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PAGE2-企业股改补贴申请表（场外交易市场挂牌企业专用，需提供一式两份）申报日期：年月日基本资料企业名称企业性质注册地址注册资本办公地址所属行业税收征管地税务登记号开户银行账号联系方式法人代表联系电话E-mail手机联系人联系电话E-mail手机联系地址申请内容挂牌市场□“股交中心”□“新三板”经费总支出申请补贴金额改制费顾问费律师费审计费评估费其他费用股改情况股改完成时间拟挂牌时间推荐机构财务顾问律师事务所会计师事务所股改工作情况简述材料清单（以下复印件及打印件均需提供一式两份并加盖公司公章）1、企业营业执照、税务登记证、组织机构代码证及法人身份证复印件□2、企业赴场外交易市场挂牌的董事会、股东大会决议复印件□3、企业与中介机构签订的改制顾问协议复印件□4、企业与会计师事务所、律所、评估等中介机构签订的协议复印件□5、以上协议中股改环节所涉及的费用支付凭证及发票复印件□6、张江园区管委会要求的其他材料□享受其他场外市场政策补贴的情况填报区域/条线本公司承诺：上述填报内容及所提供的材料真实、有效，如有虚假，本公司承担由此引起的一切责任。本公司已知晓本政策按照从优不重复的原则，并承诺如未来发现有原未发现但已享受过的同类补贴，予以扣还（另有规定的除外）。法定代表人签字：公司盖章：年月日创业中心意

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