唐丹东教授治疗慢性萎缩性胃炎用药规律研究

唐丹东教授治疗慢性萎缩性胃炎用药规律研究

慢性萎缩性胃炎（cag）是指由脾胃粘膜上皮反复损伤引起的慢性胃炎。该病发病率高,病情缠绵反复,当伴肠化、异型增生时癌变危险性增加,临床治疗颇为棘手。唐旭东教授为中国中医科学院西苑医院主任医师、博士生导师,师从董建华院士和山东名医王文正教授,秉承和发扬“通降论”学术思想,在消化系统疾病尤其是CAG及其癌前病变中医诊治方面经验独特,用药精妙,疗效显著。本研究运用数据挖掘方法对唐教授治疗CAG处方数据进行挖掘,分析其辨证处方规律,总结用药经验。1研究数据1.1病例的来源病例来自2005年3月—2006年3月就诊于中国中医科学院广安门医院、中国中医科学院西苑医院消化科专家门诊及特需门诊的CAG患者。1.2诊断标准CAG的诊断标准参照“中国慢性胃炎共识意见(上)(2006年上海)”中的诊断标准。1.3标准物质的包含(1)符合诊断的CAG患者,伴或不伴肠化或异型增生;(2)资料完整;服用中药汤剂治疗者;(3)治疗结果判断为好转或症状消失者。1.4排除标准(1)合并重度异型增生者;(2)合并严重肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者;(3)长期合并使用对CAG有治疗作用的其他药物者。2学习方法2.1唐东南角教授诊断cag信息的“是，是临床信息的“变”字,一个是“应用“名老中医临床诊疗信息采集系统”,进行病历资料提取录入,将临床信息转化为可分析的结构化数据,建立唐旭东教授诊治CAG信息采集模块。2.2数据提取和处理从原始数据库中提取患者的一般情况、辨证分型、症状、体征、舌脉象、中西医诊断、中医治则治法和方剂药味等,并对术语进行规范统一。2.3统计方法利用SQLServer工具对患者的一般资料、症状、舌脉进行描述性分析。运用频数分析总结常用方剂、常用药物及各证型用药规律。2.4药物—关联规则挖掘运用Weka3.4数据挖掘软件对症状—药物、药物—药物对应配伍关系进行关联规则分析。关联规则的前件为症状或药物,后件为药物,设定最小支持度(SUP>10%),置信度(CON>50%)。3结果3.1年龄大小、年龄分布共收集CAG患者113例,148诊次。患者年龄最小29岁,最大78岁,平均年龄58.45岁;男性51例(45.13%),女性62例(54.87%),男∶女=1∶1.22。3.2中医诊断分布患者中伴肠化者60例(82诊次),伴异型增生者33例(52诊次)。绝大部分患者(82.3%)的中医诊断可归属于“痞满”和“胃脘痛”范畴,其中诊断为痞满者46例(62诊次),诊断为胃脘痛者47例(60诊次),分别占患者总数的40.71%和41.59%,其他中医诊断包括嘈杂、嗳气、吐酸、便秘等,共涉及患者20例(26诊次)。3.3证型划分见表1主要中医证型包括肝郁气滞证40例(27.03%)、脾胃湿热证31例(20.95%)、脾胃虚弱证31例(20.95%)、肝胃郁热证29例(19.60%)、胃阴不足证4例(2.70%),其他证型13例(8.78%)。3.4血清学添加剂常用方剂及其频次如下:理气通降方剂为香苏饮(64次)、四逆散(28次)、小陷胸汤(21次);活血理气方剂包括金铃子散(78次)、失笑散(31次)、丹参饮(16次);清化湿热方剂主要有半夏泻心汤(32次)、黄芩滑石汤(15次)、黄连温胆汤(7次);健脾扶中方剂为香砂六君子汤(20次);清肝泻热方剂以左金丸(32次)为主;养阴方剂为益胃汤(2次)、一贯煎(3次)。3.5给药规律的分析3.5.1一般药物113例患者共涉及处方148首,共用药物110味,常用药物(频次超过10%)及出现频次见表1。3.5.2胃阴不足证肝郁气滞证用药包括黄连、紫苏梗、枳壳、陈皮、砂仁、白芍、香附、柴胡、延胡索、厚朴、紫苏子、丹参、吴茱萸等药,即香苏饮、四逆散、丹参饮加减。脾胃湿热证常用清半夏、黄连、黄芩、滑石、茯苓、陈皮、延胡索、川楝子、肉豆蔻、炒白术、紫苏梗、党参、荷叶等,即黄芩滑石汤或半夏泻心汤或黄连温胆汤加减。脾胃虚弱证常用炒白术、茯苓、陈皮、砂仁、黄连、木香、川楝子、清半夏、党参、生黄芪等,即黄芪+香砂六君子汤或柴芍六君子汤加减。肝胃郁热证用药包括黄连、香附、陈皮、紫苏梗、川楝子、延胡索、乌贼骨、清半夏、龙胆草、紫苏子、枳壳、吴茱萸等,即香苏饮合金铃子散、左金丸,佐加乌贼骨、龙胆草、蒲公英、浙贝母等以清肝泻热制酸。本研究中胃阴不足证例数少,尚不能完全反映用药特点,所以该证型用药本文暂未列出。各证型常用药物情况见表2。3.5.3中草药的鉴别从药物2项关联结果来看,理气常用药对包括为:紫苏梗→陈皮、香附→陈皮、紫苏梗→香附、陈皮→清半夏、柴胡→枳壳、紫苏子→紫苏梗;活血理气常用药对为:川楝子→延胡索、紫苏子→香附、丹参→砂仁、生蒲黄→炒五灵脂;清热化湿常用药对为:滑石→黄芩、黄芩→清半夏、茯苓→清半夏、炒白术→清半夏、肉豆蔻→清半夏、肉豆蔻→滑石;健脾常用药对为:党参→茯苓、党参→炒白术;清肝泻热常用药对为:吴茱萸→黄连、龙胆草→黄连、龙胆草→乌贼骨;消导常用药对为:炒麦芽→炒谷芽。见表3。药物3项关联组合以黄连+紫苏梗→陈皮、川楝子+延胡索→香附、黄芩+清半夏→滑石、紫苏子+紫苏梗→陈皮、黄连+吴茱萸→乌贼骨、枳壳+陈皮→紫苏梗、紫苏子+紫苏梗→香附、黄连+黄芩→清半夏、柴胡+枳壳→白芍、党参→炒白术+茯苓等常用。见表4。药物4,5项关联以陈皮+香附+紫苏梗→黄连、紫苏子+紫苏梗→陈皮+香附、陈皮+香附+紫苏梗+川楝子+延胡索、黄连+黄芩+清半夏→滑石、肉豆蔻+滑石→黄芩+清半夏常用。见表5。3.5.4改革案件治疗结果显示治疗反酸常用黄连、乌贼骨,治疗胃痛常用黄连、陈皮、半夏、金铃子散,治疗嗳气常用半夏、陈皮、紫苏梗+陈皮、香附+陈皮,治疗内有湿邪、苔腻者常用半夏、滑石、紫苏梗、黄芩、肉豆蔻,药对为滑石+黄芩。4和清肝泻热、通降本研究采用频数分析总结唐教授治疗CAG辨证、选方、常用药物以及各证型用药规律,同时采用关联规则分析两个及多个药物之间的组合配伍及对症选药规律,从以上两方面初步总结其处方用药经验。从方剂和单味药使用频次可以看出唐教授治疗CAG以理气、健脾、化湿、活血为主要方法。他强调脾胃虚弱是CAG的病理基础;胃以和降为顺,因滞而病,气机阻滞、胃失和降是本病的主要病机及重要环节;血瘀在CAG患者中是普遍存在的,是其发生、发展甚至恶变的关键病理环节。治疗上特别强调重视调理气血,以气血为线贯穿各种治法,在理气、清热、化湿、养阴、益气等治法的同时,结合调理气血,以恢复胃的通降功能为要旨。通过各证型用药情况总结其治法和用药规律如下。(1)理气通降。胃的通降异常主要表现为胃气不降和胃气上逆两个方面。胃气不降主要表现为胃气阻滞不通,如餐前或进餐过程中的胀满或疼痛,因情绪波动而加重,伴有胸膈咽部不利、嗳气不畅、大便不畅或秘结等;胃气上逆表现为嗳气、反酸、反食、恶心、呕吐等。治疗胃气壅滞唐教授最喜用香苏饮灵活加减,其组方不燥不腻、不寒不热。胃气上逆常配合四逆散+苏子、柿蒂以和胃降逆。伴嗳气、胸闷不适者合入丹参饮;伴有胸闷、腹胀、大便不畅或便秘者合用小陷胸汤+大腹子、大腹皮;餐前胀痛明显,反酸,胃脘部灼热、饥嘈、消谷善饥者等肝胃郁热表现者,常加左金丸(黄连、吴茱萸)、金铃子散(延胡索、川楝子)配合乌贼骨、煅瓦楞子、浙贝母、龙胆草等以清肝泻热制酸止痛。考虑到有人对吴茱萸敏感,服后容易口舌生疮起泡,常同时配用蒲公英清热解毒佐治,又不至苦寒伤中。理气通降时需注意避免温燥太过伤阴,注意顾护阴液,唐教授喜用理气而不伤阴之品如紫苏梗、荷梗、佛手、香橼、玫瑰花等;另外配合滋阴柔润之品,以佐制理气药之温燥,如柴胡、香附等配伍白芍、当归、山药正是出于这个考虑。理气药大多辛香走窜,理气太过易耗伤正气,尤其对于肝郁脾虚、虚滞同见者,唐教授处方时常于理气剂中配合健脾益气之品,如黄芪、党参、炒白术、茯苓等,使其散而不过、疏而不伤。理气活血同用。理气药常配伍活血之品或选择同时兼具理气活血功能的药物,如丹参饮、延胡索、香附、川芎,气血同治,相辅相成。(2)清化湿热。清热化湿常用黄芩滑石汤、藿朴夏苓汤、半夏泻心汤等。湿偏重者用藿朴夏苓汤,热偏重用黄芩滑石汤或黄连温胆汤。常选用健脾祛湿和淡渗利湿之品。临床应用时常化湿理气并用,常配合陈皮、紫苏梗、荷梗、大腹皮等,化湿兼顾健脾。湿邪最容易困脾,影响其运化功能,脾虚容易生湿。在清化脾胃湿热同时也应酌情加入健脾之品,脾胃功能强健有利于祛湿,常配合黄芪、党参等。同时加入防风等风药有助于化湿,配合干姜等温阳祛湿,腹胀、大便黏滞不畅者常配合瓜蒌皮、大腹子皮、莱菔子等。(3)活血化瘀。活血化瘀是治疗CAG的主要方法之一,唐教授喜用失笑散、丹参饮、金铃子散等,常配合三七粉、香附、川芎、延胡索、当归、赤芍、莪术、生蒲黄、炒五灵脂等。在活血化瘀药物的运用上,唐教授强调以下几点。(1)正确选用不同作用的活血化瘀药。CAG患者以中老年为主,脾胃功能减退,不耐攻伐,CAG血瘀证常用养血和血及活血祛瘀类药,破血逐瘀散结类药物应用需谨慎。(2)配合其他治法及药物。常配合使用理气、化湿、清热及益气、养阴、温阳之品,一是全面兼顾、提高疗效,二是佐制活血化瘀药可能出现的副作用。(3)注意顾护脾胃正气。CAG患者脾胃虚弱是普遍存在的,此类患者,单用或过用活血逐瘀之品,则每易出现腹部隐痛、大便稀溏之中气虚损、不耐攻伐之症。使用活血化瘀药物应适量、适时,不可过用、久用。即使脾胃虚弱表现不明显者,也应适当结合健脾扶中之品,顾护脾胃正气,攻补兼施。此外,对于CAG病理组织学伴有肠化、异型增生且脾虚表现不明显者,主张在辨证治疗基础上,加入三七粉、丹参、莪术等有助于逆转病变、防止癌变的药物。(4)健脾益气。脾虚是CAG发生的根本,也是久病不愈的病理因素之一。益气健脾扶中常用黄芪+香砂六君子汤。补气之品多甘温滋腻,易壅塞气机,补气则气益滞,易加重气滞胀满症状。唐教授反对壅补,主张通补,即在运用理气、活血等药物保持脾胃通降功能基础上调补。此外,脾虚运化不利,常易出现纳呆不饥等饮食积滞证,配伍炒神曲、炒麦芽、炒谷芽、莱菔子、焦槟榔等以助运化。脾胃虚寒伴大便稀溏、肠鸣者,常配合炮姜、干姜或姜炭以温补中阳。(5)滋养胃阴。治疗胃阴不足型CAG常以益胃汤或一贯煎为主方,药用枳壳、白芍、沙参、麦门冬、枸杞子、佛手、生甘草等,配合二至丸、芦根、百合等养阴生津、和胃止痛。通常养阴滋腻药物使用较少,尤其对于年老体弱、消化功能较弱、中焦有湿热的患者,为避免影响脾胃运化功能,在使用养阴药物时常配伍理气药及健脾扶中药。从药物与药物及药物与症状组合配伍结果可总结唐教授在应用药对方面的经验:理气以香苏饮、紫苏子、柴胡、枳壳、砂仁、半夏之间组合为主,常用药对紫苏梗+陈皮+香附、柴胡+枳壳、紫苏子+紫苏梗,活血理气以金铃子散、丹参饮、失笑散、香附之间组合为主,常用川楝子+延胡索、紫苏子+香附、丹参+砂仁、生蒲黄+炒五灵脂;清热化湿组合以黄连、清半夏、黄芩、滑石、肉豆蔻、茯苓、炒白术、陈皮之间组合为主,常用滑石+黄芩+清半夏、茯苓+清半夏、炒白术+清半夏、肉豆蔻+清半夏、肉豆蔻+滑石;健