儿童泛发性脓疱型银屑病的诊治

儿童泛发性脓疱型银屑病的诊治

儿童泛发性脓疱性癫痫是癫痫中罕见的一种，近年来发病率呈上升趋势。为了解其病因、临床病理特征及治疗情况,现将我科1990~2005年诊治的32例泛发性脓疱型银屑病患儿的临床资料分析如下。1临床数据1.1发病年龄及诱发因素1990~2005年于我院皮肤科病房、门诊诊治的泛发性脓疱型银屑病患儿共32例,男22例,女10例,男女之比为2.2:1;平均发病年龄6.45岁(8个月~12岁),其中1岁以内7例(21.9%),~7岁16例(50.0%),~12岁9例(28.1%)。诱发因素:发病前有咽部充血、扁桃体肿大15例,咳嗽、流涕、上呼吸道感染症状10例,无明确发病原因7例。3例有银屑病家族史。1.2皮肤长期感染的皮肤损伤32例患儿均有不同程度的发热,多呈弛张热或不规则发热,体温最高达39~40℃。发热与脓疱同时出现19例,发热始于脓疱之前8例,出现于脓疱之后5例;发热伴寒战,关节酸痛4例。全身浅表淋巴结肿大12例,口腔浅表溃疡11例。32例均有严重的皮肤损害,表现为全身皮肤潮红,密集或散在的针头大小浅表脓疱,播散分布(图1),呈波浪形或回旋形向四周扩展,并融合成脓湖状(图2),伴皮肤潮红,3~4d后脓疱干枯,形成黄色薄痂或脱屑(图3),约7~10d新脓疱又现,呈周期性成批发作。皮损好发于屈侧皱襞部位,皮肤触痛明显,因摩擦而引起糜烂、浸渍。指甲受累3例,甲沟有小脓疱,指甲肥厚、混浊、无光泽。1.3流式细胞法cd327例患儿作脓疱细菌培养,均阴性;血培养20例,均阴性;32例患儿中26例外周血白细胞总数增高(WBC>10×109/L),中性粒细胞>80%。测定T细胞亚群(流式细胞仪法)11例,CD3+T细胞50.41%~63.83%(正常值71.5%),CD4+T细胞18.54%~32.18%(正常值45.7%),CD8+T细胞28.20%~32.93%(正常值27.9%),CD4/CD81.30(正常值1.66)。肝功能异常3例,血沉升高2例,32例肾功能均无异常。1.4中性细胞嵌入21例患儿取新发脓疱作活检。组织学改变为角质形成细胞变性,其中5例表皮内有中性粒细胞移入,棘层上部海绵样脓疱(见图4),颗粒层变性8例,颗粒层消失3例,所有病例均见真皮乳头水肿,真皮乳头层及血管周围有弥漫性淋巴细胞、组织细胞及嗜中性粒细胞浸润(见图5)。1.5阿维a和双乳饮料26例患儿在住院期间均未用皮质类固醇。本组25例患儿有咽充血,扁桃腺Ⅱ度肿大和上呼吸道感染史,故采用综合疗法。入院后给予青霉素钾或钠5~10万U/(kg·d),静脉滴注,10~14d为一个疗程;6岁以上合用雷公藤多苷10~15mg/d,分2~3次口服。25例患儿均在入院后5d至1周,治疗效果不理想的情况下给予新体卡松(阿维A,商品名Neotigason)0.1~0.3mg/(kg·d);以后根据病情转归酌情减量,一般在病情控制后每2周减量一次,疗程为2个月,同时在治疗中和治疗后复查血、尿常规,肝、肾功能及血脂。另外给予支持疗法。25例患儿均获得较为满意的疗效,10d后脓疱干涸,脱屑,平均5~8d脓疱消退,体温恢复正常。服用阿维A的患儿中,15例出现口唇干燥,9例皮肤干燥、搔痒,一般在用药后2周内出现。用药期间肝功能、血脂均未出现异常。6例患儿在外院接受皮质类固醇激素治疗,皮疹加剧,遍及全身伴疼痛,39.5℃高热不退转入本院,在皮质类固醇渐减量下,给青霉素、新体卡松及对症支持治疗3周后好转出院。5例患儿因经济条件原因,用青霉素钾同时服用甲砜霉素25mg/(kg·d),分4次口服,治疗2周后脓疱逐渐消退。在甲砜霉素治疗中每周复查血常规。2例患儿有泛发性脓疱型银屑病史多年,每次上呼吸道感染后均复发,曾用阿维A酯治疗,但疗效不明显,故改用氨甲喋呤(MTX)0.03~0.1mg/(kg·d),每周分为3次口服,每次间隔12h,第7天起皮损方全部消退,体温下降。MTX治疗中定期复查肝功能和血常规。2并发症和不良反应所有患儿经治疗后均痊愈出院。平均住院时间为16d(12~32d),无一出现严重并发症。随访6个月至5a,复发16例,大多与扁桃体感染有关,其中6例有呼吸道感染,另4例外出旅游后复发。3泛发性髓蚤型充填的临床应用和耐药机制脓疱型银屑病仅占银屑病的0.77%,分为泛发性脓疱型(又名vonZumbusch)及掌跖脓疱型(又名Barber型)。泛发性脓疱型银屑病由Heyn于1912年首次报道,目前全世界报道不足100例。虽然在儿童期各个年龄组均可发病,但是一半以上在1岁开始发病,男性多于女性。本组资料与文献报道相似。该病病因尚不明确,各种学说较多,对泛发性脓疱型银屑病而言,感染因素和免疫功能紊乱对其影响尤为重要。据报道,泛发性脓疱型银屑病发病前可有急性感染(咽峡炎、扁桃体炎、呼吸道感染史)。本组资料中有25例咽部充血、扁桃体Ⅱ度肿大和上呼吸道感染(88%),与文献报道相近。在免疫方面,Valdimarsson等认为T淋巴细胞在银屑病的发病中起重要作用,T细胞介导的角质形成细胞的过度增生引起银屑病的炎症反应,可能这种特异性的T细胞在链球菌的M蛋白与皮肤因子,或许是角蛋白之间起着某种作用。另外,T细胞的辅助与抑制功能不平衡也使机体的免疫功能紊乱引起发病。我们对其中10例患儿做了T细胞亚群及其比值的测定,结果显示CD3+和CD4+T细胞平均值下降,CD8+T细胞增加,CD4/CD8比值异常,与国外学者报道相同。本组32例患儿均具备了泛发性脓疱型银屑病的典型皮损,即在红斑基础上出现浅表、群集针头大小的无菌性脓疱,融合成脓湖,脓疱数天后干涸广泛脱屑,又出现新脓疱;此外在组织病理切片中,均可见角质形成细胞变性,表皮水肿,表皮内有中性粒细胞移入,棘层上部海绵样脓疱形成,真皮浅丛血管周围淋巴细胞及中性粒细胞浸润。本组患儿的临床和组织学检查均符合泛发性脓疱型银屑病的诊断。近年来,随着分子生物学的进展,证实炎症的形成是各种细胞相互作用的结果,从白细胞游走到炎症部位,再通过内皮外渗到组织形成血管周围炎症细胞浸润的这一过程,都与一些细胞因子的分子———黏附分子有关,表明黏附分子在银屑病的发病中起重要作用,值得进一步研究。泛发性脓疱型银屑病需与急性全身性发疹性脓疱病、金葡菌烫伤样皮肤综合征(staphylococcalscaldedskinsyndrome,SSSS)、疱疹样脓疱病相鉴别。急性全身性发疹性脓疱病发病前有明确的用药史,除脓疱外还可表现为其他皮损如水疱、紫癜等,病程短且有自限性,用激素有效;SSSS主要皮损为面部、口周红斑,以后累及到全身,有松弛性水疱,尼氏征阳性,用抗生素有效;疱疹样脓疱病,多发生在妊娠妇女,好发于腹股沟、腋窝、乳房下等皱襞处等特点而易于鉴别。儿童泛发性脓疱型银屑病与成人不同,儿童发病急,全身症状明显,多有发热和感染。最初皮损主要发生于掌跖,数小时内全面扩散,并可同时累及面部、皱襞和外生殖器。儿童患本病复发率高,但预后好,病程短,而93.75%的成人泛发性浓疱型银屑病有寻常型银屑病史。其病程可长达30a。本组中有6例入院前曾在外院应用大剂量皮质类固醇激素治疗,结果使病情此起彼伏,逐渐加重,治疗过程延长,入院后采用非激素药物治疗,同时递减原来使用的皮质激素直至完全停用。根据泛发性脓疱型银屑病的发病机制,重点选用抗生素及新体卡松。新体卡松为第二代维甲酸药,疗效确定,可调节表皮细胞生长分化,促进正常表皮增殖,使过度增殖的表皮正常化,并调节免疫功能,抗炎,减少白细胞向表皮游走,相对MTX不良反应小,一般儿童口服新体卡松比成人有较好耐受性,不良反应少。但用药期间仍应定期