癌痛规范化治疗流程及病历书写要点

癌痛规范化诊疗流程

及病历书写要点.规范化诊疗流程.诊疗流程1疼痛筛查2疼痛评估3疼痛诊断4规范治疗6出院随访5动态评估1疼痛筛查.疼痛筛查疼痛---进一步全面评估无痛---后续随访筛查

2疼痛评估.疼痛评估评估依据：患者主诉评估原则：常规、量化、全面、动态常规评估医护人员主动询问有无疼痛常规评估疼痛病情进行相应的病历记录列入护理常规监测和记录内容鉴别爆发痛原因入院8小时内体温单量化评估最近24小时最严重及最轻的疼痛程度通常情况目前情况入院8小时内量化评估面部表情评估量表数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS)无可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻最常用——NRS+VRS全面评估疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）社会心理因素既往史入院24小时内入院3天内或稳定后不少于2次/月BPI表3疼痛诊断.疼痛诊断病因癌症癌症治疗或操作并发或者非肿瘤疾病病理生理分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛特殊癌痛综合征4规范治疗.治疗方法病因药物止痛非药物治疗轻度（1-3）分中度（4-6分）重度（7-10分）药物转换——等效剂量美施康定针美施康定片奥施康定曲马多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮贴剂：25ug/h，q72h=美施康定30mgq12h=奥施康定20mgq12h药物转换示例如：目前应用美施康定60mgq12h。因爆发痛应用吗啡10mgih，3次。伴恶心、呕吐不能耐受。转换缓释剂型：1/2剂量，q12h给予100%的等效镇痛剂量或加量25%按3:2比例将吗啡片剂转换为羟考酮片剂计算24小时药物总量（固定量+解救量），转换为吗啡片剂

阿片类药物转换的原则160mg*2+10mg*3*3=210mg2羟考酮140mg3100%剂量，140mg4奥施康定70mg

q12h滴定流程I滴定流程II预防处理不良反应便秘：同时处方通便药物恶心、呕吐眩晕过度镇静瘙痒尿潴留谵妄呼吸抑制患者及家属宣教疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处与医务人员交流至关重要疼痛大多可通过药物缓解按时服药止痛药常见不良反应罕见成瘾镇痛需要合适的药物及合适的剂量难治性疼痛处理三级医师查房疼痛查房专科或多学科会诊5动态评估.动态评估疗效：每日评估至少1次爆发痛随时评估不良反应：对症处理疗效目标患者疼痛评分≤3分24小时内爆发痛次数≤3次通过滴定控制疼痛时间≤3次目标123疼痛记录单诊断疼痛评分疼痛分类药物治疗不良反应6出院随访.出院随访电话随访门诊就诊记录疼痛日记病历书写要点.病历规范化治疗的体现现场检查的依据入院记录现病史：癌痛及治疗简述体格检查：NRS评分为第5项生命体征首程全面评估需在24小时内完成建议首程中记录或入院后24小时内首次上级医师查房分析记录诊疗计划中有评估及治疗日常病程时间：体现常规、动态评估疼痛不稳定--随时记录更换药物----随时记录疼痛稳定----至少每3日记录内容：体现量化、全面评估NRS评分癌痛、治疗及不良反应更换药物疼痛稳定时再次全面评估药物加量疗效及副作用爆发痛有爆发痛随时记录病程癌痛部位、性质、NRS评分、诱因、处理、是否缓解、缓解后NRS评分目前治疗是否需要调整加用其他治疗难治性疼痛专科会诊多学科会诊多科会诊出院记录诊疗经过：概括癌痛治疗情况出院记录出院医嘱：癌痛治疗副作用处理院外随访联系电话治疗中常见错误第二、三阶梯用药不得联合使用。如盐酸曲马多联合美施康定；如奥施康定联合芬太尼透皮贴剂复合制剂不宜用于长期止痛如氨氛羟考酮、氨酚曲马多、氨酚双氢可待因，因其含有非甾体类消炎药成分处方常见错误未