冠状动脉介入风险预测评分的临床应用

冠状动脉介入风险预测(yùcè)评分的临床应用共四十七页经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前冠状动脉病变患者的重要治疗手段之一。为了减少患者发生各种严重的心血管事件的风险(fēngxiǎn)，应对患者进行快速的风险(fēngxiǎn)评估和分级，以预测手术死亡率或术后主要不良心血管事件（MACCE）发生率，并据此选择适宜的血运重建手段。这对提高临床医疗质最以及效果有极大的积极意义，也是心血管专家们致力研究的主要课题之一。共四十七页冠脉介入风险(fēngxiǎn)预测评分种类SYNTAX评分(píngfēn)EuroSCORE评分CathPCI风险评分GRACE评分TIMI评分其他评分共四十七页（一）SYNTAX评分(píngfēn)SYNTAX研究是第一个比较DES和CABG治疗左主干病变和3支血管病变的临床随机试验，该研究引入了SYNTAX评分系统，整体评估冠状动脉病变的复杂程度。SYNTAX评分系统是PCI人群术后主要不良心脑血管事件（MACCE）的独立预测因素，但不适用于CABG术后MACCE的预测。可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。SYNTAX评分系统采用冠状动脉树16分段法，结合冠状动脉的优势(yōushì)分布、病变部位、狭窄程度与病变特征，对直径≥1.5mm，狭窄程度≥50%的病变进行评分。共四十七页该评分系统共包括12个问题，内容包括优势类型、病变数、累及节段和病变特征(完全闭塞、三分叉、分叉、主动脉、开口病变、严重迂曲、病变长度>20mm、严重钙化、血栓及弥散/小血管(xuèguǎn)病变)。采用电脑交互问卷依次回答上述问题。对每一病变进行评分后的总分值即为SYNTAX积分。共四十七页SYNTAX积分(jīfēn)方法1确定其冠脉为左优势型或右优势型。2在SYNTAX积分中，按照不同的优势型，将血管的不同节段进行编号。（见图1）3将心血管依照其供应范围，主要是以后降支（PDA）由何侧血管供应为基准，将每一部分的血管给予其对应的权值。（见表1）4根据冠脉的左右优势进行计分。5接下来按照病灶的严重程度逐步进行计分。（见表2）6分别计算出每个病变的评分后相加，得到总分即为最后的SYNTAX积分。共四十七页图1.不同优势型的血管(xuèguǎn)区段号

右冠近段右冠中段(zhōnɡduàn)右冠远段后降支左主干前降支近段前降支中段前降支远段第一对角支第二对角支

回旋支近段中间支回旋支末段左室后侧支后降支右左室后支共四十七页区段号区段定义右优势型左优势型区段号区段定义右优势型左优势型1右冠近段1012中间支/前侧支112右冠中段1012a第一钝缘支113右冠远段1012b第二钝缘支114后降支1不存在13回旋支末段0.51.55左主干5614左室后侧支0.516前降支近段3.53.514a左室后侧支0.517前降支中段2.52.514b左室后侧支0.518前降支远段1115后降支不存在19第一对角支1116右左室后支0.5不存在9a第一对角支副支1116a右左室后支0.5不存在10第二对角支0.50.516b右左室后支0.5不存在10a第二对角支副支0.50.516c右左室后支0.5不存在11回旋支近段0.52.5表1.不同(bùtónɡ)号段的分值共四十七页血管直径≥1.5mm，病变直径狭窄(xiázhǎi)≥50％的病变均需要被评估计分，1个病变可累及≥1个区段。对于1个节段内多处病变，如果相邻病变间距<3倍参考直径，则作为1个病变计分，若相邻病变间距≥3倍参考直径，则按2个病变计分。共四十七页表2.病变严重程度(chéngdù)计分直径缩窄量三分叉病变

主动脉开口病变+1-完全闭塞

x5-一支血管受累+3严重迂曲+2-严重病变(50-99％)x2-两支血管受累+4长度>20mm+1完全闭塞(TO)

-三支血管受累+5严重钙化+2-时间大于3个月或未知+1-四支血管受累+6血栓+1-钝头+1双分叉病变（Medina分型）

“弥漫病变”/小血管+1/每区段号-自身桥侧支+1-A.B.C+1-完全闭塞病变以远第一个显影节段编号+1/每个不可见部分-D.E.F.G+2-侧支(SB)–是,侧支<1.5mm+1-成角<70°+1-是,侧支<1.5mm和侧支≥1.5mm均包括+1共四十七页双分叉病变(bìngbiàn)的种类

共四十七页SYNTAX研究显示，SYNTAX积分与PCI的结果(jiēguǒ)关系密切，而CABG的结果则不受积分的影响。分数PCI与CABG效果比较处理原则低积分0～22分PCI与CABG的效果相当可根据患者临床特征、患者意愿和医生意向选择PCI或CABG中积分23～32分单纯左主干病变患者CABG与PCI效果仍然相当PCI依然是合理选项，但应根据患者特征与合并症选择治疗3支病变患者CABG优于PCI高积分≥33分CABG的主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率明显低于PCI应选择CABGSYNTAX积分(jīfēn)评价共四十七页不同(bùtónɡ)积分下12个月时MACCE的发生率共四十七页多支病变患者中，CABG在主要终点事件(shìjiàn)方面优于PCI共四十七页SYNTAX评分高（≥33）时，随访(suífǎnɡ)12个月，MACCE率在PCI组明显上升。共四十七页SYNTAX的优缺点优点：用于完整的冠脉树，不仅可以评价冠脉系统的病变情况，同时还对其进行风险分层。提供一种有据可依、精确量化的客观评价指标，对冠脉三支病变或左主干患者可根据SYNTAX评分高低指导血运重建方式，比较不同危险程度的患者接受PCI与CABG的疗效，具有较强的临床实用性。充分考虑到了病变的各个方面，非常有潜力成为内外科医生科学选择治疗方案的标准。一定程度上可防止因术式不当所致的术后不良事件，并避免了内外科医生之间的争议，避免患者因治疗方法(fāngfǎ)选择不当而造成的经济损失，带给患者最适宜的治疗方法(fāngfǎ)。共四十七页缺点：它只包括了冠脉解剖特点(tèdiǎn)，未包括桥血管病变、病情严重性、操作性因素等临床特点(tèdiǎn)。SYNTAX评分对冠脉病变严重程度分层的精确度仅73%左右，并未达到令人满意的程度。共四十七页（二）EuroSCORE评分(píngfēn)1995年确立的欧洲心血管手术危险因素评分系统EuroSCORE(Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)用于预测外科手术死亡率，主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。最近(zuìjìn)有人将其用于PCI或外科手术主要不良心脏事件（MACCE）的预测。共四十七页建立EuroSCORE评分(píngfēn)系统的基本原则1.通过单因素和多因素回归分析，选取与术后并发症相关的危险因素。2.赋于各危险因素不同的分值，建立累加模型，计算每个病例危险因素评分总和。3.通过统计学处理，计算危险因素总分与术后并发症发生率之间的关系。4.计算每种累加模型的ROC（receiveroperatingcharacteristic）曲线下的面积，判定预测术后并发症与实际统计的术后并发症相比的准确性。（ROC＜0.5为预测没有(méiyǒu)价值，0.5~0.7为准确性低，＞0.7为准确性高）共四十七页EuroSCORE最初的小组人员筛选出和死亡率相关的17个针对欧洲病人的高危因素即：年龄、女性、血浆肌酐浓度、心外动脉系统疾病、慢性肺疾患神经系统功能障碍、既往心脏手术史、近期心梗史、左室功能不全、肺动脉高压、活动性心内膜炎、不稳定心绞痛、急诊手术、围术期危急(wēijí)状况、室间隔穿孔、冠状动脉旁路移植术合并其他心脏手术和胸主动脉手术。共四十七页共四十七页根据EuroSCORE评分值分组标准：0～2分为低危组，3～5分为中危组，>6分为高危组。EuroSCORE设计了两种计算模式：附加的欧洲评分（AdditiveEuroSCORE）：适用于绝大多数病人，简单易用，对心脏外科质量控制，病人危险评估(pínɡɡū)有相当高的价值，但对危险分值特别高或几个危急情况共存，往往会低估病情；预期病死率（LogisticEuroSCORE）：者适用于高危病人预测，它的缺点是计算相当复杂，不便于对病情进行快速的临床判断。共四十七页（三）CathPCI风险(fēngxiǎn)评分国学者对美国国家心血管注册(zhùcè)数据库（NCDR）2004-2006年的18万余例经皮冠状动脉介入（PCI）手术资料分析后，建立了一系列可独立预测同期及前瞻性队列的PCI术后院内死亡风险评分体系。其中，NCDR经导管PCI（CathPCI）风险评分体系简单易行且预测价值较高（表）。该研究发表于《美国心脏病学会杂志》[J

Am

Coll

Cardiol

2010,

55(18):

1928]。CathPCI评分已得到了接受PCI患者的验证，仅用于PCI患者的风险评价。共四十七页共四十七页（四）GRACE评分(píngfēn)全球急性冠脉综合征注册（GRACE）研究是目前世界上第一个对急性冠脉综合征进行的多中心(zhōngxīn)、大规模、前瞻性的观察研究。被《ACC／AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南(2007修订版)》推荐使用。近年来研究证实，GRACE评分不仅对所有急性冠脉综合征患者住院期间全因死亡风险具有预测意义，还对患者的长期预后具有较好的预测价值，并对患者的个体化治疗有指导意义。共四十七页GRACE研究是依据从真实的临床病例中总结的危险因素进行的评分，其中８个预测因子(yīnzǐ)包括年龄、心率、收缩压、肌酐、Kiliip分级、入院时心脏骤停、ST段变化和心肌标志物升高，GRACE评分愈高，临床风险愈大，愈容易发生心血管事件。因此，GRACE评分是一种快速且适用范围较广的心血管风险评估方法，可以用于临床评估并对ACS患者进行分类和研究。共四十七页GRACE评分系统年龄（岁）<3030~3940~4950~5960~6970~7980~89≥90评分082541587591100心率（次/min）<5050~6970~8990~109110~149150~199≥200评分03915243846肌酐（mg/dl）0~0.390.40~0.790.80~1.191.20~1.591.60~1.992.00~3.99≥4.00评缩压(mmHg)<8080~99100~119120~139140~159160~199≥200评分5853433424100Killip分级IIIIIIIV评分0203959心肌标志物升高是否ST段变化是否入院时心脏骤停是否140300300共四十七页具体评分方法：根据各项危险因素进行评分，最后将各积分相加，85分以下为低危；85~133分为高危；133以上为极高危。研究表明，随着GRACE危险评分分值升高,冠状动脉病变的支数及程度呈加重趋势。这一现象也部分解释了GRACE危险评分对患者危险分层及预后的意义,为临床医师诊断患者冠状动脉病变提供了依据(yījù)，同时帮助临床医师对患者进行危险分层及预后的判断,并由此早期作出合理的治疗方案。共四十七页研究提示，GRACE能很好地预测ACS患者30d和一年终点事件的危险，更好的预测一年心脏性死亡(sǐwáng)和非致死性心肌梗死，能够更系统、更准确地选择出可以从早期血管重建术中获益的高危患者（GRACE评分大于133）。GRACE评分是对NSTE-ACS患者进行危险分层的首选。共四十七页GRACE评分可有效(yǒuxiào)预测患者临床预后共四十七页GRACE评分可准确(zhǔnquè)预测ACS院内临床结局共四十七页（五）TIMI评分(píngfēn)通过TIMI危险评分的分层评估，有利于判断患者临床(línchuánɡ)预后情况，并且选择最佳的治疗方案，从而减少心脏事件的发生率。UA/NSTEMI患者TIMI评分STEMI患者TIMI评分共四十七页UA/NSTEMI患者(huànzhě)TIMI评分项目分值年龄≥65岁1分≥三个冠心病危险因素1分7天内应用阿司匹林1分冠脉造影示冠脉阻塞≥50%1分24小时内≥2次静息心绞痛发作1分心电图ST段变化1分心脏损伤标记物水平升高1分总分7分，0～2分

低危，3～4分

中危，5～7分

高危共四十七页STEMI患者(huànzhě)TIMI评分项目分值年龄≥75岁3分

or65~74岁2分收缩压＜100mmHg3分心率＞100次/分2分KillipⅡ～Ⅳ2分糖尿病或高血压或心绞痛1分体重＜67kg1分前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1分距离就诊时间＞4h1分总分14分，0~3分

低危，4~6分

中危，7~14分

高危共四十七页TIMI评分简便，能很好地预测ACS患者30d和一年终点事件的危险，但是(dànshì)对未来心血管事件的预测相对较差。共四十七页（六）其他(qítā)评分临床SYNTAX评分（CSS）：2009年TCT上Serruys提出未来临床SYNTAX积分会更好的预测风险:临床SYNTAX评分=SYNTAX评分×［年龄/EF值+1(如果肌酐>177.6μmol/L)］，临床SYNTAX积分包含心肾功能和年龄的信息，要比单纯的SYNTAX评分仅包含冠状动脉造影信息更能全面反应(fǎnyìng)患者的整体特点。GRC系统：Capodanno等应用由SYNTAX评分和EuroSCORE分层组成的GRC系统预测PCI治疗左主干病变患者255例，结果表明包含SYNTAX评分和Euroscore分层的GRC系统(HR3.40，95%CI1.79～6.43，P<0.001;C-statistic0.756)比单纯的SYNTAX评分(HR2.87，95%CI1.35～6.10，P=0.006;C-statistic0.747)以及EuroSCORE分层(HR3.04，95%CI1.41～6.57，P=0.005;C-statistic0.708)预测价值更好。共四十七页目前已经有众多的国内外学者(xuézhě)尝试将各种不同的评分方式联合使用，以提高风险预测的准确性。例如GRACE评分和TIMI评分的联合，SYNTAX评分和EuroSCORE评分的联合。共四十七页（七）评估(pínɡɡū)PCI术中、术后风险及预后（一）PCI术中风险影响因素1全身因素2心血管因素3冠状动脉介入治疗手术因素（1）年龄（1）血压（1）病变部位（2）脑血管疾病（2）心率/心律（2）病变程度（3）肺功能状况（3）心胸比例（3）病变性质（4）肝肾功能状况（4）心脏射血分数（4）病变范围（5）其他系统状况（5）短轴缩短率（5）介入手术方式（6）术前用药状况（6）心脏腔径（6）手术急救措施（7）瓣膜状况设备器械准备（8）心包疾病（9）周围血管疾病共四十七页（二）术后风险影响因素1全身因素2心血管因素3冠状动脉因素4心肌因素（三）预后影响因素1全身因素2心血管因素3冠状动脉因素共四十七页