讲稿：社区获得性肺炎临床路径流程

社区获得性肺炎临床路径流程一、临床路径定义临床路径：是一组人员共同针对某一种疾病的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。目前已经成为一种有效地医院质量管理工具和疾病诊疗及评估标准。与临床诊疗指南相比，临床路径更加细化医疗过程，关注过程中的重点环节，注重对过程中无效行为的控制，具有高度的时效性。实施临床路径的目的寻找符合成本-效益的最佳医疗护理模式，诊疗、护理标准化；缩短患者住院天数；提高服务质量和患者满意度；协调各部门通过临床路径保持一致性提高效率；降低医疗成本和住院费用。二、社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。社区获得性肺炎根据临床表现不同分为典型肺炎和非典型肺炎。典型肺炎（typicalpneumonias）通常又称为大叶性肺炎，而非典型肺炎（atypicalpneumonias）一般用以描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎。两者鉴别要点见表1。表1典型肺炎和非典型肺炎的主要鉴别点​典型肺炎非典型肺炎主要临床表现起病急，发热、咳嗽、脓痰、有时伴有胸痛隐匿性起病（10～20天潜伏期），多为阵发性刺激性干咳肺外表现不常见发热、乏力、头痛、肌痛、腹泻等肺外表现常见X线表现早期见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶模糊。随病情进展表现为大片炎症浸润阴影或实变影，有时可见支气管充气征，伴有少量胸腔积液影像学表现不典型，肺部多种形态的浸润影，节段性分布，以肺下野多见，有时从肺门附近向外伸展，部分患者出现少量胸腔积液致病微生物常见细菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌治疗药物青霉素类（青霉素、阿莫西林等）或者第一代或第二代头孢菌素；大环内酯类或者呼吸喹诺酮类有效大环内酯类或者呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等），β内酰胺类、氨基糖苷类抗生素无效三、社区获得性肺炎临床路径流程（一）适用对象

第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（二）诊断依据（1）CAP的诊断依据：

2006年中华医学会呼吸病学分会制订的CAP诊断和治疗指南（草案）规定的CAP的诊断标准为：①新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）湿性啰音；④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可明确临床诊断。（2）非典型肺炎诊断标准目前美国、欧洲和中国尚没有制定专门的针对非典型肺炎的诊断标准，2006年日本呼吸协会制定的CAP诊治指南提出的非典型肺炎诊断标准为：年龄小于60岁；没有或仅有轻微的基础疾病；顽固性咳嗽；胸部体格检查无明显异常；无痰或快速诊断试验未发现病原体；外周血白细胞计数<10×109/L。

满足上述6条中的至少4条应考虑为非典型肺炎，敏感性为77.0%，特异性为93.0%。满足上述1～5条中的至少3条应考虑为非典型肺炎，敏感性为83.9%，特异性为87.0%（见表3）。（3）CAP入院治疗标准满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗。①年龄≥65岁。②存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；吸人性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近1年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。③存在以下异常体征之一：呼吸频率≥30次/min；脉搏≥120次/min；动脉收缩压<90mmHg；体温≥40℃或20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L；呼吸空气时PaO2<60mmHg，PaO2/FiO250mmHg；血肌醉（SCr）>106μmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L；血红蛋白<90g/L或红细胞压积（HCT）<30%；血浆白蛋白<25g/L；有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少；X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。（4）重症肺炎的诊断标准符合下列标准中1项或以上者可诊断重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收入ICU治疗：①意识障碍；②呼吸频率>30次/min；③PaO2<60mmHg，Pa02/FiO2<300，需行机械通气治疗；④动脉收缩压50%；⑦少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。2、

CAP的主要鉴别诊断

疾病临床表现实验室检查胸部影像学抗感染治疗后反应肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻等痰中可找到结核分枝杆菌X线胸片见肺尖或锁骨上下的点片状阴影，病灶有渗出、增殖甚至钙化，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散一般抗菌药物治疗无效肺癌多无急性感染中毒症状，但是痰中带血多见。伴发阻塞性肺炎时可以出现急性呼吸道感染症状痰脱落细胞发现癌细胞；纤维支气管镜检查发现新生物，病理诊断为金标准胸片或胸部CT发现肺内或者肺门块影，有分叶或毛刺，或者厚壁偏心空洞。也可以出现肺不张、阻塞性肺炎、纵膈淋巴结肿大等间接征象经抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位反复出现肺炎急性肺脓肿早期临床表现与肺炎类似。但随着病程进展，肺脓肿表现出咳出大量脓臭痰，黄绿色或带血，可以分层。血白细胞20～30×109/L，中性粒细胞在90%以上。痰检和纤支镜防污染毛刷做涂片和需氧、厌氧细菌培养可以发现致病菌X线可见脓腔和液平，脓腔内壁光滑或略有不规则抗感染治疗恢复慢肺血栓栓塞症常有血栓性静脉炎、心肺疾病、外伤、腹部或骨科手术、长期卧床和肿瘤病史，具有深静脉血栓形成的高危因素。如果该患者突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、神志不清时应高度怀疑肺血栓栓塞动脉血气分析见低氧血症和低碳酸血症。D-二聚体升高X线胸片示区域性肺纹理减少，典型改变出现尖端指向肺门的楔形阴影。CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查有助于诊断。抗感染治疗无效（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006）；1、吸氧、止咳、祛痰等支持、对症治疗；

2、经验性抗菌治疗；

3、根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药；4、中药辨证治疗经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗的基本原则为:①明确诊断和确定抗菌治疗指征，抗菌药物仅适用于细菌性和非典型病原体性肺炎；②根据病情严重度评估进行分级治疗；③尽早开始初始的经验性抗菌治疗；④重视和提高住院CAP患者的病原学诊断水平，以改善后续治疗；⑤参考指南并结合当地病原菌耐药性资料优化治疗策略，以求最佳疗效和最少耐药；⑥运用抗菌药物的药动学/药效学原理指导临床用药；⑦参考药物经济学评价选择药物。其中，按病情分级规范抗菌治疗方案是各国CAP诊治指南的核心。表5为我国中华医学会呼吸病学分会制定的CAP诊断和治疗指南中初始经验性抗感染治疗的建议。表5不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等⑴青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；⑵多西环素（强力霉素）；⑶大环内酯类；⑷第一代或第二代头孢菌素；⑸呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等⑴第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；⑵β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；⑶呼吸喹诺酮类需人院治疗但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等⑴静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；⑵静脉注射呼吸喹诺酮类；⑶静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；⑷头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类需入住ICU的重症患者​​A组：无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等⑴头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类；⑵静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；⑶静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；⑷厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染的危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌⑴具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢匹肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联合氨基糖苷类；⑵具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；⑶静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类（四）标准住院日。为

7-14天（五）进入路径标准：

1、第一诊断必须符合ICD-10

J13-J15，J18，J18社区获得性肺炎疾病编码2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后1-3天：

1、必需检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CPR）、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）

（3）病原学检查（支原体抗体、病毒筛查、军团菌抗体、结核抗体）痰涂片、痰培养及药敏

（4）胸正侧位片、心电图

2、根据患者情况进行：血培养、胸部CT、D-二聚体、B超等。初始治疗第2-3天检查及评估：（1）评价初始治疗