《丹溪心法》辨治杂病探析

《丹溪心法》辨治杂病探析

这项工作引用了邓亚芳、宋亚南、曲乐等人的丹溪心理理论[j]。河南中医，2014，34（12）：2293-2296。朱震亨是元代著名医家,是滋阴派的代表,同时在杂病治疗上亦具有丰富的临床经验,为后世所尊崇,有着“杂病宗丹溪”之说。气、血、痰、郁是朱丹溪治疗杂病辨证论治的纲领,且其尤善治痰,充分体现了中医“异病同治”的辨证思想,程充云:“丹溪治病,以痰为重,诸病多因痰而生”。反应其临床经验的著作-《丹溪心法》,至今仍有很高的临床实用价值,其中对许多疾病的病因都认为有痰,因此对这些疾病的治疗用药中,“痰”的辨证和治疗有着较为详尽的论述。现将从以下6个方面阐述《丹溪心法》中与痰相关的内容。1液代谢相关营养成分代谢痰是体内津液代谢障碍所形成的病理产物,其性稠浊而黏滞,流动性小而难以消散,变幻多端,易于生成而且致病广泛。《素问·经脉别论》中云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”,这说明整个津液的代谢与肺、脾、胃、肾、膀胱等脏腑有着密切的关系,因此,凡是影响这些脏腑气化功能导致津液代谢障碍的因素,如外感六淫,内伤七情、饮食等,都可导致痰的形成。朱丹溪集众家之所长,并深得《黄帝内经》之精髓,在《丹溪心法》中对痰形成的病因有着较为详尽的论述。1.1从表及里传变《素问·缪刺论》云:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孙脉,留而不去,入舍于络脉,留而不去,如舍于经脉,内连五藏,散于肠胃,阳阳俱感,五藏乃伤,此邪之从皮毛而入,极于五藏之次也。”此说明六淫致病,多从肌表、口鼻而入,继而由表及里进行传变。朱震亨认为六淫中的风邪袭人,就常自皮毛肌腠而入,产生外风证,并影响津液代谢,产生痰涎,如其在《丹溪心法·卷一·中风》中云:“风中多痰涎,气中,口中无涎,治之之法,调气为先。”,此外,朱震亨亦云:“东南之人,多是湿土生痰”,即长期处于气候潮湿之地,易外感湿邪,湿邪内侵,脾胃受困,运化功能失常,津液停聚,或水谷精微不能正常输布转化,则易聚湿生痰。由此可见,六淫致痰主要是致使脏腑功能失调,气化不利,体内水液代谢障碍,停聚成痰。1.2立克氏体的致病性因素内伤七情,最易影响脏腑气机,使体内气机升降失常,由此导致脏腑功能异常,影响气、血、津液的生成及运行,从而酿生多种内伤性疾病,这其中就包括一个很重要的致病性因素-痰。如朱震亨在《丹溪心法》中云:“惊则神出舍,舍空则痰生也”“且如癎,因惊而得,惊则神不守舍,舍空而痰聚也”惊悸怔忡“假如病因惊而得,惊则神出其舍,舍空则痰生也”头眩“又或七情郁而生痰动火,随气上厥,此七情致虚而眩运也”“七情相干,痰涎凝结”。1.3饮食失宜因素饮食失宜主要包括饮食不节、饮食不洁、饮食偏嗜3类。饮食失宜作为病因主要是影响脏腑,特别是中焦脾胃的运化功能,从而导致整个水液运行、输布障碍,形成痰的病变。朱丹溪在《丹溪心法》中涉及痰的形成的饮食失宜因素主要是饮食肥美、饮食过度及食积。如其在《丹溪心法·妇人》中云:“肥胖饮食过度之人,而经水不调者,乃是湿痰”;《丹溪心法·赤白浊》中云:“饮食肥美,中焦不清,浊气流入膀胱,下注白浊,白浊即湿痰也”;《丹溪心法·积聚痞块》中云:“治块当降火消食积,食积即痰也”。1.5不同形态的人体质是在个体生命过程中,在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质。不同体质类型的人有着不同的形态特征、生理特征、病理反应、发病倾向和特点。朱震亨在《丹溪心法》中论述痰时,即针对不同形态的人有着“肥白之人必多痰”“肥人属痰”的论述。可见,体质亦是痰形成的一个重要的影响因素,且肥胖之人多痰。2痰证的病理变化及辨决方法痰邪致病具有广泛性与多样性。故临床治疗这些疾病时,从痰论治是辨证诊疗的关键,这也是朱震亨“异病同治”的核心部分,这对现代中医临床治疗许多常见病和疑难病具有非常重要的指导作用。《丹溪心法》共5卷,分100门类,其中由痰导致的疾病达一半以上,如中风、中暑、瘟疫、斑疹、疟疾、泄泻、哮喘、喘、咳嗽、劳、吐血、咯血、呕吐、恶心、咳逆、翻胃、痞、嘈杂、伤食、小便不通、关格、赤白浊、自汗、六郁、内伤、积聚痞块、痿、厥、痓(古方风痉曰痓也)、癎、惊悸怔忡、健忘、痛风、缠喉风喉痹、头风、头眩、头痛、眉眶痛、胁痛、腹痛、腰痛、疝痛、耳聋、破滞气、瘿气、痈疽、妇人、带下、子嗣、小儿等。囊括了内外妇儿多科疾病。正如其所说:“痰之为物,随气升降,无处不到”。痰证的形成是外感六淫、内伤七情饮食等诸多因素影响脏腑功能,致使津液失其正常运行输布而停聚凝结,故其病理变化多种多样,临床表现及证型错综复杂。中风有痰可见半身不遂;中暑胃口有痰饮可见恶心;痰喘者,凡喘便有痰声;呃逆者,因痰与热,胃火者极多;痰证亦有汗等。《丹溪心法》中痰证所见脉象则以滑脉居多,如《丹溪心法·卷三·六郁》中云:“痰郁者,动则喘,寸口脉沉滑”。此外还可见沉脉、伏脉、弦脉等其他多种脉象,如《丹溪心法》中云:“翻胃有痰,二陈汤为主,寸关脉沉或是伏而大”“厥有痰脉弦”“头眩右手脉实有痰积”。《丹溪心法》根据病人症状、痰的性状,以及六淫病邪的致病特点来辨别痰所在部位及证型。风痰多见奇证;湿痰多见倦怠软弱;寒痰痰清;火动其痰可见眩晕嘈杂;老痰可见喉中有物,咯不出,咽不下;膈间之痰常使人癫狂健忘等。丹溪在痰的辨证中不仅根据痰的性质来辨证,还根据病症的左右来辨证,即所谓的经络辨证,如头风中,他论述道:“在右属痰…在左属风”;中风中“在左属死血、瘀血;在右属痰、有热,并气虚”、积聚痞块中“痞块在中为痰饮,在右为食积(一云痰),在左为血块”。《丹溪心法》中还根据脉象、痰的性质及全身症状对痰证的转归预后做了一定的论述。如久得脉涩,卒难开也;痰成块,或久咯不出,兼气郁者,难治;气湿痰热者难治。大大扩展了痰的辨证范围,使得辨证不断的得到扩展、规范和全面。此外,丹溪还认为痰的症状及证型并不是一直不变的,而是变化的。如《丹溪心法》中云:“又王隐君论云:痰清白者为寒,黄而浊者为热。殊不知始则清白,久则黄浊”。体现了丹溪以发展、变化的视角来诊疗疾病的哲学思想。3粘膜综合征的治疗3.1“顺气”即“畅气”“顺痰”气机瘀滞是痰产生的重要病机,同时痰作为病理产物,产生后亦可随气运行、停滞于机体的脏腑经络,进一步的影响脏腑气机。如《丹溪心法》中云:“气结则生痰,痰盛则气愈结,故调气必先豁痰”“一妇人患脾疼后,患大小便不通,此是痰膈中焦,气滞于下焦”“痰因气滞而聚,即聚则碍其路道不得远,故作痛也”。故朱震亨治痰主张应以顺气为先,调畅气机,使全身气机畅达,气运行通畅无阻,津液运行才得以通畅,而无痰饮之患。如文中云:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”“故痰涎壅盛,所以治之必先理气为急”“又严氏云:人之气道贵乎顺,顺则津液流通,绝无痰饮之患”。3.2脾生痰之源:健脾湿脾胃位于中焦,是气机升降的枢纽,脾主运化水湿,且喜燥恶湿,痰的产生与其有着直接密切的关系,《黄帝内经》中即有着“脾为生痰之源”之说。《丹溪心法》秉承前人,亦有:“大凡治痰,用利药过多,致脾气虚,则痰易生而多”的论述,说明若脾气虚容易产生痰,使痰增多。本着治病求本的原则,朱震亨认为健脾燥湿是治痰的重要原则,是治痰的根本。如《丹溪心法》中云:“治痰法:实脾土,燥脾湿,是治其本也。”故朱震亨在有关痰证的治疗过程中时时注意调理脾胃,通过健脾燥湿来达到治本的目的。4痰证的病机及病机朱震亨治疗痰证,突破了《金匮要略》“当以温药和之”的原则,常根据痰所在的部位以及痰的性质、兼证、脉象来选取适宜的治法,其治痰方法多样。吐法:朱丹溪在《丹溪心法》中认为,若痰证见脉浮当吐;痰在膈上,或经络中,应用吐法;痰胶固稠浊用吐法;老痰重者用吐法。下法:痰在肠胃之间则用下法。软坚化痰法:咽喉中的痰结核用化痰及软坚法;结痰用软坚之法。清火降痰法:疹属热与痰在肺,清肺火降痰;吐血“先痰嗽,后见红,多是痰积热,降痰火为急”;喘“有痰者,用降痰下气为主”;热痰用清法。攻法:食积者用攻法。补法:兼虚者,如气虚、脾虚,用补法。燥湿化痰法:湿痰用燥湿之法。消法:顽痰用消法。汗法:丹溪指出,痰热可导致内伤发斑,对于痰热则应微汗以散之;疟疾“内伤挟外邪同发,内必主痰。外以汗解散”。在整个《丹溪心法》对痰证的治疗中,吐法运用较多,多种痰的病证丹溪都采用了吐法。如哮喘若专主于痰,丹溪认为应大吐;中风若痰壅盛、口眼歪斜、不能言者,丹溪认为都应用吐法,一吐不已还应再吐;再如中暑,若暑气入而鼓激痰饮,阻塞心窍,致手足不知动蹑而卒倒者,亦可采用吐法,以及中暑气是痰,用吐。此外,《丹溪心法》中云:“吐法中就有发散之义”,说明丹溪采用吐法,不仅取其能直折病邪,使脏腑经络通畅之义,还取其发散之功。5抗粘液药5.1治痰、保和丸在用药消痰的时候,《丹溪心法》中常根据痰的性质来选取相应的方药。如湿痰多用苍术、白术;热痰常用青黛、黄芩、黄连;食积痰可用神曲、麦芽、山楂;风痰用白附子、天麻、雄黄、牛黄、片芩、僵蚕、猪牙皂荚、鸡子、南星;老痰用海石、半夏、瓜蒌、香附、五倍子等;积痰用海粉、青黛、黄芩、神曲糊丸服之,痰积咳嗽,非青黛、瓜蒌不除。青礞石丸、神芎丸、槟榔丸可去湿痰;中和丸能治湿痰气热;湿痰带风,以千缗汤、坠痰丸固捷;湿痰带风喘嗽者,以皂角、萝卜子、杏仁、百药煎,姜汁丸噙化;嘈杂若湿痰气郁,不喜食,三补丸加苍术、倍香附子。有喘急风痰上逆者,大全方千缗汤佳,或导痰汤加千缗汤佳;人参前胡汤治风痰头晕目眩;白附子丸治风痰上厥,眩晕头疼。痰厥者,乃寒痰迷闷,四肢逆冷,宜姜附汤。斑属风热挟痰,自里发于外用通圣散。诸多痰证都用二陈汤和保和丸健脾化痰。并且创立了越鞠保和丸以顺气化痰。5.2选择合适的中药痰产生之后,可随着气运行于周身,而停聚于全身各处,故痰所在部位不同,丹溪所用方药也有不同。如经络间的痰用竹沥;胁下之痰用白芥子;皮里膜外之痰用姜汁、竹沥;四肢之痰用竹沥;咽喉之痰用瓜蒌仁、杏仁、海石、桔梗、连翘、朴硝;小胃丹治疗膈上之痰;痰迷心膈者,定志丸加琥珀、郁金;二陈汤治一身之痰。5.3吐中痰苏法《丹溪心法》中治痰方法众多,针对不同的治法,朱丹溪亦采有不同的方药。如吐痰方药就很多,《丹溪心法·中风》中,中风轻症用瓜蒂、稀涎散,或食用酱、葱、姜等料物所煮之虾及汁,再以鹅翎探吐,重者用藜芦加麝香,用姜汁调服;《丹溪心法·咳逆》中云:“有余并有痰者吐之,人参芦之类。痰碍气而吃逆,用蜜水吐,此乃燥痰不出”;《丹溪心法·小便不通》中云:“若痰气闭塞,二陈汤加木通、香附探吐之”;《丹溪心法·关格》中云:“有痰宜吐者,二陈汤吐之,吐中便有降”;《丹溪心法·缠喉风喉痹》中云:“喉痹大概多是痰热,重者用桐油探吐。一方,射干,逆流水吐之…缠喉风属痰热。戴云:谓其咽喉里外皆肿是也,用桐油以鹅翎探吐。又,用远志去心为末,水调傅项上一遭立效,亦可吐”。此外,降痰可用润下丸,消痰可用参萸丸,中暑属阴虚、元气不足挟痰者用生脉汤。6丹溪抗粘液药的特点6.1陈汤加湿,加提心药各种不同的痰证病证都可运用二陈汤来治疗,《丹溪心法》中云:“二陈汤一身之痰都治管,如要下行,加引下药,在上加引上药。”如在《丹溪心法·头风》云:“如有痰,即以二陈汤而佐之,他症皆仿此”,《丹溪心法·胁痛》云:“痰流注,以二陈汤加南星、苍术、川芎”,《丹溪心法·水肿》云:“二陈汤治湿,加升提之药,能使大便润而小便长”,妇人“过期淡色来者,痰多也,二陈加川芎、当归”痿“湿痰,二陈汤加苍术、白术、黄芩、黄柏、竹沥、姜汁”,痛风“因于痰者,二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术”,霍乱“有吐者以二陈汤探吐”,赤白浊“肥白人必多痰,以二陈汤去其湿热”等等。此外,使用二陈汤作为涌吐剂,也是丹溪的首创。由以上可以看出,二陈汤在《丹溪心法》中运用较多,此亦反应了异病同治的思想,其中,病证相同,即痰证,是其都可采用二陈汤进行治疗的基础。6.2竹沥—善用姜汁、竹沥,且常二者同用姜汁和竹沥在丹溪治痰方药中是两味非常重要和常用的药物,多次同时出现在各种痰的治疗中,如“竹沥滑痰,非姜汁不能行经络”“痰在皮里膜外,非姜汁、竹沥不可导达”“二沥治痰结在皮里膜外,及经络中痰,必佐以姜汁”“内伤挟痰,必用参、芪、白术之属,多用姜汁传送,或加半夏,虚甚加竹沥”“痰在四肢,非竹沥不开”“痰在膈间,使人癫狂,或健忘,或风痰,皆用竹沥”;中风中如半身不遂在右属痰,以二陈汤加竹沥、姜汁,气虚有痰卒倒者,浓煎参汤加竹沥、姜汁;胃痰再加竹沥,姜汁入内服。竹沥与生姜汁均擅长消痰,常相须为用。丹溪认为竹沥有“开经络,行血气”之功。然竹沥性大寒而滑利,只宜热痰,且伤胃滑肠,生姜汁温中益胃,胃虚不食及寒饮呕哕常用之,寒痰湿痰之证也甚合宜。两药性味相制,同用时其驱痰之功更胜。故丹溪常二者同时用之。6.3肥人有湿痰流灌病在《丹溪心法》中,个体体质不同,其辨证亦存在差异,从而治疗用药亦不同。如丹溪就认为胖人、肥白之人多痰,在治疗时应结合体质辨证论治。如头痛六十八中,丹溪论述到:“如肥人头痛是湿痰,宜半夏、苍术;如瘦人是热,宜酒制黄芩、防风”;腹痛中,丹溪认为“若肥人自觉腹中狭窄,乃是湿痰流灌脏腑,不升降,燥饮用苍术,行气用香附;如瘦人自觉腹中下狭窄,乃是热气熏蒸脏腑,宜黄连、苍术”;丹溪在痞中云:“如肥人心下痞者,乃是实痰,宜苍术、半夏、砂仁、茯苓、滑石;如瘦人心下痞者,乃是郁热在中焦,宜枳实、黄连、葛根、升麻。”;带下九十中,丹溪认为:“肥人多是湿痰,海石、半夏、南星、炒柏、川芎、苍术、椿皮…。瘦人白带少,如有者多热,以炒黄柏、滑石、椿皮、川芎、海石”;中风中丹溪认为,若半身不遂在左属死血、瘀血,在右属痰、有热、气虚,但肥人中风,口喎,手足麻木,左右应俱做痰治;“惊悸怔忡瘦人多因是血少,肥人属痰,寻常者多是痰”“肥人肢节通,多是风湿与痰饮流注经络而痛,宜南星、半夏。如瘦人肢节痛,是血虚,宜四物加防风、羌活”。7理法工艺分析作为病理产物的痰是中医临床治疗许多常见病和疑难病必须考虑的病因,化痰可以起到治愈疾病或缓解病情的目的。早在金元时期的金元四大家之一朱震亨,善于用化痰之法治疗各种疾病。本文通过对《丹溪心法》中对痰的论述进行研究,从痰的病因病机、辨证、治则治法、遣方用药等方面分析、总结、归纳,总结了朱震亨治痰理论的理法方药的规律。发现《丹溪心法》特别强调从痰论治疾