胺碘酮增加华法林抗凝治疗房颤患者卒中和系统性血栓风险

Amiodarone,Anticoagulation,

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ARISTOTLETrial：阿哌沙班减少各型房颤卒中风险

目的：评估与华法林比较阿哌沙班抗凝效果否会因房颤类型不同而改变，以及阿哌沙班对阵发性、持续性或永久性房颤的治疗作用是否存在差异。方法：将18201例至少有一个卒中附加危险因素的房颤患者，随机分配至接受双盲、双模拟阿哌沙班(5mg，2次/日)或华法林治疗。根据房颤的类型和治疗组，研究者比较了卒中或全身性栓塞，出血和死亡的发生率。结果：在研究入组时，2786（15.3％）例为阵发性房颤患者，15412

（84.7%）例为持续性房颤或永久性房颤患者。与阵发性房颤相比，发生持续性或永久性房颤的患者年龄较大、女性较少、心力衰竭病史更常见，CHADS-2评分较高，但既往心肌梗死和高血压的病史较少。阵发性房颤患者既往卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞的比率有升高的趋势。与阵发性房颤的患者相比，持续性或永久性房颤患者有较高的卒中或全身性栓塞

（3.5%

对

2.2%;

P=

0.002）和全因死亡（9.4%

对

7.5%;P<

0.0001）

的发生率。与华法林相比，阿哌沙班可一致降低上述2类房颤患者的卒中或全身性栓塞、全因死亡或严重出血的发生。结论：持续性或永久性房颤患者发生卒中或全身性栓塞和死亡的危险高于阵发性房颤患者。而无论对于哪一型房颤，与华法林相比，阿哌沙班均可显著降低患者的上述风险。此外，阿哌沙班的出血风险显著低于华法林。研究背景胺碘酮可预防房颤，并被推荐用于频繁、有症状房颤复发的患者，尤其是存在结构性心脏病的患者。但是胺碘酮用于房颤治疗存在一定局限性，它干扰预防房颤卒中药物华法林的代谢，导致INR难以达标并维持，治疗窗时间（TTR）亦无法达最佳。胺碘酮本身存在非心血管副作用，包括肝脏、甲状腺、神经系统副作用以及肺纤维化和致癌等。针对AFFIRM研究（房颤节律控制）的一项分析还显示胺碘酮增加非心血管死亡。研究方法入选标准最近1年内至少间隔2周房颤发作，要求有发作时的证据（心电图、监护、Hotter记录发作时间大于1分钟等）CHADS2评分大于1分排除标准非特发性房颤中重度二狭其它抗凝指证强于房颤的7天内卒中需要阿司匹林抗栓剂量大于165mg/d或者双抗肾功能不全（cr2.5mg/dl，ccr<25ml/min）研究方法研究人群来自ARISTOTLE研究，并比较随机服用华法林与阿哌沙班之前接受和未接受胺碘酮治疗患者基线临床特征。华法林组INR2.0-3.0，阿哌沙班组5mg每天2次，或者2.5mg每天2次（年龄大于80岁、体重小于60kg、Cr大于1.5mg/dl）研究终点主要终点：卒中持续时间大于24小时的非外伤性神经系统的损伤系统性血栓：症状相关的非脑血管血栓（病理、血管造影、其它影像学）次要终点心梗死亡：心血管死亡或者非心血管死亡安全性终点出血：需要输血、血红蛋白下降大于2g/dl或持续24h或者出血达到一个临界的标准、导致死亡