心内科ccu病例课件

2021年6月内科病例讨论心血管内科病史摘要患者，男，40岁。入院时间：2021-02-02-13:31主诉：发热3天，伴胸闷，咳嗽，咳痰入院。患者入院前3天出现发热，最高体温39.1摄氏度，伴有咳嗽，咳痰，胸闷不适。自服退热药后好转。昨患者觉胸闷病症加重，伴有出汗，无胸痛、黑朦、晕厥等病症，持续约2分钟后病症缓解，遂至我院就诊，查心电图示：II,III,aVF成QS型，ⅡⅢaVF抬高1-2mm；心肌损伤标志物：肌红蛋白68.60ng/ml，CK-MB(mass)33.6ng/ml，肌钙蛋白12.030ng/ml，而收住入院。病史摘要既往史：否认传染病史；否认药物过敏史；手术外伤史：曾行腹腔镜胆囊结石切除术，肋骨骨膜瘤手术〔具体不详〕，否认外伤史，曾有输血史。系统回忆：呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌、神经精神系统、骨骼肌肉系统：无殊个人史：生于原籍，在当地生活与工作，吸烟20年，平均20支/天。否认嗜酒史，否认疫水、疫地接触史，否认冶游史。婚姻史：已婚，爱人体健。家族史：否认家族性疾病、遗传性疾病、家族精神性疾病史。入院体检神志清，呼吸促，半卧位，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射〔+〕。唇无绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。心前区无异常隆起，心率100次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音〔-〕，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统〔-〕。BP100/60mmHg。辅助检查(20210202)血气:pCO24.31kpa|pO215.95kpa|pH7.43(20210202):凝血酶原时间12.70s|凝血酶原时间INR1.18|局部凝血活酶时间34.3秒|纤维蛋白原3.35g/L|凝血酶时间13.00秒|D-D二聚体0.21mg/L|抗凝血酶活性测定88%|纤维蛋白(原)降解产物1.30mg/L|(20210202)血常规:CRP<8mg/L|白细胞计数4.9110^9/L|中性粒细胞%73.3%|血红蛋白141g/L|红细胞压积39.8%|平均红细胞体积86.1fl|平均血红蛋白量30.5pg|平均血红蛋白浓度354g/L|血小板计数142.0010^9/L|(20210202):肌红蛋白74.10ng/ml|CK-MB(mass)40.2ng/ml|肌钙蛋白12.524ng/ml|(20210202):proBNP4487.00pg/ml|钠(干片法)135.0mmol/L|钾(干片法)3.50mmol/L|氯(干片法)104.0mmol/L|尿素氮(干片法)4.3mmol/L|肌酐(干片法)79.9umol/L|尿酸(干片法)379.90umol/L|胆汁酸4.5umol/L|谷丙转氨酶(干片法)27.0u/L|谷草转氨酶(干片法)78.0u/L|碱性磷酸酶(干片法)67u/L|GGT〔干片法〕28u/L|总胆红素(干片法)7.7umol/L|直接胆红素(干片法)0.00umol/L|总蛋白〔干片法〕61g/L|白蛋白(干片法)36.3g/L|白球比例1.47|肌红蛋白68.60ng/ml|CK-MB(mass)33.6ng/ml|肌钙蛋白12.030ng/ml|心电图病情演变患者入院当天20：40分突然出现胸闷，头昏，黑朦，出汗，查体：神志清，呼吸20次/分，大汗淋漓。两肺呼吸音粗，可闻湿罗音。心率100次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。BP55/30mmHg。予多巴胺升压。急查心电图提示II,III,aVF成QS型，ⅡⅢaVFST抬高2－3mm，胸导联ST段广泛压低患者急诊冠脉造影：LM：未见明显狭窄，LAD：中段心肌桥，LCX：未见明显狭窄，RCA：未见明显狭窄。CAG病情演变2021-02-0306:29患者突发神志不清，两眼上翻，四肢抽搐。心电监护提示室颤。经抢救患者恢复窦性节律。2021-02-0319:17患者心电监护示：高度房室传导阻滞，心率约40bpm，血压下降至65/40mmHg，患者头晕、胸闷，气急。心电监护记录病情演变2021-02-05查体：患者呈端坐位呼吸，气促，听诊双肺闻及湿罗音。体温：38.5℃心电监护提示：HR:80bpm、BP:90/59mmHg,SPO2:88%,RR:30bpm.〔20210205〕血气:pH7.40|pCO24.96KPa|pO27.1KPa|cHCO322.60mmol/L〔20210205):血常规：白细胞计数15.7010^9/L|中性粒细胞%79.0%|血小板计数52.0010^9/L|(20210205):血生化：谷丙转氨酶3229U/L|谷草转氨酶5670U/L|线粒体-AST750U/L|碱性磷酸酶96U/L|r-谷氨酰转肽酶98.0U/L|总胆红素33.2umol/L|直接胆红素10.4umol/L|总蛋白60.8g/L|白蛋白39.3g/L|白球比例1.83|AST:ALT1.76|BUN:CREA0.08|钠135.0mmol/L|钾4.10mmol/L|氯95.0mmol/L|钙1.92mmol/L|磷1.05mmol/L|镁0.96mmol/L|葡萄糖5.90mmol/L|尿素氮12.60mmol/L|肌酐188umol/L|尿酸693umol/L|血清总胆固醇3.53mmol/L|甘油三脂2.60mmol/L|低密度脂蛋白2.14mmol/L|(20210205):心肌酶：肌酸激酶3413U/L|CK-MB126.00U/L|a－羟丁酸脱氢酶3498U/L|乳酸脱氢酶6117U/L||肌红蛋白830.10ng/ml|肌钙蛋白24.351ng/ml〔参考范围<0.06ng/ml〕(20210205):proBNP28214.00pg/ml床边心脏超声：未见心包积液。室间隔收缩活动僵硬欠协调。EF:48%,FS:0.3。LVDD:48mm病情演变(20210206):白细胞计数21.1810^9/L|中性粒细胞%83.5%2021-02-06患者气急好转，体温呈降低趋势，心率：80次/分，血压：90/55mmHg，SO2:96%.病情演变2021-02-09右下肢肿胀，局部暗红色(20210209):D-D二聚体>20.00mg/L(<0.5mg/L)双侧下肢动静脉血管超声：未见明显栓塞表现。病情演变2021-02-13患者无发热，无胸闷气急。右下肢肿胀明显消退好转。心率86次/分，血压：123/59mmHg.SO2：99%(20210213)血常规:白细胞计数19.8010^9/L|中性粒细胞%83.2%|血红蛋白187g/L|血小板计数107.0010^9/L|(20210213)谷丙转氨酶(干片法)358.0u/L|谷草转氨酶(干片法)148.0u/L|肌红蛋白254.50ng/ml|CK-MB(mass)4.2ng/ml|肌钙蛋白0.252ng/ml|(20210213):凝血酶原时间19.80s|凝血酶原时间INR1.83|局部凝血活酶时间83.8秒|纤维蛋白原3.62g/L|凝血酶时间11.10秒|D-D二聚体1.26mg/L|抗凝血酶活性测定74%|纤维蛋白(原)降解产物20.20mg/L|纤溶酶原57.00%.各项指标显著好转。出院情况2021-02-26患者无胸闷气急。无下肢疼痛红肿。查体：神清，气平，两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率82次/分，律齐，心音可，未及额外心音，各瓣膜区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。双下肢无浮肿。BP115/70mmHg。(20210225):胆汁酸4.6umol/L|谷丙转氨酶(干片法)82.0u/L|谷草转氨酶(干片法)37.0u/L|碱性磷酸酶(干片法)131u/L|GGT〔干片法〕148u/L|总胆红素(干片法)9.4umol/L|直接胆红