血必净联合乌司他丁治疗重症脓毒症患者的疗效和安全性

血必净联合乌司他丁治疗重症脓毒症患者的疗效和安全性

脓毒症是一种复杂的临床综合征，具有全身感染和器官功能损伤引起的全身感染。如果伴有器官功能障碍，则称为严重脓毒症（severesesion），发病率和死亡率非常高。在过去10年中,脓毒症的发生率增加了91.3%,以每年1.5%～8%的速度上升。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但脓毒症的病死率仍高达30%～70%,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。研究发现,细胞因子在脓毒症的病理生理过程中起决定性作用。目前尚缺乏从脓毒症病理生理过程着手,有效阻断内毒素(LPS)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等细胞因子过度释放的治疗策略。国家二类新药血必净能抑制LPS的释放、核转录因子-κB(NF-κB)激活,从而起到LPS、炎症介质灭活的功效,而乌司他丁能抑制促炎因子的释放。本研究旨在观察血必净联合乌司他丁对重症脓毒症患者的疗效及其对细胞因子的影响。1数据和方法1.1人民医院的icu选择2006-06～2008-03参研单位中符合纳入标准的严重脓毒症患者228例,参研单位包括:绍兴市人民医院ICU、新昌县人民医院ICU、绍兴第二人民医院ICU、绍兴轻纺城医院ICU。按随机化原则将患者分为乌司他丁组(57例)、血必净组(57例)、血必净+乌司他丁组(57例)、对照组(57例),四组脓毒症患者在治疗前各因素比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。见表1。1.2选择和排除标准1.2.1标准物质的包含①符合重症脓毒症的诊断标准;②急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)≥12分;③Marshall器官功能障碍评分≥6分。1.2.2感染的病理变化①慢性心、肝、肺、肾、凝血等器官系统疾病;②恶性肿瘤;③艾滋病感染;④结缔组织病;⑤治疗未超过72h死亡或出院;⑥脑死亡;⑦对乌司他丁、血必净过敏。1.2.3病例对照诊断根据1991年ACCP/SCCM确定的定义:感染引起的全身炎症反应具备下列4项中的2项,诊断方可成立:①体温>38℃或<36℃;②心率>90次/min;③呼吸频率>20次/min,或PaCO2<32mmHg;④白细胞>12×109/L,中性杆状粒细胞(未成熟细胞)>0.10。1.2.4凝血酶原时间组除具备脓毒症4项中的2项以外,还应具备下述6项中的2项,诊断方可成立:①低氧血症(PaO2/FiO2<30mmHg);②少尿(<0.05mL·kg-1·h-1)连续2h;③乳酸酸中毒(>2mmol/L);④血小板减少(<100×109/L)及凝血酶原时间延长(>正常对照组2s以上);⑤空腹血糖>6.4mmol/L;⑥意识改变(兴奋、烦躁或嗜睡)。1.3学习方法1.3.1确定研究对象根据各临床试验中心,在规定的研究时间内,严格按照患者纳入标准来选择研究对象,并取得知情同意后将其确立为研究对象。根据研究对象就诊的时间顺序按所分配到的编号段进行编号,并参照SAS软件调用“procplan”过程所产生的随机数,给予每一编号一个对应的随机数,按这个随机数将该研究对象随机分入乌司他丁组、血必净组、血必净+乌司他丁组和对照组。1.3.2乌司他丁回血入选病例按照重症脓毒症治疗指南,在早期液体复苏、早期积极抗感染、控制血糖、维持内环境平衡、应用糖皮质激素、营养支持等综合治疗基础上,乌司他丁组加用乌司他丁针(天普洛安,广东天普生化医药股份有限公司)20万Uivq12h,7d为一疗程;血必净组加用血必净注射液(天津红日药业股份有限公司)100mLivgttq12h,7d为一疗程;血必净+乌司他丁组加用血必净注射液100mLivgttq12h+乌司他丁20万Uivq12h,7d为一疗程;对照组既不加用血必净,也不加用乌司他丁。1.3.3段使干扰因素每一例入选病例治疗前均进行Marshall器官功能障碍评分和APACHEⅡ评分,并根据药敏结果选择有效抗生素等手段使干扰因素在组间比较差异无统计学意义。在治疗前及治疗第4、8天分别抽取静脉血测定血浆LPS、TNF-α、IL-6、前降钙素(PCT)。LPS测定方法:采用合成基质偶氮显色法鲎试剂,药盒由上海伊华临床医学科技公司提供。TNF-α、IL-6测定方法:采用酶联法,药盒由深圳晶美生物工程有限公司提供。PCT:采用半定量回相免疫测定法来测定。1.3.4乌司他丁联合乌司他丁治疗的必要性通过与对照组比较,观察单纯加用血必净、单纯加用乌司他丁、加用血必净联合乌司他丁治疗对机械通气时间、ICU住院时间、28d生存率的影响。1.4统计分析的标准采用SPSS15.0软件对本试验收集的数据进行科学的统计分析。对于定性的数据采用χ2检验,定量的资料根据资料的分布特征采用方差分析和(或)非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1血必净+乌司他丁治疗组四组患者治疗后PCT、LPS、IL-6、TNF-α水平均下降,血必净+乌司他丁治疗组在第4、8天下降幅度大于单一血必净治疗组、单一乌司他丁治疗组和对照组(两两比较P均<0.01)。见表2。2.2组住院时间、28d生存率比较d生存率血必净+乌司他丁治疗组机械通气时间、ICU住院时间明显少于单一血必净治疗组、单一乌司他丁治疗组和对照组,而28d生存率呈现相反趋势(两两比较P均<0.05)。见表3。2.3副作用使用过程中未见血必净和乌司他丁的明显不良反应。3血必净、乌司他丁的临床治疗作用脓毒症特别是重症脓毒症是引起危重患者死亡的重要原因,其共同的病理生理特征是一系列炎症细胞被相继激活,并释放出大量的促炎因子,呈“瀑布效应”。目前已证实,LPS能刺激单核细胞、巨噬细胞和内皮细胞等产生多种促炎因子,是革兰阴性菌细胞壁的重要成分,多在细胞裂解后释放,其主要化学成分为LPS。业已明确,LPS是引起脓毒症的重要致病因子之一。研究发现,当机体遭受严重感染时,脂多糖(LPS)、肽聚糖(PGN)、脂磷壁酸(LTA)与血中LPS结合蛋白(LBP)结合,形成LPS-LBP复合物,与细胞表面CD14/TLRs受体结合形成LPS复合受体,通过细胞信号转导机制将信号从受体传递到细胞核。LPS复合受体可激活细胞内一系列磷酸化反应,导致IkB分裂崩解,NF-KB释放活化,转移至细胞核中激活炎症因子的转录,导致炎症因子(如TNF-α、IL-6、IL-8)的过度释放。TNF-α能刺激单核和巨噬细胞分泌IL-1、IL-6等炎症介质,刺激中性粒细胞脱颗粒,释放各种蛋白酶和其他水解酶及氧自由基,引起组织细胞损伤;IL-6能促进中性粒细胞分化并释放弹性蛋白酶,诱导B细胞分化和产生抗体,诱导多种急性期蛋白的合成和分泌等方面,广泛地促进炎症进展。如此形成瀑布式级联放大反应,激活炎症细胞释放大量细胞毒物质,造成血管扩张、低血压、病理性凝血、器官功能障碍等重症脓毒症表现,最终导致患者休克和死亡。因此,应用抑制炎症因子释放的药物,早期拮抗LPS,能明显抑制LPS复合受体形成,减轻多器官功能损害,阻止全身炎症反应失控的进一步发展,是成功抢救重症脓毒症的关键,也是治疗的难点。乌司他丁是由肝脏分泌的一种具有广谱蛋白酶抑制作用的糖蛋白,属于人体内源性抑炎物质,代谢后进入尿液,它能够结合如胰蛋白酶、a-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶和粒细胞弹性蛋白酶(PMNE)等多种酶类,与酶结合后抑制酶的活性,并促进酶的降解。乌司他丁还能够调节炎症细胞因子的释放,稳定溶酶体膜,抑制溶酶体酶的释放,抑制心肌抑制因子(MDF)的产生,清除氧自由基,降低血黏滞度,改善休克时的循环状态,减少缺血再灌注损伤,保护肝脏、肾脏和肺的功能。Aosasa等的研究揭示了乌司他丁可以通过抑制巨噬细胞内蛋白激酶C(PKC)及NF-KB信号传导通路来直接抑制TNF-α的翻译和分泌,从而减少TNF-α的产生。Fong等的试验表明,乌司他丁能够抑制LPS刺激引起的TNF-α、IL-1α、IL-1β的水平增高,并呈剂量依赖性。血必净注射液是由赤芍、当归、川芎、红花和丹参等五味中药组成,具有活血化瘀、清热凉血、溃散毒邪功效的复方中药制剂,具有对抗细菌毒素,降低LPS水平,调节免疫功能,抑制多种炎症介质释放,清除氧自由基,改善休克时的微循环状态,保护血管内皮细胞等作用。张淑文等的研究表明,血必净能够提高脓毒症大鼠HLA-DR的表达,抑制LPS释放,改善脓毒症时的特异性免疫功能紊乱。我们在临床研究中也发现,血必净能强有力拮抗和抑制细胞因子和炎症介质的释放,从而改善脓毒性休克患者的血流动力学和氧代谢异常。本研究显示,血必净、乌司他丁均能有效抑制炎症介质,治疗后均使LPS、TNF-α、IL-6下降,且血必净显示出更好的效果,可能与其能从级联反应的源头切断脓毒症的发生发展有关。血必净与乌司他丁两者治疗重症脓毒症的作用机制不同,作用点不同,在炎症反应过程中进行多靶点阻断,既能拮抗LPS作用,阻断Toll样受体,又能抑制NF-KB激活及抗炎因子失控,两者结合可增强临床疗效。血必净联合乌司他丁治疗可使LPS、TNF-α、IL-6明显下降,临床疗效更显著。本研究结果显示,四组患者治疗后PCT、LPS、IL-6、TNF-α水平均下降,其中血必净+乌司他丁治疗组在第4、8天下降幅度显著大于单一血必净治疗组、单一乌司他丁治疗组和对照组,两两比较差异均有统计学意义(P均<0.01)。血必净+乌司他丁治疗组机械通气时间、ICU住院时间明显少于单一血必净治疗组、单一乌司他丁治疗组和对照组,而28d生存率呈现相反趋势,两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。本研究同时显示,全部171例患者在单纯使用血必净、乌司他丁或两药联用过程中未