《金匮要略》同病异治法探析

《金匮要略》同病异治法探析

“同时疾病和不同的治疗”法源于《内经》，发展于张仲景。在《金匮要略》一书中,仲景虽未言及此法,但我们细审《金匮要略》各篇,如胸痹病、痉病、呕吐、水肿等,在辨证、治法、处方、用药上,张仲景不仅运用了汗、吐、下、和、温、清、补、消八法,而且还充分体现了“同病异治”这一法则,为了探求张仲景在《金匮要略》中运用这一法则在治疗杂病上的规律,略论如下,望同道指正。1辨治疼痛,和解决利他张仲景在《金匮要略·中风历节病脉症并治》篇曰:“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”又曰:“病历节不可屈伸疼痛,乌头汤主之。”同为历节病,但由于患者体质强弱不同,则在病机、症状和治法上均有所不同。若身体魁羸,正气日衰,关节肿大,疼痛剧烈者,应以扶正为主,治法用温经散寒、滋阴清热,兼以祛风除湿,方用桂枝芍药知母汤;若体壮邪实,关节疼痛剧烈不能屈伸者,应以祛邪为主,治法宜温经散寒、除湿止痛,选用乌头汤。《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇云:“黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。”我们以方测证可知,患者素体较强,表和无病,里热成实,汗出伤阴,治当攻下,故用大黄硝石汤以通腑泄热,利湿退黄。又云:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”本条为虚劳萎黄,但张仲景仍归属于黄疸篇论治,萎黄是因素体虚弱,脾胃虚衰,气血不足所致,故用小建中汤以健脾和胃,开气血生化之源以扶其正气,使气血充足,身体强健,气色外荣,而萎黄自退。2从三、大承气汤、多气治泻热以解决各病所治之证仲景先生在《金匮要略·痉湿病脉证治》篇云:“太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。”又云:“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”又云:“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齿,可与大承气汤。”上述三条均是论述痉病的证治,但由于病因不同,其治法有别。前二条其病因为风寒外束,机枢不利所致。若风邪偏胜者,属表虚,为柔痉,治宜调和营卫、滋养津液,选用栝蒌桂枝汤以舒缓筋脉;若寒邪偏胜者,为表实,属刚痉,治宜发汗解肌、升发津液,用葛根汤解肌生津。后一条为阳明热盛伤津、筋脉失养而成痉。若阳明里热不除,则津液难存,治宜通腑泻热、急下存阴以解其痉,选用大承气汤治之。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇曰:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。”又曰:“胸痹缓急者,薏苡附子散主之。”这两条均为胸痹之病,其前条病因为胸阳不振、痰涎壅肺所致,治宜通阳散结、豁痰下气,选用栝蒌薤白白酒汤治疗,使痹阻得通,胸阳得宣,则诸症自解;后一条的病因为寒湿内闭而成,治法宜温里散寒、除湿宣痹,故用薏苡附子散使寒湿去,阳气通,则胸痹自除。3阴寒开阳之方《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇云:“胸痹心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”本条同系胸痹寒证,虽都具有心下痞、胸满、胁下逆抢心的共同症状,但其病机有别,虚实各异,则治法不同。若偏实者,其病机为阴寒内盛,痰浊壅塞,气滞不通,应当治其标实,宜通阳开结、泄满降逆,用枳实薤白桂枝汤;偏虚者,其病机为中阳虚衰,大气不运,阴寒内生,必兼见四肢不温,倦怠少气,语言低微,脉细弱,治宜温中补阳、散寒止痛以治其本,故选用人参汤治疗。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇曰:“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。”又曰:“食已即吐者,大黄甘草汤主之。”又曰:“胃反呕吐者,大半夏汤主之。”可见,同为呕吐一病,因病机不同,则治法亦迥然有别。前一条的病机为饮停中焦,痰浊上逆所致,其治法宜蠲饮降逆、和中止呕,故用小半夏汤。第二条的病机为胃肠实热,浊气上逆而成,治宜通腑泻热、降浊止呕,故用大黄甘草汤治之。第三条的病机为脾胃虚寒,胃气上逆而致,必兼有朝食暮吐、暮食朝吐之症,治宜补虚和胃、降逆润燥,故选用大半夏汤治疗。4“四饮”—同一疾病,病位不同,治法各异仲景在《金匮要略·水气病脉证治》篇云:“师曰:诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”这就指出了治疗水肿病时,应根据上下表里的不同病位,而采取不同的治法。又云:“风水恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。”风水之病,因风致水,病位在表,其肿尤以头面眼睑为甚,故“当发汗乃愈”,用越婢汤以发越水气,兼清郁热。又曰:“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。”脾主四肢,脾阳不运,水湿不化,归于四肢而见浮肿,尤以下肢为甚,其病位在里,故用防己茯苓汤通阳化气,利水消肿。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》篇曰:“问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮:饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”先师仲景,将痰饮(广义)病,根据水饮停留的部位不同,而分为四饮进行辨证治疗。水饮停留肠胃,肠间沥沥有声者为痰饮(狭义),治宜温阳蠲饮、健脾利水,用苓桂术甘汤治之;水饮潴留于胁下,咳嗽牵引作痛,是为悬饮,治宜破积逐水,方用十枣汤;水饮流行于四肢肌肉之间,近于体表,若不得汗出,必致身体疼痛而沉重,此为溢饮,治法宜当汗解,选用大青龙汤或小青龙汤;若水饮停留于胸膈,以致咳逆倚息,气喘不能平卧,称为支饮,治宜泻肺逐饮,用葶苈大枣泻肺汤治疗。5证候表现、成因、病机、病位从上述可知,先师仲景在《金匮要略》中运用“同病异治”法在治疗杂病中的规律为谨守病机,细审病因,把握证候,确定病位,病同证异则治异,也即是说,同一种疾病,但因病因、病机、病位不同,证候表现则不一,其治法不同,选方亦有别。仲景在《金匮要略》中不仅继承了《内经》的辨证方法和治疗体系,而且在治疗学上有很大的发展,他不仅运用了“同病异治”法,而且还广泛运用了“异病同治”