乳腺癌放射治疗进展 2023

目录保乳术后放射治疗Part01/改良根治术后放疗治疗Part02/保乳术后放疗的必要性保乳术放疗vs改良根治术哪些人群可以豁免放疗放疗靶区设置保乳术后

放射治疗BCS±RTLancet2011;378:1707–16保乳术后放射治疗（一）EBCTCGMetaAnalysis17个随机分组研究10801例Lancet2011;378:1707–16保乳术后放射治疗（一）BCS±RTEBCTCGMetaAnalysis17个随机分组研究10801例EBCTCGMetaAnalysis36个随机分组研究29

175例NEnglJMed1995Nov30;333(22):1444-55保乳术后放射治疗（二）BCS+RTVS.改良根治术EBCTCG1080120年随访结果GlandSurg2013Aug;2(3):120-3保乳术后放射治疗（二）BCS+RTVS.改良根治术保乳术后放射治疗（二）保乳术后放射治疗（三）CALGB93431.年龄≥70岁2.ER+3.T1N0M0Tam+RT317Tam319RandomizedControlledTrialJClinOncol.2013Jul1;31(19):2382-7保乳术后放射治疗（三）PRIMEII1.年龄≥65岁2.HR+3.T1-2N0M0（≤3cm）4.切缘阴性（≥1mm）Tam+RT658Tam668LancetOncol2015Mar;16(3):266-73.5-yOS93.9%both保乳术后放射治疗（三）21-generecurrencescorepredictiveforprognosticbenefitofradiotherapyinpatientsage≥70withT1N0ER/PR+HER2-breastcancertreatedwithbreastconservingsurgeryandendocrinetherapyRadiotherOncol.2022Jun27;174:37-43.结论：符合CALGB9343研究入组条件的患者当21基因RS评分≥11分时，在接受内分泌治疗基础上，仍然可以从保乳术后放疗中得到生存获益，5年OS由88%提升至93%。保乳术后放射治疗（三）项目内容结果LunimaT1N0期luminalA型乳腺癌(BC)患者保乳手术(BCS)后豁免放射治疗(RT)的前瞻性试验-Ki-67≤13.25%5-yLR2.3%5-yOS97.2%ANZ1002结合术前乳腺MRI选择早期乳腺癌患者豁免术后放疗的研究(PROSPECT)乳腺MRI筛选的低危患者中，有11%发现了原钥靶和超声未发现的病灶乳腺MRI可明确局限性病灶，安全地豁免术后放疗，5年IIR率极低。全组事件发生率极低，提示在明显的单灶性早期乳腺癌患者中识别隐匿性多灶恶性肿瘤可获益NRG-BR007保乳术后病理分级1级、激素受体+、HER2-、RS≤18乳腺癌患者豁免放疗的III期试验(DEBRA)进行中保乳术后放射治疗（四）保乳术后放疗靶区患侧全乳腺体组织上界：可触及或可见的乳腺组织上缘，不超过胸锁关节下界：乳腺隆起消失处前界：皮下5mm（如乳腺体积小，可考虑收至皮下0.3cm）后界：胸大肌筋膜、肋骨及肋间肌的前方（如存在较高胸肌间淋巴结转移风险，可考虑包全胸肌间，但不包括肋骨及肋间肌）内侧：不超过胸肋关节或胸内动脉乳内支外侧：不超过腋中线（背阔肌前缘）或胸外侧动脉保乳术后放射治疗（四）保乳术后放射治疗（四）保乳术后放射治疗（四）保乳术后放射治疗（四）保乳术后放射治疗（四）保乳术后放射治疗（四）瘤床时间作者例数随机分组随

访

时

间

(年)局部复发率

(%)POS2015EORTC22881-108825318保乳术后全乳放疗50Gy后瘤床

补量16Gy20年9<0.000159.7保乳术后全乳放疗50Gy1361.12001Bartelink

H5569保乳术后全乳放疗50Gy后瘤床

补量16Gy5.1年7.3(10.2%*)<0.001 (0.002*)无区别保乳术后全乳放疗50Gy4.3(19.5%*)1997Lyon，法

国Romestaing

P1024保乳术后全乳放疗50Gy加瘤床

补量10Gy3.3年3.60.044无区别保乳术后全乳放疗50Gy4.5*小于40岁患者局部复发率保乳术后放射治疗（四）瘤床时间作者/研究组例数治疗随访时间局

部

复

发

率p重

度

纤

维化中度纤维

化2009EORTCboost

trialPoortmans

PM251保乳术后全乳放疗后瘤床

补量10Gy10年17.5%>0.13.3%24.0%保乳术后全乳放疗后瘤床

补量26Gy10.8%14.4%54.3%2015EORTC5318保乳术后全乳放疗后瘤床

补量16Gy20年5.2%保乳术后全乳放疗后瘤床

补量10Gy1.9%保乳术后放射治疗（四）保乳术后放射治疗小结原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗符合CALGB9343与PRIMEⅡ两项研究的入组条件，且可口服内分泌治疗，可以考虑豁免放疗。淋巴结处理方式转移淋巴结个数全乳腺推量锁骨上下+腋窝III组±II组内乳区腋窝I组±II组腋窝淋巴结清扫0√√---1-3√√±±-≥4√√√±±前哨淋巴结活检0√√---Nmi√√---1-3√√±±±≥4√√√±√*此放疗适应证同样适用于新辅助化疗后患者。由于新辅助化疗后的辅助放疗决策尚无Ⅲ期随机对照临床试验结果可以参考，目前的推荐为结合患者新辅助治疗前的临床分期和新辅助化疗后的病理分期，按照病程中的最高分期，进行放疗决策改良根治术后放疗的必要性放疗靶区设置内乳区放疗改良根治术后放射治疗改良根治术后放射治疗（一）局部区域复发率作者肿瘤直径局部复发率Donegan1966＜5cm15%≥5cm30%Dao1963＜5cm5%≥5cm36%作者肿瘤直径局部复发率Donegan19660-38.5%＞337.1%Dao19630-39%＞336%原发灶大小对局部复发率的影响转移淋巴结数对局部复发率的影响

1.SurgGynecolObstet.1966Mar;122(3):529-40

2.SurgGynecolObstet.1963Oct;117:447-53改良根治术后放射治疗（一）Lancet.2005Dec17;366(9503):2087-106EBCTCG荟萃分析78个随机研究，42000例患者改良根治术后放射治疗（一）Lancet.2005Dec17;366(9503):2087-106EBCTCG荟萃分析78个随机研究，42000例患者改良根治术后放射治疗（一）改良根治术后放射治疗（一）改良根治术后放射治疗（二）上界达锁骨头下缘水平下界达对侧乳腺下界前界包全皮肤后界至少在肋骨前方，对于T3/4期患者，推荐包括肋骨及肋间肌，即后界达胸膜前外界达术前乳房外界，可参照对侧乳腺外界，位于背阔肌前缘内界达患侧胸肋关节*靶区应包括全部手术瘢痕。推荐在定位时于体表标记胸壁照射范围、手术瘢痕及组织补偿物放置范围，为随后的靶区勾画及计划设计提供参考胸壁靶区改良根治术后放射治疗（二）改良根治术后放射治疗（二）改良根治术后放射治疗（二）改良根治术后放射治疗（二）改良根治术后放射治疗（二）改良根治术后放射治疗（二）改良根治术后放射治疗（二）改良根治术后放射治疗（二）上界位于环状软骨下缘水平下界位于胸骨上缘颈内静脉与锁骨下静脉结合处前界达胸锁乳突肌或锁骨内侧后界则位于斜方肌腹侧，沿锁骨-锁骨下肌走行，包括锁骨下静脉汇入腋静脉处外界从内到外沿斜方肌内缘、锁骨或锁骨下肌、斜方肌与胸锁乳突肌连线的后缘走行内界则从内到外沿甲状腺外侧、颈动脉鞘内侧和颈部肌肉外缘走行（应包括颈内静脉，但不包括甲状腺及颈总静脉锁骨上区*临床实践中，通常将锁骨上区与锁骨下区，即腋窝Ⅲ组联合勾画改良根治术后放射治疗（二）CTVCTVaxiCTVaxiiCTVaxiii定义腋窝I组（腋下组）腋窝II组（腋中组）包括胸肌间淋巴结腋窝III组（锁骨下组）上界腋血管跨胸小肌外缘或腋静脉上缘上5mm腋血管跨胸小肌内缘锁骨下静脉上5mm,与锁骨上区下界相邻下界胸大肌消失，一般为第4肋水平腋血管跨胸小肌外缘腋血管跨胸小肌内缘前界胸大肌背阔肌前缘连线胸大肌后缘胸大肌后缘后界肩胛下肌前缘肋骨及肋间肌肋骨及肋间肌外界背阔肌内缘胸小肌外缘胸小肌内缘内界胸小肌外侧缘胸小肌内侧缘胸廓入口改良根治术后放射治疗（三）内乳区指位于肋间内乳动静脉周围的内乳淋巴结引流区。预防照射的内乳区一般包括第1-3肋间的内乳淋巴结引流区。上界与锁骨上区下界相邻下界位于第4肋骨上缘前界位于内乳动静脉前缘后界位于胸膜前内界为内乳动脉内侧0.5cm外界为内乳静脉外侧0.5cm改良根治术后放射治疗（三）改良根治术后放射治疗（三）时间/研究入组标准例数随访时间(年)分组无局部复发生存率率(%)DFS(%)OS(%)2011/MA20保乳术后1-3淋巴结阳性(85%)少数为淋巴结阴性(10%)伴有高危因素(G3，脉管瘤栓，T3，T2伴腋窝清扫小于10个，受体阴性)18325乳腺加腋窝锁骨上+内乳放疗96.889.792.3乳腺放疗95.5(P=0.02)84.0(p=0.003)90.7(p=0.07)2013/EORTC22922/10925I-III期T1-2占95%，淋巴结阳性占55.6%，伴或不伴中央区肿瘤。保乳手(71.6%)或改良根治术后(23%)400410乳腺/胸壁加内乳+锁骨上放疗78*72.182.3乳腺/胸壁放疗75*(p=0.02)69.1(p=0.044)80.7(p=0.049)2013/法国临床I/II期乳腺癌改良根治术+腋窝I/II组清扫术内乳淋巴结阴性腋窝LN+或肿瘤位于中心和内象限伴或不伴有淋巴结转移140710胸壁锁骨上内乳53.259.3胸壁锁骨上49.9(P=0.35)62.6(p=0.8)*无转移生存率IntJRadiatOncolBiolPhys.2015Feb1;91(2):419-26改良根治术后放射治疗（三）改良根治术后放射治疗（三）JClinOncol.2016Feb1;34(4):314-20DBCG-IMN改良根治术后放射治疗（三）JClinOncol.2016Feb1;34(4):314-20改良根治术后放射治疗（三）J