玻璃体和视网膜手术技术操作规范

玻璃体和视网膜手术技术操作规范第一节玻璃体切割术技术操作规范【适应证】1. 难以吸取的玻璃体积血和玻璃体浑浊。2. 药品治疗无效或疗效不满意的眼内炎。3. 不能使用扣带手术获取成功的视网膜脱离。4. 外伤或血管性疾病引发的纤维组织增生或牵引性视网膜脱离。5. 合并玻璃体紊乱的晶状体或人工晶状体全脱位。6. 严重的晶状体后囊膜浑浊，以及因存在视网膜脱离等高危因素不适合做Nd：YAG激光后囊切开术的晶状体后囊膜浑浊者。7. 玻璃体瞳孔阻滞。8. 合并有玻璃体紊乱的外伤性白内障。9. 眼内异物。10. 角巩膜破裂伤合并玻璃体嵌塞。11. 多个类型黄斑裂孔，黄斑前膜，玻璃体黄斑牵引综合征，黄斑水肿。12. 黄斑部脉络膜新生血管膜，黄斑部视网膜下积血。13. 视网膜中央或分支静脉阻塞合并黄斑水肿，需经玻璃体人路缓和静脉阻塞或动、静脉交叉压迫或静脉注药。14. 睫状环阻塞性青光眼、难治性青光眼。15. 玻璃体内寄生虫。【禁忌证】1. 玻璃体液化或后脱离引发的飞蚊症。2. 不合并玻璃体积血和纤维组织增生的视网膜新生血管。3. 活动性葡萄膜炎。4. 严重的虹膜红变。5. 严重的眼球萎缩。6. 无视功效者。【术前准备】1. 全身检査应特别注意血压、血糖和心、肺、肾功效。2. 眼部检査涉及视功效（视力、光感和光定位）、眼前后节、眼压和前房角检査。3. 特殊检査涉及眼部超声波检查、视网膜电图和视觉诱发电位等。如怀疑眼内异物，应做眼部CT检査。4. 术前应清洁术眼、剪短睫毛、冲洗泪道，滴用抗菌药品滴眼液2-3d。5. 散大瞳孔。6. 术前予以镇静药。【麻醉】1. 眼球表面麻醉。2. 球后阻滞麻醉。3. 强化麻醉。4. 必要时全身麻醉。【操作办法及程序】1. 常规眼部消毒，铺无菌巾。2. 开睑器或眼睑缝线开睑。3. 根据手术范畴行颞下、颞上和鼻上或360°剪开球结膜。分离球结膜下组织，可做或不做四条直肌牵引线。4. 灌注液能够选用BSS plus液，或选用乳酸林格液、林格液、BSS液。5. 前部玻璃体切割术可用原角巩膜切口。6. 扁平部玻璃体切割术。(1) 巩膜切口。有晶状体眼距角膜缘3.5-4mm2. 5mm处做颞下、颞上和鼻上巩膜切开；普通颞下巩膜切口放置玻璃体置换液体灌注头，并缝线固定。颞上和鼻上巩膜切口分别放置玻璃体切除头和眼内照明光导纤维头。(2) 缝角膜接触镜环，放置角膜接触镜。(3) 置入导光纤维头和玻璃体切除头,切除玻璃体。普通切除频率600-1500/min，吸力150-500mmHg。先从轴心中央部开始，继而向前、向周边和向后推动。用棉棒或巩膜压迫器进行巩膜外加压能够增加周边部的可视度。(4) 若有视网膜前增殖膜则予以剥离，解除对视网膜牵拉。(5) 若有视网膜下膜影响视网膜复位时，应行视网膜切开，取出下膜。(6) 若有视网膜脱离，可行玻璃体气/液交换或重水充填，排出视网膜下液体。(7) 视病情需要行眼内视网膜激光光凝。(8) 视病情需要行玻璃体填充膨胀气体或硅油。(9) 拔出灌注头，依次缝合巩膜和球结膜切口。7. 球结膜下注射抗菌药品和糖皮质激素，涂抗菌药品和糖皮质激素眼药膏后敷消毒纱布遮盖。【术后解决】1. 术后每日换药1次。.2. 注意观察眼压、葡萄膜反映和视网膜状况。3. 如眼压升高，应予以降眼压药品。必要时可放出少量眼内充填物。4. 球结膜下可注射糖皮质激素3-5d，减轻葡萄膜炎症反映。5. 根据视网膜状况，决定与否加做或补做激光视网膜光凝治疗。6. 术后5d可拆除球结膜缝线。【注意事项】1. 从巩膜切口进人穿刺刀的方向应朝向玻璃体腔中心或视盘，避免损伤晶状体。2. 开始灌注前应确认灌注头在玻璃体腔内。3. 鼻上、颞上巩膜切口间距夹角不能<90%否则不便于玻璃体腔内手术操作。4. 应在术野中直视下看清眼内器械，方能进行手术操作。5. 视病情需要调节玻璃体切除的频率、吸力及玻璃体切除范畴。6. 局部粘连较牢的增生膜难以分开时应予以切断，避免强行分离损伤视网膜。7. 周边部视网膜牵拉不能完全解除时可行巩膜外环扎或局部加压，松解残留牵拉。8. 术中监测患者血压、呼吸和心电图，发现问题及时解决。9. 在灌注液中可加入适量葡萄糖（50%葡萄糖液3-4ml)，也能够加入肾上腺素、糖皮质激素、抗菌药品等，但加人的药品和剂量均以不引发视网膜中毒为限。第二节视网膜脱离复位术技术操作规范【适应证】1. 孔源性视网膜脱离：由于玻璃体变性、收缩、牵拉形成视网膜神经上皮全层裂孔，液化的玻璃体经裂孔进入视网膜下形成的视网膜脱离。2. 视网膜萎缩、变性使视网膜变薄，形成视网膜裂孔，而产生视网膜脱离。3. 牵拉性视网膜脱离，但玻璃体内无明显增殖性变化者。4. 渗出性视网膜脱离经药品治疗无效，并且视网膜脱离已累及黄斑部者。【禁忌证】1. 严重的增殖性玻璃体视网膜病变。2. 严重的玻璃体积血合并视网膜脱离。3. 黄斑部裂孔合并视网膜脱离。4. 巨大或多发视网膜裂孔合并视网膜脱离。【术前准备】1. 眼部和全身检查。2. 患眼滴用散瞳眼液，充足扩大瞳孔。3. 术前滴用抗菌药品眼液2-3d。【麻醉】1. 表面麻醉。2. 球后阻滞麻醉。3. 面神经眼支阻滞麻醉。4. 小朋友及不能合作者可采用全身麻醉。【操作办法及程序】1. 360°球结膜剪开，4条直肌牵引缝线。2. 间接检眼镜直视下裂孔定位，冷凝或光凝封闭全部裂孔。3. 预置巩膜外加压带缝线，并根据病情决定与否预置巩膜外环扎带缝线。4. 于视网膜脱离最高处行巩膜外切开放液。放液后缝合切口，并局部冷凝。5. 结扎预置缝线。6. 间接检眼镜下观察眼底，理解视网膜复位状况，裂孔与否位于巩膜嵴上，裂孔周边的冷凝斑或光斑与否明显，方便在手术台上立刻调节缝线，补充冷凝或光凝。7. 指测眼压略高于正常为适度。8.剪除直肌牵引缝线，缝合球结膜。【术后解决】1.手术结束时结膜下注射抗菌药品和糖皮质激素,结膜囊内涂1%阿托品眼膏和抗菌药品眼膏后遮盖。2.术后第1天换药，观察眼前节及眼底状况。3.术后第2天开始眼部滴用抗菌药品滴眼液，每日4次，持续1个月。滴用1%泼尼松龙，每日4-6次，持续1-2个月，后来逐步减少滴用次数及浓度。滴用1%阿托品滴眼