：患者既往体健，于一月前曾去云南洽谈商贸，在西双版纳等地区逗留两周后返回成都。体格检查：T40℃，P100次/min，脉洪速、BP120/70mmHg（16.0/9.3kPa），神清合作，发育正常，营养中等，急性热病容，颈软，巩膜未见黄染，皮肤黏膜未见