临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-其他

临床执业医师-实践技能-病例分析（二）-其他[问答题]1.病历摘要：男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。患者2小时前饮酒时，突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃（江南博哥）内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗(+)，心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40ml。正确答案：分析参考：（总分22分）<1>、诊断及诊断依据：（8分）(1)诊断：①脑出血（左基底节区）。（2.5分）右中枢性偏瘫。（0.5分）右颞叶沟回疝形成。（0.5分）②高血压病（3级，极高危组）（0.5分）(2)诊断依据：①饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。（2分）②脑CT:左豆状核区高密度影。（1分）③双侧瞳孔不等大。（1分）<2>、鉴别诊断：（6分）(1)脑梗死。（3分）(2)脑栓塞。（3分）<3>、进一步检查：（4分）(1)出凝血时间。（2分）(2)定期复查CT。（2分）<4>、治疗原则：（4分）(1)密切观察生命体征、控制血压。（2分）(2)脱水降颅压。（1分）(3)必要时手术治疗。（1分）[问答题]2.病历摘要：患者男，25岁，车祸致头部外伤、昏迷3小时。3小时前，两车相撞，患者由车上摔下，头部着地，他人呼唤不能应答。2～3分钟后，能述头痛、头晕。四肢可活动，送往医院途中呕吐3次，1小时前到本院急诊。查体：P90次/分，BP126/84mmHg，呼唤不能睁眼。心、肺、腹未见异常。左顶部有头皮血肿，瞳孔左侧直径5mm，右侧直径3mm，对光反应迟钝，右侧肢体活动受限，肌张力高，腱反射亢进。正确答案：评分要点（总分22分）<1>、诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断（4分）①闭合性颅脑损伤。（2分）②硬膜外血肿？（1分）③脑疝？（1分）(2)诊断依据（4分）①外伤史。（1分）②神志昏迷一清醒.昏迷。（1分）③瞳孔变化（两侧不等，右侧即血肿侧瞳孔散大）。（1分）④肢体运动障碍（限于一侧）。（1分）<2>、鉴别诊断（6分）(1)硬膜下出血（伤后昏迷程度逐渐加深）。（2分）(2)脑内出血（与伴有脑挫裂伤的复合性硬膜下血肿的症状相似）。（2分）(3)枕骨大孔疝（颅脑损伤，血肿使颅压升高，可发生脑疝）。（1分）(4)其他部位损伤。（1分）<3>、进一步检查（5分）(1)腹部B超（除外腹部损伤）。（2分）(2)CT（对诊断有决定意义）。（2分）(3)血常规、血型（为进一步诊断和治疗做准备）。（1分）<4>、治疗原则（4分）(1)血肿小可穿刺、大则手术。（1分）(2)有脑疝需行减压手术。（1分）(3)脱水降颅压。（1分）(4)抗生素。（1分）[问答题]3.患者女性，21岁，农民。主诉：发现左乳肿块1年。病史：患者于1年前无意扪及左乳一肿块，无疼痛，无红肿、无发热。查体：左乳外上象限距乳晕3cm处扪及一直径3cm圆形肿块，边界清楚，活动好，表面光滑，质韧。辅助检查：B超示左乳低回声结节包膜清楚。正确答案：<1>.诊断与诊断依据（8分）(1)诊断：乳腺纤维腺瘤。(2)诊断依据①年轻女性。②单发乳房肿块。③肿瘤特点无痛，椭圆形，光滑，活动好，质地实而不坚，触诊有滑脱感，边界清楚。④B超检查结节质地均匀，有包膜。<2>.鉴别诊断（5分）①叶状囊肉瘤。②癌肉瘤。<3>.治疗原则与进一步检查（7分）手术切除，切除肿块做病理学检查。[问答题]4.有机磷农药中毒的鉴别诊断正确答案：(1)其他药物中毒：阿片类、安眠药中毒等，虽都有瞳孔缩小和昏迷，但其他临床表现、血与尿药检结果不同，血胆碱酯酶活力正常。(2)其他类农药中毒：呼出气无蒜臭味，其他临床表现不同，除氨基甲酸酯类外，血胆碱酯酶活力大多正常。(3)急性脑血管病有神经系统病理体征，头颅CT等检查异常。(4)全身性疾病致昏迷如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒症昏迷等，其相应的临床表现和化验均有不同。[问答题]5.化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）的概念正确答案：流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是脑膜炎球菌引起的、经呼吸道传播所致的一种化脓性脑膜炎。除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜淤点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。本病多见于冬春季，儿童发病率高。[问答题]6.化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）的诊断要点正确答案：(1)流行季节：多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。(2)临床表现：突发高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤黏膜淤点、淤斑及脑膜刺激征。严重者有败血症、脑实质损害，有感染性休克、循环衰竭、神志障碍、惊厥及呼吸衰竭。(3)实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞明显增多；脑脊液检查颅压升高及化脓性改变。(4)细菌学检查阳性即可确诊。[问答题]7.短暂性脑缺血发作(TIA)的进一步检查正确答案：(1)血压、血糖、血脂。(2)TCD（经颅超声多普勒）：可探查有无颅内血管痉挛、狭窄或畸形，对发作频繁的病人可行微栓子监测。(3)颈动脉、椎-基底动脉彩超：探查有无颅外血管痉挛、狭窄、畸形以及动脉硬化斑块。(4)脑CT或MRI：部分病例可见脑内有小缺血灶。[问答题]8.脑血栓形成的诊断要点正确答案：(1)中老年人。(2)常有前驱的TIA发作。(3)静止时发病，缓慢且逐渐进展或呈阶段性进行。(4)意识清醒或轻度意识障碍。(5)多有动脉硬化及高血压。(6)有颈内动脉系统或椎.基底动脉系统的症状和体征，偏瘫、失语、偏身感觉障碍、脑神经损害等神经系统局灶体征明显。(7)脑脊液正常。(8)脑CT在24～48小时后出现低密度灶。[问答题]9.脑出血的临床表现正确答案：脑出血多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压病人，常在体力活动或情绪激动中发病。发病时往往有血压明显升高，临床表现轻重差别很大，主要取决于出血部位和出血量，意识障碍程度是判断病情的主要指标。(1)基底节区出血：这是脑出血最常见的类型，占60%～70%，其中壳核出血最多。由于出血侵及内囊而出现一些共同症状，临床上根据常见的症状分为轻、重两种类型。轻型一般出血量较少，患者突然头痛、头晕、恶心呕吐，意识清楚或轻度障碍，出血灶对侧出现不同程度的偏瘫，亦可出现偏身感觉障碍及偏盲（三偏征），双眼可向病灶侧凝视，优势半球出血可有失语。重型多因出血量较多，血肿侵及丘脑或破人脑室，患者发病突然，意识障碍较重，鼾声明显，呕吐频繁，可伴有中枢性高热或体温过低，两眼向病灶侧凝视或固定于中央位，如为丘脑出血则两眼常向内下凝视。瞳孔常不等大，一般为出血侧散大，表明有小脑膜疝形成。出血对侧出现偏瘫，平卧时，患侧下肢呈外旋位。肌张力过低，可以引出病理反射。(2)小脑出血：约占脑出血的10%，多发生于一侧半球的齿状核部位，发病突然，眩晕，呕吐频繁，病变侧共济失调，眼球震颤。同侧周围性面瘫，颈项强直等。如病情持续加重，颅内压升高，昏迷加深，容易发生枕骨大孔疝死亡。[问答题]10.一氧化碳中毒的进一步检查正确答案：(1)血碳氧血红蛋白含量增高，轻度中毒10%～30%，中度中毒30%～50%，重度中毒>50%。(2)血气分析示血氧分压、氧饱和度降低。(3)部分病人脑电图和头颅CT或ECG异常。[问答题]11.有机磷农药中毒的进一步检查正确答案：(1)血胆碱酯酶活力降到正常人均值70%以下。(2)血、尿、胃内容物或洗胃液中检出有机磷农药，或尿中检出其分解毒物三氯乙醇或硝基酚。(3)血气分析。(4)肝肾功能，血糖，血钾、钠、氯等。[问答题]12.脑血栓形成的治疗原则正确答案：(1)急性期治疗：①调整血压；②溶栓治疗；③抗凝治疗；④脑保护治疗；⑤抗血小板聚集剂；⑥防治脑水肿；⑦降纤治疗；⑧外科治疗。(2)恢复期治疗康复治疗。[问答题]13.脑栓塞的临床表现正确答案：脑栓塞最多见于颈内动脉或大脑中动脉的分叉处或狭窄部位，只有少数发生于椎.基底动脉系统，出现相应的神经系统症状和体征。[问答题]14.脑栓塞的鉴别诊断正确答案：(1)脑出血。(2)脑血栓形成。[问答题]15.脑栓塞的进一步检查正确答案：(1)心电图检查可发现心肌梗死、心律失常、心肌缺血的证据，对心源性脑栓塞有提示意义。(2)心脏彩超可证实心源性栓子的存在，对心源性脑栓塞有提示意义。(3)颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块，对颈动脉源性脑栓塞有提示意义。(4)头颅CT或MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变，后者更支持脑栓塞的诊断。[问答题]16.脑栓塞的治疗原则正确答案：(1)治疗原发病。(2)改善脑循环。(3)减轻脑水肿。(4)减少梗死面积。(5)抗凝治疗。[问答题]17.脑出血的鉴别诊断正确答案：(1)CT检查可与脑梗死鉴别。(2)发病突然迅速昏迷且局部症状体征不明显时，应与引起昏迷的全身中毒、代谢性疾病鉴别，病史和实验室检查常是重要线索，头颅CT无出血性改变。(3)外伤性颅内血肿多有外伤史。(4)老年人脑叶出血若无高血压及其他原因，多为淀粉样血管病变所致。(5)血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史。(6)肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者，头颅CT、MRI、脑血管造影检查常有相应发现，瘤卒中常表现为慢性病程中出现急性加重。[问答题]18.蛛网膜下腔出血的临床表现正确答案：任何年龄均可发病，动脉瘤破裂所致者好发于30～60岁；血管畸形所致者多见于青少年。因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及发病次数不同，临床表现各异。轻者可无明显症状和体征，重者则可突然昏迷并在短期内死亡。典型表现是突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静条件下发病。常见的伴随症状有短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛、畏光等。眼底检查可见视网膜出血、视盘水肿；约25%患者可见玻璃体膜下片块状出血；也可有脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调和癫痫发作等。少数病人急性期可出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等，2～3周后自行消失。动脉瘤未破裂时常无症状，当扩张压迫邻近结构可出现头痛或脑神经瘫痪。60岁以上老年患者表现常不典型，起病较缓慢，头痛、脑膜刺激征不显著，而意识障碍和脑实质损害症状较重。常见并发症主要包括：①再出血：出血后1个月内再出血危险性最大；②脑血管痉挛：可继发脑梗死，是死亡和伤残的重要原因；③脑积水：轻者仅有嗜睡、近记忆力受损，重者可出现昏迷或痴呆；④其他：5%～10%患者可发生抽搐。[问答题]19.闭合性颅脑损伤的治疗原则正确答案：(1)病情观察：包括意识观察、瞳孔变化的观察、神经系统体征和生命体征等的观察。(2)对症处理：对高热，昏迷，消化道应激性溃疡，水、电解质紊乱等病症的护理和对症治疗。①预防并发症：昏迷病人要保持呼吸道通畅，必要时做气管切开，预防肺部感染。②减轻脑水肿的治疗：包括脱水治疗、激素治疗、过度换气治疗等。③手术治疗：主要针对颅脑血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高和脑疝，其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害。手术指征为：①伤后出现进行性颅内压增高，如意识进行性恶化等；②虽经妥善的保守治疗后病情仍旧恶化，甚至出现脑疝者；③颅内压大于2.7kPa(270mmH2O)；④CT上血肿出现明显的占位效应，血肿体积幕上大于40ml，幕下大于10ml，或中线结构移位大于10mm。常用的手术方式有：①开颅血肿清除术；②去骨瓣减压术；③钻孔探查术；④脑室引流术；⑤钻孔引流术。[问答题]20.患者女性，26岁。主诉：左乳红肿伴疼痛发热5天。病史：患者产后4周，正在哺乳期，近5天出现左乳肿块，伴胀痛。在当地医院应用青霉素3天，热敷，无好转，并出现红肿，发热。查体：T38.5℃，左乳外上红肿区约15cm×12cm，边界不清，皮肤水肿，有波动感，双腋下可扪及2枚蚕豆大小淋巴结，活动，并有触痛。辅助检查：WBC14.9×109/L，N0.80，L0.20;B型超声显示：左乳外上方见多个大小不等的液性暗区，中间有分隔。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：急性化脓性乳腺炎。(2)诊断依据①初产妇，产后4周发现乳腺肿块。②肿块红肿热痛，如形成脓肿则有波动感。③白细胞升高，B型超声可发现大的液性暗区。<2>、鉴别诊断（5分）①炎性乳癌。②乳腺结核。③浆细胞性乳腺炎。<3>、进一步检查可行脓肿穿刺证实。（4分）<4>、治疗原则（3分）①及早治疗，防止脓肿形成，应用热敷及广谱抗生素使炎症尽快消退。②脓肿形成后，要及时排脓，切开引流。[问答题]21.有机磷农药中毒的概述正确答案：有机磷杀虫农药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收，吸收后迅速分布至全身各脏器，有机磷杀虫药对人畜的毒性主要是对乙酸胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。[问答题]22.有机磷农药中毒的诊断要点正确答案：(1)呼出气及呕吐物有蒜臭味或有接触有机磷农药史。(2)毒蕈碱样症状：瞳孔缩小、多汗、流涎、支气管痉挛、气道分泌物增加并有蒜臭味、气急，严重者出现肺水肿。(3)烟碱样症状：肌颤、肌肉强直性痉挛，最后出现肌麻痹。(4)中枢神经系统症状：头晕、头痛、无力、共济失调、抽搐、意识障碍、昏迷。(5)内脏功能受损：中毒性心肌炎，心律失常，心力衰竭，循环衰竭，脑、肺水肿，呼吸衰竭，肾衰竭等。(6)中间肌无力综合征。[问答题]23.化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）的流行病学正确答案：(1)传染源：带菌者和流脑病人是本病的传染源。病人在潜伏期末期和急性期均有传染性。(2)传播途径：经呼吸道传播，病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播。(3)易感性：人群普遍易感，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月到2岁的婴幼儿发病率最高。在流行年则发病人群可向高年龄组移动。(4)流行特征：本病全年均可发生，但有明显季节性，多发生在11月至次年5月，3～4月为高峰。人感染后可产生特异性免疫，但随着人群免疫力下降及新易感者逐渐增加，使本病呈周期性流行，一般每3～5年小流行，7～10年大流行。[问答题]24.脑血管意外的概述正确答案：脑血管意外又称急性脑血管病、脑卒中，是一组不同病因引起的脑血管性疾病的总称，可分为缺血性和出血性脑血管病。[问答题]25.短暂性脑缺血发作(TIA)的概念正确答案：TIA指一过性脑缺血所致的神经系统局限性功能障碍，为常见的急性脑血管病。临床表现与缺血发作部位有关。可区分为颈动脉系统和椎-基底动脉系统TIA。每次发作持续数分钟至数小时，通常不超过24小时即完全恢复，但常反复发作。[问答题]26.短暂性脑缺血发作(TIA)的临床表现正确答案：50～70岁多见，男多于女。发作突然，历时短暂，每次发作持续数秒至24小时，通常为5～20分钟。症状完全消失，一般不留神经损伤。常反复发作，每次发作出现的局灶症状符合一定血管供区的脑功能障碍。[问答题]27.短暂性脑缺血发作(TIA)的鉴别诊断正确答案：(1)局灶性癫痫：尤其是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐，从躯体某处开始，并向周围扩散，多有脑电图异常，脑CT或MRI可发现脑内局灶性病变。(2)梅尼埃病(Menieredisease)：发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉系统TIA相似，但发作持续时间常超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。(3)心脏疾病：阿-斯综合征，严重心律失常可因阵发性全脑供血不足，出现头晕和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，ECG、超声心动图和X线检查有异常发现。(4)其他：颅内肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等也可出现类似TIA的症状，应注意排除。[问答题]28.短暂性脑缺血发作(TIA)的治疗原则正确答案：(1)病因治疗。(2)药物治疗：脑血管扩张剂及扩容剂、抗血小板聚集剂、抗凝治疗、钙拮抗剂、中医药治疗。(3)外科治疗：颈动脉内膜剥离修补术、颅内颅外血管吻合术。[问答题]29.脑血栓形成的常见病因正确答案：动脉硬化、狭窄和血栓形成，高血压、动脉炎、高凝状态等。好发部位为大脑中动脉、颈内动脉虹吸部和椎动脉、基底动脉中下段等。[问答题]30.脑栓塞的诊断要点正确答案：(1)急骤发病，在几秒或2～3分钟内达到顶峰。(2)多数无脑部的前驱症状。(3)意识清楚或轻度障碍。(4)局灶性神经症状/体征或特定动脉供血区的症状/体征。(5)栓子来源包括心源性和非心源性，也可伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症候。[问答题]31.脑血栓形成的鉴别诊断正确答案：(1)脑出血：有时脑梗死与小量脑出血的临床表现难以区别，但起病状态和起病速度不同，脑CT/MRI检查可确定诊断。(2)脑栓塞：起病急骤，常有心脏病史，有栓子的来源如风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。(3)颅内占位性病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可呈卒中样发病，出现偏瘫等局限性神经功能缺失症状，有时颅内高压征象，特别是视盘水肿并不明显，可与脑梗死混淆，脑CT/MRI检查不难鉴别。[问答题]32.脑出血的治疗原则正确答案：有先天性颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、脑底异常血管网（烟雾病）、脑动脉粥样硬化性动脉瘤、脑血管炎、颅内肿瘤、血液病及抗凝药物等。[问答题]33.蛛网膜下腔出血的治疗原则正确答案：(1)制止继续出血。(2)防治继发性脑血管痉挛、脑梗死。(3)祛除原因。(4)防止复发。[问答题]34.患者男性，30岁。主诉：昏迷伴四肢抽搐1h。病史：患者于1h前与家人争吵后，口服"敌敌畏"约250ml，家人发现时已神志不清，急来就诊，大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，个人史及家族史无特殊。查体：T35.6℃，P60次/分，R15次/分，BP105/63mmHg。平卧位，神志不清，被动体位，压眶尚有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜无黄染，瞳孔针尖样大小，对光反射弱，口角流涎，肺叩诊呈清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界不大，心率60次/分，心律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。四肢肌肉强直性痉挛，Babinski征阳性。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：急性有机磷农药中毒。(2)诊断依据①有明确服药史，迅速神志不清，大小便失禁，出汗。②查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音，心率慢、四肢肌肉强直性痉挛，巴宾斯基征阳性等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。<2>、鉴别诊断（5分）①全身性疾病致昏迷，如肝昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷。②其他急性中毒，如镇静催眠药中毒。③脑血管病。<3>、进一步检查（4分）①血胆碱酯酶活力测定。②血气分析。③肝肾功能、血糖、血电解质检查。<4>、治疗原则（3分）①迅速清除体内毒物洗胃、导泻。②特效解毒剂胆碱酯酶复活剂（碘解磷定），应用抗胆碱药（阿托品）。③对症治疗包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗，必要时使用人工呼吸机等。[问答题]35.化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）的鉴别诊断正确答案：(1)其他细菌引起的化脓性脑膜炎：常见的有：①肺炎链球菌脑膜炎：成人多见，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。易复发。②流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿。③金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等。上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性，多散发而不引起流行，无皮肤黏膜淤点、淤斑。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。(2)结核性脑膜炎①起病缓慢，病程较长。②有低热、盗汗、消瘦等症状，起病1～2周后才出现神经系统表现，皮肤黏膜无淤点、淤斑。③多有结核病史或密切接触史。④脑脊液检查颅压升高明显。脑脊液外观混浊呈毛玻璃状，白细胞多在50×106/L以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低。⑤脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。(3)隐球菌性脑膜炎①起病缓慢，病程较长。②有低热、头痛等症状，逐渐加重，头痛症状突出，有时非常剧烈。皮肤黏膜无淤点、淤斑。③多为免疫功能低下的患者，有些患者有鸽子接触史。④脑脊液检查颅压升高更明显，脑脊液外观清亮或微浑，白细胞多在50×106/L以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低。⑤脑脊液涂片墨汁染色检出新型隐球菌可确诊。(4)败血症休克型：需与其他细菌引起的败血症及感染性休克鉴别。后者可有原发病灶，发病无季节性。确诊则有赖于血培养检出其他致病菌。[问答题]36.化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）的治疗原则正确答案：(1)普通型①一般治疗：强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证足够液体量及电解质。②病原治疗：尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。近年来脑膜炎球菌已出现耐药情况，应引起注意。常选用青霉素及头孢类抗生素。③对症治疗：高热时用物理降温及应用退热药物；如有颅内压升高，可用20%甘露醇脱水降颅压，每间隔4～6小时一次，快速静脉滴注。(2)暴发型①休克型：尽早应用有效抗生素，迅速纠正休克，使用肾上腺皮质激素，抗DIC治疗；保护重要脏器功能。②脑膜脑炎型：尽早应用有效抗菌药物，用法与休克型同。减轻脑水肿及防治脑疝。使用肾上腺皮质激素。对呼吸衰竭病人，予以吸氧。在应用脱水治疗同时，应用山梗菜碱、二甲弗林等呼吸兴奋剂。注意病人体位及吸痰，以保持呼吸道通畅。如呼吸衰竭症状仍不见好转反加重，甚至呼吸停止，则应尽早气管切开及应用人工呼吸器。进行血气分析监测。有高热及惊厥者，应用物理及药物降温，并应及早应用镇静剂，必要时行亚冬眠疗法。[问答题]37.脑血栓形成的概念正确答案：脑血栓形成是急性缺血性脑血管病的一种常见类型，是引起脑梗死的重要病因。这是血栓形成使颅内或颅外动脉管腔狭窄或闭塞，导致其供血区脑局部缺血、缺氧、坏死软化，造成局限性的神经系统功能缺失。[问答题]38.脑血栓形成的临床类型正确答案：(1)完全型：通常指6小时内病情达高峰者，常为完全性偏瘫，病情一般较严重，甚至昏迷。(2)进展型：局限性脑缺血症状逐渐进展，呈阶梯式加重，可持续6小时至数天。(3)缓慢进展型：起病2周后症状仍进展，常与全身或局部因素所致的脑灌流减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐渐扩展等有关。(4)可逆性缺血性神经功能缺损：缺血出现的神经症状一般在24～72小时才恢复，最长可持续3周，不留后遗症。[问答题]39.脑血栓形成的进一步检查正确答案：(1)血压、血糖、血脂检查，明确是否存在高血压、糖尿病及高脂血症的危险因素，以便对相关病因进行针对性治疗。(2)头颅CT或MRI是确诊脑梗死的最重要方法。多数脑梗死病例在发病24～48小时后，脑CT逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度影。而在脑梗死数小时内病灶区即有MR信号改变。(3)TCD可发现颅内外动脉的狭窄、动脉粥样硬化斑或血栓形成。(4)脑血管造影可发现血管狭窄和闭塞的部位，可显示动脉炎、烟雾病、动脉瘤和血管畸形等。[问答题]40.脑出血的常见病因正确答案：高血压合并动脉硬化是脑出血最主要的原因。其他少见原因包括先天性血管畸形、颅内动脉瘤、血液病、动脉炎、肿瘤细胞浸润、抗凝或溶栓药物治疗、淀粉样血管病等。[问答题]41.脑出血的诊断要点正确答案：(1)中老年，有高血压病史。(2)多在体力活动或情绪激动时发病。(3)常在发病几分钟或数小时内出现偏瘫、失语等神经精神症状。(4)很快发生昏睡至昏迷。(5)发病时常有反复呕吐和头痛。(6)脑脊液可为血性或压力增高。(7)头颅CT高密度改变。[问答题]42.蛛网膜下腔出血的概念正确答案：多种病因所致的颅底部或脑和脊髓表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔为原发性蛛网膜下腔出血；由于外伤、脑实质内或脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔为继发性蛛网膜下腔出血。[问答题]43.闭合性颅脑损伤的概念正确答案：颅脑损伤包括头皮、颅骨及脑损伤。脑损伤可分为原发性和继发性两类。原发性损伤指致伤因素的直接作用引起的损伤，引起的病变为脑震荡、脑挫裂伤；继发性损伤指伤后一定时间后继发的损伤，常见的病变为脑水肿、出血和血肿等。[问答题]44.病历摘要：女性，40岁。发现右乳肿块5天，无疼痛、发热。体检发现右乳房外上象限近乳晕区有一约3cm×2cm的肿块，质硬不光滑，边界不清，活动度差，无压痛。右腋下可触及一枚1.5cm×1cm质韧淋巴结。钼靶X线检查可见边界不规则、呈毛刺状的高密度影。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、初步诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断为：右乳腺癌。(2)诊断依据：①中年女性，发现右乳无痛性肿块5天，不伴发热。②查体肿块质硬不光滑，分界不清，活动度差，无压痛。右腋下淋巴结肿大、质韧。③钼靶X线检查：边界不规则、呈毛刺状的高密度影。<2>、鉴别诊断（6分）(1)纤维腺瘤：常见于青年女性，肿块光滑，边界清楚，活动度好，不伴淋巴结肿大。钼靶X线检查提示边界清晰的肿块影。与本患者不符，考虑可能性小，可据病理学依据进一步除外。(2)乳腺囊性增生病：有乳房周期性的胀痛和肿块，增厚腺体无明显边界，一般无局限性的肿块。本患者的临床体格检查及钼靶X线检查均发现有肿瘤的存在，不支持乳腺囊性增生。<3>、进一步检查（4分）(1)B超检查可以表现为后方回声衰减的低回声团块。(2)切除活检病理检查可明确。<4>、治疗原则（4分）(1)手术治疗。(2)化疗。(3)内分泌治疗。(4)放疗。(5)生物治疗。[问答题]45.一氧化碳中毒的概念正确答案：生产和生活环境中含碳物质燃烧不完全，一氧化碳(CO)增多导致的人体疾患。急性一氧化碳中毒是较为常见的生活性中毒和职业性中毒。[问答题]46.一氧化碳中毒的诊断要点正确答案：(1)有与CO接触中毒史。(2)临床表现①轻度中毒：明显的头痛、无力、恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍、口唇樱红色。②中度中毒：呈昏迷状态，对疼痛刺激可有反应，但瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸与血压可能有变化。③重度中毒：呈深昏迷或去大脑皮层状态，各种反射消失，可并发脑、肺水肿，休克，心肌损害，呼吸衰竭，急性肾小管坏死和肾功能衰竭。④迟发脑病：部分重度中毒者苏醒后，经数天假愈期，突然出现意识障碍，锥体系或锥体外系损害为主的脑病表现，如痴呆、震颤麻痹、失语、大小便失禁、病理反射阳性等。⑤其他表现：可有皮肤红斑、水肿，筋膜间隙综合征，肝、肾损害等。[问答题]47.一氧化碳中毒的鉴别诊断正确答案：(1)急性脑卒中：意识障碍，有神经系统病理体征。头颅CT等检查异常。(2)脑炎，脑膜炎：发热，有脑膜刺激征或神经系统病理体征，脑脊液及头颅CT等辅助检查异常。(3)糖尿病酮症酸中毒、高渗性糖尿病昏迷：有糖尿病史或血、尿糖，血pH值异常，尿酮体可阳性等。(4)其他中毒：全身性疾病引起的昏迷，其相关的临床表现与辅助检查异常。[问答题]48.一氧化碳中毒的治疗原则正确答案：(1)立即将中毒者移离现场，安置在空气新鲜处，静卧保暖，重症者急送医院。(2)保持呼吸道通畅，给予吸氧治疗。中、重度中毒者，可予以高压氧舱治疗。(3)呼吸功能不佳者，必要时实行气管插管或气管切开，以利吸痰或应用呼吸机辅助呼吸。(4)积极防治脑水肿，可考虑应用甘露醇、地塞米松等，予以维生素C、细胞色素C、ATP等保护脑功能。(5)危重者可以输血或换血疗法。(6)防治并发症和后发症。注意加强营养，保持水、电解质及酸碱平衡，预防和控制感染，保护心、肺、肝、肾等脏器。[问答题]49.脑出血的进一步检查正确答案：(1)头颅CT是临床疑诊脑出血的首选检查。发病后做CT即可显示血肿的部位、大小、形态，是否破入脑室和蛛网膜下腔，有无水肿、脑积水及占位效应等，有助于确诊及指导治疗。(2)血常规、凝血功能、肝功能等实验室检查有助于寻找出血的其他原因。(3)必要时行头颅MRI、脑血管造影检查，尤其对血压正常的年轻患者应考虑除外脑血管畸形、烟雾病、血管炎等病因，预防复发。[问答题]50.化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）的进一步检查正确答案：(1)脑脊液涂片抗酸染色找结核杆菌，墨汁染色找新型隐球菌，除外结核性和隐球菌性脑膜炎。(2)脑脊液查新型隐球菌抗原，除外隐球菌性脑膜炎。(3)脑脊液或皮肤黏膜淤点、淤斑刺破涂片找革兰阴性双球菌，明确诊断。(4)脑脊液培养、血培养，皮肤黏膜淤点、淤斑刺破培养，明确诊断。(5)行头颅CT或MRI检查，了解脑实质和脑室系统情况，有无脑水肿和脑室扩张。[问答题]51.有机磷农药中毒的治疗原则正确答案：(1)迅速清除毒物：温水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发。经口中毒者引吐或用2%碳酸氢钠溶液（敌百虫除外）或微温、淡盐水反复洗胃，直到洗净无味为止。然后予硫酸钠导污。眼部污染可用生理盐水冲洗。(2)应用解毒剂①胆碱酯酶复能剂：常选氯磷定或解磷定。②抗胆碱药：常选用周围抗胆碱药阿托品，中枢抗胆碱药苯那辛或开马君，新型抗胆碱药长效托宁。依病情轻、中、重给药达解除毒蕈碱样症状，出现阿托品化后维持治疗。应防止阿托品过量或中毒。应用复能剂促使烟碱样症状消失，血胆碱酯酶活力达60%以上。除胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药联合应用外，尚有此两类药的复方制剂解磷注射液等。③对症与支持治疗：保持呼吸道通畅，纠正水肿、休克、心衰或心律失常，防治脑水肿，给氧，必要时应用呼吸机，保护肾功能等，维持水、电解质、酸碱平衡。[问答题]52.化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）的病原学正确答案：脑膜炎球菌属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌，可自带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤淤点中发现。本菌为专性需氧菌，裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。并可产生自溶酶，在体外可自溶而死亡。本菌体外生活力及抵抗力均很弱，对干燥、热和常用消毒剂均敏感，温度低于30℃或高于50℃时皆易死亡。[问答题]53.短暂性脑缺血发作(TIA)的病因正确答案：包括微栓塞、脑血管痉挛、高凝状态、颈椎病所致的颈部血管受压、低血压及心律失常所致的血流动力学改变等。约1/3的TIA病人以后发生脑梗死，因此积极预防和治疗TIA在临床上具有重要意义。[问答题]54.短暂性脑缺血发作(TIA)的诊断要点正确答案：(1)中老年人。(2)表现为颈内动脉系统或椎.基动脉系统的症状和体征。①颈内动脉系统TIA：发作性偏瘫或单肢轻瘫最多见，主侧半球病变可出现失语。可出现面部，单上、下肢或偏身运动及感觉障碍，一过性失明，同向偏盲等。②椎-基底动脉系统TIA：常见的症状为阵发性眩晕伴恶心、呕吐。也可出现一侧或两侧视力障碍或视野缺损、复视、眼震、共济失调、平衡障碍、吞咽困难、构音障碍及交叉瘫痪等。(3)发作突然，历时短暂，一次发作持续数秒至24小时。(4)症状完全恢复，不留神经缺损。(5)常反复发作，每次发作出现的局灶症状符合一定血管供区的脑功能障碍。[问答题]55.脑血栓形成的临床表现正确答案：根据急性缺血、缺氧造成脑局部软化、坏死的部位，出现相应的神经系统症状和体征。(1)大脑中动脉闭塞：如主干闭塞出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。梗死面积较大症状严重者可引起颅内压增高、意识障碍，甚至死亡。皮层支闭塞时偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球受损可出现失语，非优势半球受累可出现对侧偏身忽视症等体像障碍。深穿支闭塞时内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失语。(2)椎-基底动脉闭塞：常出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪等症状。主干闭塞时出现四肢瘫、球麻痹、意识障碍，常迅速死亡。脑桥基底部梗死可出现闭锁综合征，患者意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫、球麻痹，不能言语，不能进食，不能做各种动作，只能以眼球运动来表达自己的意愿。[问答题]56.脑栓塞的概念正确答案：脑栓塞是指进入血循环的各种栓子堵塞脑动脉所引起的急性脑血管病，占脑卒中的15%～20%。脑栓塞和脑血栓形成一样，其主要病理改变为脑梗死，但脑栓塞引起的出血性梗死更常见。[问答题]57.脑栓塞的病因正确答案：根据栓子来源可分三大类：(1)心源性：源于心脏的栓子来源包括风湿性心瓣膜病变的附壁血栓，心脏换瓣术后人工瓣膜上的血栓，各种心内膜炎瓣膜赘生物，各种心脏病导致的心房纤颤、心律不齐引起的心内血栓，心内膜下心肌梗死所致心内膜表面附壁血栓等。(2)非心源性：主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落；败血症、长骨骨折、癌细胞、寄生虫卵；各种原因的空气栓塞及异物栓塞等。(3)来源不明：极少数病例虽经各种检查仍未查明栓子来源者。[问答题]58.脑出血的概念正确答案：脑出血指原发性非外伤性脑实质内的出血，占全部脑卒中的20%～30%。多数发生在大脑半球，尤其是基底节区，少数原发于脑干和小脑。脑出血是人类病死率最高的疾病之一。[问答题]59.蛛网膜下腔出血的诊断要点正确答案：(1)发病急骤，青、中年多见。(2)突然发生的剧烈头痛和恶心、呕吐。(3)明显的脑膜刺激征。(4)脑脊液呈血性。(5)头颅CT在脑池、脑裂内呈高密度影。[问答题]60.蛛网膜下腔出血的鉴别诊断正确答案：(1)脑出血：深昏迷时与蛛网膜下腔出血不易鉴别。脑出血多有高血压，伴有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失的症状和体征。(2)颅内感染：各种类型的脑膜炎如结核性、真菌性、细菌性和病毒性脑膜炎等，虽有头痛、呕吐和脑膜刺激征，但常先有发热，CSF化验提示感染而非出血可以鉴别。(3)瘤卒中或颅内转移瘤：详细病史、CSF查到瘤细胞和CT扫描可以区别。[问答题]61.蛛网膜下腔出血的进一步检查正确答案：(1)腰穿CSF检查是确诊的重要依据，常见均匀一致的血性CSF，发病12小时后可出现黄变，2～3周后CSF中红细胞和黄变现象消失。(2)头颅CT是确诊的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔高密度的出血征象，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池等。(3)脑血管造影可发现动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、血管性肿瘤等，显示血管解剖行程、侧支循环和血管痉挛情况，为其病因诊断提供可靠依据，对确定手术方案有重要价值。[问答题]62.闭合性颅脑损伤的诊断要点与鉴别诊断正确答案：(1)脑震荡：一般指头部外伤引起的短暂的脑功能障碍，典型的临床表现是伤后立即发生意识障碍，一般持续时间短暂，大多不超过半小时，醒后不能回忆受伤经过，称为逆行性遗忘。可伴有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，常于短期内恢复。神经系统检查无阳性体征，CT及脑脊液检查正常。(2)脑挫裂伤：是较严重的脑损伤。其临床表现复杂，主要是：①较严重的意识障碍，一般持续时间较长；②清醒后常伴有较重的头痛及脑激惹症状；③可出现偏瘫、失语、病理反射阳性等神经系统体征；④严重者可伴有生命体征的改变，以及水、电解质平衡紊乱，血生化、内分泌紊乱；血肿形成及继发脑水肿严重者，可使病情加重发生脑疝。CT扫描可以显示挫伤部位水肿、出血甚至血肿。(3)弥漫性轴索损伤：临床伤后即刻昏迷并迁延较长时间的重度颅脑损伤病人半数为弥漫性脑白质损伤，称为弥漫性轴索损伤，症状和体征在伤后即刻出现，不一定伴有颅内压升高。临床表现为受伤后立即昏迷，昏迷程度深，持续时间长。CT示脑组织撕裂出血或正常。(4)颅内血肿：颅脑损伤引起颅内各层次和各结构的损伤和出血，当出血量达到一定程度时，就出现占位效应，引起进行性颅压升高，称为颅内血肿。颅内血肿是颅脑损伤的严重合并症之一，最终可导致脑疝。根据血肿发生的层次和部位可以分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑实质内血肿。根据血肿引起颅内压升高或脑疝症状所经历的时间可分为：急性：受伤3天以内发生；亚急性：3天至3周内发生；慢性：超过3周后发生。依据血肿的数目分为单发和多发性，后者约占全部颅内血肿的42%。症状典型者不难诊断，通过CT扫描等可明确诊断。早期诊断和及时适当的手术治疗是减少死亡和残疾的关键。[问答题]63.闭合性颅脑损伤的进一步检查正确答案：(1)CT