凝血的基本原理和检验项目的临床意义张弘

凝血的基本原理和检验项目的临床意义张弘

一、凝血的基本原理

二、检测项目及临床意义内容正常止血过程血管壁损伤血小板收缩组织因子血小板激活胶原暴露PF3首先启动内源性凝血系统共同凝血途径继而启动外源性凝血系统血流变慢止血血块收缩交联纤维蛋白血小板收缩蛋白凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，有凝血因子Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ，XIII等。什么是凝血因子？内源性凝血途径(intrinsicpathway):

是指参与凝血的因子全部来自血液，从因子Ⅻ激活到因子X被激活的过程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+、PK、HMWK之间的相互作用。外源性凝血途径(extrinsicpathway):

是指参与凝血的因子不完全来自血液，从因子Ⅲ（TF）的释放到因子Ⅹ被激活的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+之间的相互作用。共同凝血途径(commonpathway):

是指因子Ⅹ的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+之间的相互作用。

血液凝固可分为三条途径：

凝血过程是一系列酶促反应，每个凝血因子都被其前一个有关因子所激活，最后生成凝血酶和纤维蛋白。凝血机理(瀑布学说)瀑布学说模型内源系统KPKⅪⅫaHK胶原ⅪaⅨⅧⅨaPL+Ca2+ⅨHKⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原（Ⅱ）凝血酶（Ⅱa）纤维蛋白原（Ⅰ）纤维蛋白（Ⅰa）稳定的纤维蛋白Ca2ⅩⅢaⅩⅢⅩⅦaCa2TFTF血管损伤、血液中细胞的释放表达等Ⅶ注：TF：7因子受体HK：高分子量激肽原，PK激肽释放酶原，K:激肽释放酶，PL:血小板磷脂外源系统Ⅻ内源途径负电启，顺序激活有规律，外途简短最神奇，三子当先出内皮，磷脂连起X和钙，内外同途共相济，共同途径交叉口，十、五板三共钙齐，二、一结合纤丝成，十三终坚血栓壁。量少，在内皮细胞处生理凝血中作用不大血管内皮损伤共同途径全自动凝血仪测定方法：凝固法（PT，APTT，Fbg，TT）免疫比浊法（D-Dimer）检测项目及临床意义APTTPTTT延长因子VIII、IX、XI活性减低因子II、V、VII、X、Fg活性减低Fg异常、循环中抗凝物质增多缩短高凝状态高凝状态少见监测指标口服肝素抗凝药物监测口服双香豆素类抗凝药物监测链激酶、尿激酶作溶栓治疗时的监测【一】凝血酶时间测定（prothrombintimePT）（一）方法学溯源：在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间。该实验是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。

CA7000方法学原理：在定量的血浆样本经过一定时间的加温后，加入试剂（ThromborelS）试剂（成分：冻干人胎盘促凝血酶原激酶、氯化钙、防腐剂）然后，采用波长为660nm的光照射样本。凝血过程（纤维蛋白原转化为纤维蛋白）中血的浑浊度可以通过测量散射光强度的改变来反映。从散射光光强度的测定，通过凝血标准曲线求得凝血时间。（二）参考值及报告方式：PT：直接报告患者及正常对照的PT秒数。参考值为10～15s，超过正常3s为异常。INR：国际标准化比值（INR）。INR值主要用于口服抗凝剂监测。浓度或者活性百分比（对数）（三）PT的临床意义延长:1.先天性凝血因子Ⅱ.Ⅴ.Ⅶ.Ⅹ缺乏症,低(无)纤维蛋白原血症,2.肝脏疾病：外源凝血因子主要在肝脏合成。3.维生素K缺乏症：胆石症、胆道肿瘤、慢性肠炎、偏食、新生儿以及长期应用抗生素患者因吸收或合成VK障碍导致肝脏合成异常凝血酶原7.9.10因子。4.血循环中有肝素.FDP,DIC,原发性纤溶症5.用于香豆素类等口服抗凝剂的监测，维持在PT参考值的2倍左右，INR在2.0～3.0为宜。世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围如下：预防静脉血栓形成、非髋部外科手术前1.5—2.5髋部外科手术前2.0—3.0深静脉血栓形成2.0—3.0治疗肺梗塞2.0—4.0预防动脉血栓形成3.0—4.0人工瓣膜手术3.0—4.0

缩短:

先天性因子V增多症,口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等【二】活化部分凝血活酶时间

（activatedpartialthromboplastintime,APTT）(一)方法学溯源：

37℃条件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。CA7000方法学原理：凝结法：在定量的血浆样本经过一定时间加温后，加入试剂（成分：从干燥兔脑粉中提取的脑磷脂加入含有缓冲液、稳定剂和防腐剂的鞣酸溶液。0.025mol/L的氯化钙溶液）。然后采用波长为660nm的光照射样本。纤维蛋白原转化为纤维蛋白时血的浑浊度可以通过测量散射光光强度的改变来测定。然后通过标准曲线求得凝血时间。（二）参考范围：APTT(sec)：23—38s（三）临床意义：

延长受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义。对内源凝血途径因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏较CT敏感（血小板异常不影响APTT）能检出Ⅷ：C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为血友病。在使用肝素治疗时，多用APTT监测药物用量，一般以维持结果为基础值的2倍左右（1.5—3.0倍）为宜（75—100s之间）。血管性血友病：