营养临床新进展课件

临床营养新进展EICU周颖云是介于营养学、预防医学和临床医学之间的学科是研究和应用食物、营养素和营养制剂等措施是对营养相关疾病预防、治疗和促进健康的学科

新兴的、交叉性学科

临床营养学营养不良--因能量、蛋白及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生影响--包括营养不良〔proteion-energyMalnutrition,PEM)和肥胖〔超重〕营养风险--现存或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现相关的临床结局的时机〔ESPEN)--营养风险的概念内涵与临床结局紧密相

概念界定概念界定营养风险营养不良营养风险≠营养不良风险营养风险筛查营养预后指数(PNI)主观性全面评价(SGA)微型营养评价(MNA)营养风险筛查工具〔NRS-2002〕人体测量学实验室检查膳食调查营养评价方法缺乏单一金标准单一项指标难以准做出定量评价应全面综合评定营养评价方法肠外营养---经静脉道途径提供人体代谢所需的营养素肠内营养---经胃肠道途径提供人体代谢所需的营养素营养支持途径概念：既不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供给病人所需要的全部营养物质禁忌症：无绝对禁忌症并发症：①导管并发症②感染并发症③代谢并发症全胃肠外营养〔TPN〕--胃肠道没有功能静脉高营养概念全胃肠外营养〔TPN〕--胃肠道没有功能护理配制输注护理病情观察专人负责-药剂师设备-静脉药物配置中心配制顺序肠内营养肠内营养肠内营养---途径选择肠内营养---鼻胃管判断胃管位置抽取胃液法，PH值测定听气过水声法胃管末端浸入水中，观察气泡X-ray抽取胃液法，PH值测定--最常用，最直观①胃管侧孔不能完全浸入胃液，抽不出胃液。②只有当胃管到达胃体或胃幽门部且胃液量较多时才能抽出③气道粘液抽不出不能说明置管不成功

肠内营养---鼻胃管听气过水声法

胃管侧孔完全浸入胃液，才能听到气过水声，且容易与肠鸣音及空气注入气管、支气管产生的声音混淆肠内营养---鼻胃管观察气泡溢出法

容易与胃内气体相混淆，且又存在误吸的危险。如无气泡溢出，不能排除胃管盘曲和折叠的情况，从而不能准确判断胃管是在胃内还是在气管内肠内营养---鼻胃管床旁X线

明确胃管位置肠内营养---鼻胃管肠内营养---鼻胃管右主支气管食管内盘曲胃管异位屈氏韧带：位于横结肠系膜根部第二腰椎左侧

使空回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔肠内营养---鼻空肠管被动鼻空肠管置入术主动鼻空肠管置入术

①盲插法

②X线辅助

③胃镜辅助肠内营养---鼻空肠管肠内营养---鼻空肠管全长140CM具有记忆功能管道头部四个侧孔不透X光水激活润滑被动鼻空肠管置入术床旁置管至胃：胃动力好，被动等待过幽门或应用药物促进快速移动：胃动力正常时，8~12h内通过幽门无禁忌时：q2h注温水30ml，有助于管道推进12h未到达，重复应用胃内注气法胃内注入空气的技术是利用胃潴留将幽门口翻开及促进胃的蠕动，有利于营养管顺利通过幽门进入小肠肠内营养---鼻空肠管盲插法用物准备

手电筒、免洗手消毒液、听诊器、浸泡消毒碗、无菌巾、一次性50ml注射器、一次性20ml注射器、螺旋鼻肠管、模拟病人、靠枕、利多卡因胶浆、PE薄膜手套肠内营养---鼻空肠管盲插法肠内营养---鼻空肠管盲插法置管流程操作〔第一步：置管至胃〕①做好解释，进食6h并吸净口鼻分泌物，病人半坐位②引导钢丝插入管道固定，测定鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离为第一标记，以此为起点在50CM处为第二标记③湿润鼻肠管头部，将鼻肠管沿鼻腔壁慢慢插入至第一标记，确定在胃内肠内营养---鼻空肠管盲插法操作〔第二步：置管自胃到空肠〕①协助病人右侧卧位，床头摇平②注入10ml/kg的气体〔不超过500ml〕300ml③继续将鼻肠管缓缓送至第二标记处，快速注入20ml空气，再听诊，如无气过水声，那么鼻肠管可能已进入十二指肠④初步确定后向鼻肠管注入20ml生理盐水后抽出引导丝，再次听诊确定。将鼻肠管固定于鼻翼部。立刻行X线腹平片检查

肠内营养---鼻空肠管盲插法四度三冲洗肠内营养---鼻空肠管护理浓度不能过高速度不能过快〔100~120ml/h〕温度不能过低〔37℃左右〕分别、逐渐增加速度、浓度、剂量床头高度大于30°喂养饭后、喂药前后、定时冲洗推荐意见1、使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液〔B〕2、高龄老年需长期采用鼻肠管鼻饲患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脉冲式封管可明显降低导管堵管率〔B〕3、连续鼻饲时至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次，鼻饲药物前后温水冲管〔C〕肠内营养---预防堵管护理指南推荐意见1、意识障碍患者，尤其是神志不清或GCS评分＜9分者及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率〔A〕2、推荐鼻饲时假设病情允许抬高床头30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位〔A〕3、每4h测定胃剩余，大于150ml,应延缓EN使用〔A〕肠内营养---预防误吸护理指南1、鼻饲时抬高床头30~40°，鼻饲时保持病人体位相对稳定，防止翻身叩背2、采取左侧卧位时病人胃食管反流减少[1]3、选择适宜管径大小胃管，成人14号，相对于管径细能降低误吸发生率4、检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动，测定腹腔压力[1]HerwaardenMA,KatzkaDA,SmoutAJ,etal.Effectofditterentrecumbentpoitionsonpostprandialgastroesophagealrefluxinnormalsubjects[J].AmJGastroenterol,2000,95(10):2731-2736肠内营养---预防误吸护理措施推荐意见1、ASPEN2021指出：氧供缺乏情况下肠道喂养可加重肠粘膜缺血，血流动力学稳定，但乳酸＞2mmol/L时，应暂停EN〔A〕2、防止不恰当终止EN，胃剩余＜500ml时，假设没有不耐受的其他表现，不应终止EN〔B〕肠内营养---预防胃潴留护理指南1、血压保持在90/60mmhg以上2、监测指脉氧，血气分析观察病人氧供情况3、对EN耐受不良的患者可用促胃动力药物，如胃复安，吗丁啉，新斯的明等护理措施肠内营养---预防胃潴留推荐意见1、对应用EN患者，尤其是重症患者，血糖目标控制在6.1~10mmol/L范围〔A〕2、危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药〔B〕3、EN开始后的12~24h，血糖控制于目标血糖之前必须每0.5~1h监测血糖〔B〕4、选择低碳水化合物营养制剂可有效控制血糖〔B〕肠内营