心力衰竭药物治疗的现状

ByLiXiuchangDXY心力衰竭药物治疗的现状一

、

药

物

治

疗

心

衰

对

策

的

变

化二、传统药物治疗心衰的应用现状

(

一

)洋地黄

(四)钙拮抗剂

(二

)

利

尿

剂(五)血管扩张剂

(

三

)

ACEI

(

六

)

其

他三、药物治疗心衰应用的新观点(一)β-阻滞剂的应用(二)醛固酮拮抗剂的应用(三

)ATI受

体阻断

剂的

应

用(四)胺碘酮的应用四、将来治疗心衰的发展主

要

内

容2第一

阶段(1948-

1968):洋地黄和利尿剂强心甙

增强心肌收缩力；减慢心房纤颤时的房室传

导。利尿剂

降低前负荷第二阶段(1968-

1978):血管扩张药a受体阻滞剂

降低前、后负荷硝酸盐类药物

降低前负荷动脉扩张药

降低后负荷钙通道阻断剂

降低后负荷一、

心

衰

药

物

治

疗

对

策

的

变

化3第三阶段

(1978-1988)

:正性肌力刺激β肾上腺能兴奋剂

增加心肌收缩力和松弛钙敏感性药物

增加心肌收缩力磷酸二酯酶抑制剂

增强心肌收缩力和松弛

第四阶段

(1988-)

:保

护

衰

竭

心脏转换酶抑制剂

降低前负荷和后负荷减低正性肌力刺激β阻断剂

减低正性肌力作用第五阶段(?):

纠正心肌异常?

?

改变异常基因产物合成一、

心

衰

药

物治

疗

对

策的

变

化4(

一

)

洋

地

黄洋地黄的应用发展可分为三个不同的认识阶段：1.

饱和疗法阶段：2.

维持疗法阶段：3.

洋地黄对死亡率影响的认识：DIG

研

究二、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状5DIG

研

究

：N

Engl

J

Med

2019The

DigitalisInvestigationGroupStudy

(DIG)。本

研

究

共

观

察

6

8

0

0

例

心

衰

病

人(EF≤45),

服

用Digoxin,随访28～58个月，2019年结束，结果如下：1.治疗心衰的老药有了临床试验，得到了客观的结论，

目前仍是治疗急慢性心衰的基础疗法之一。二

、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状62.地戈辛主要用于HIF+Af的患者，

HF+窦律者也可应用。对HF

患者死亡率的影响是中性的。3.可降低HF患者的恶化率。4.对心肌收缩力正常者，应用洋地黄也是安全的。5.洋地黄毒性低。6.不增加室性心律失常的发生率。二、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状71、洋地黄已被证实可解除症状，任何时间需要解

除心力衰竭症状的左室收缩功能障碍，均可应用。单

纯无症状1级心功能者无指征。2、宜在ACEI/β-B

基础上加用。3、心力衰竭合并快速房颤时，应给地高辛+β-B,前者控制静息时心率，后者控制运动时心率。目

前

洋

地

黄

应

用

现

状84、已用地高辛而未用ACEI或β-B

控制症状

前，

不宜撤去地高辛。5、

大多数心力衰竭者可耐受地高辛，长期

应用是否中毒尚无证据。滥测地高辛浓度指导剂量缺乏实用性证据，并且浓度与效果无关。6、

剂量：起始和维持剂量为0·25mg/d,更

高剂量很少应用，极快房颤心室率可短期加用。

老年或肾功降低者，剂量减半或隔日半片。目

前

洋

地

黄

应

用

现

状9(

二

)

利

尿

剂在心衰的不同阶段，有不同程度的水

、

钠潴留

，

所以应用利尿剂可减轻水肿，

改

善

心

功

能

，

尤

其

高

血

压

+

心

衰

患

者

，利尿剂更是首选

。二、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状10应用利尿剂的现状：1.可改善心衰者的症状，

所有有症状的心衰，即使无水肿，也应使用利尿剂。2.利尿剂应与稳定心力衰竭病情的药物合用：利尿剂+ACEI

ACEI+地高辛利尿剂+β-B利尿剂+ACEI+β-B3.利尿剂对心衰患者死亡率的影响不明显。4.

仅适用于水、钠潴留的心衰患者，

一旦水、钠潴留消除即应停用，不必长期应用。二

、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状115.

保钾利尿剂+排钾利尿剂并用：螺

内

酯

+

HCT

(

或

速

尿

)氨苯蝶定+

HCT(或速尿)6、利尿剂疗效不佳时，应该：1)两种利尿剂合用2)改用静脉制剂3)短期加增加肾血流量的药物：

多巴胺或多

巴酚酊胺4)停用非甾体类抗炎类药物二、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状127、

副作用：1)电介质丢失2)利尿剂可刺激神经体液因素(RAS、交感神经)活性，有可能促使心衰恶化。3

)

低

血

压4)发生或加重氮质血症5)可使心钠素水平降低，致外周血管收缩。13(

三

)

ACEI心衰时，肾血流量，

→

肾素、血管紧张素水平个，RAAS

被激活→致水、钠

潴留，→加重水肿、外周血管阻力个→心

衰加重。二、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状14应

用ACEI

的

现

状

：1.所有心衰(收缩性与舒张性)均应使用ACEI,

尤其收

缩性心力衰竭。即使无症状的左心室收缩性心衰，EF<45%,

也应给予ACEI,

除非有禁忌症或不能耐受。2.ACEI一般用于慢性心力衰竭，不能用于抢救急性心力衰竭。3.ACEI应是无限期终生用药。二

、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状154.ACEI

与其它药物的合用：1)ACEI+利尿剂：用ACEI之前，应首先使用利尿剂，排除体内潴留的水、钠，这可增强对ACEI的敏感性。如无液体潴溜也可单独应用。

一般不必补充钾盐。2)

ACEI+β-B3)

ACEI+地高辛4)ACEI+β-B+

地高辛165、

应用ACEI,

可降低心衰患者的死亡率。6、

ACEI

的用量：临床试验中推荐的ACEI

剂量较大，宜从小剂量开始，

逐渐增至最大耐受量或靶剂量，

一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。ACEI

的耐受性约90%,

而不应按

症状的改善来调整剂量。起始治疗前需注意利尿剂已维

持在最合适剂量。起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血

钾，

以后定期复查。二、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状177、ACEI

禁忌症或须慎用的情况绝对禁用的情况：对ACEI

曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无

尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEl。慎用的情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高(>3mg/dl);高血钾症

(>5.5mmol/L);低血压(收缩压<80mmHg)。

低血压患者需先经其它处理，待

血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。188、ACEI

的副作用与AⅡ

抑制有关的副作用：(1)低血压：

很常见，

常见于用药头数天或加量时。

通常无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥

时就应注意。心衰患者伴RAS高度激活者易于出现低血压，

临床上可从显著的低钠血症(<130mmol/L

)

来确定这类病人。当出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或

增加食盐摄入。19(2)肾功能恶化：

肾灌注显著减少肾小球滤过高度依赖AⅡ的出球小动脉收缩作用的病人；

如NYHAIV级或

低钠血症患者；最易发生肾功能恶化。重度心衰者应

用ACEI后约15-30%出现肌酐显著升高(

>0.5

mg/dl

);而轻、中度心衰患者的发生率约5-15%。减少

利尿剂的用量通常可使肾功能改善。(3)钾潴留：

心衰患者应用ACEI时可产生高钾血症，

严重时可引起心脏传导障碍。高钾血症一般见于肾功能恶化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别

是有糖尿病的患者。20与激肽积聚有关的副作用：(1)咳嗽：

ACEI

引起的咳嗽约为5-

15%;亚洲人的发生率可

能更高，这也是ACEI

停药的最常见的原因。

一般在用药后头数月内发生，停药后1-2周消失。再次用药则数日内即复发。如咳

嗽持续且困扰病人，则只能停用ACEI,可代之以AⅡ

受体拮抗剂。(2)血管神经性水肿：

约<1%患者应用AC

EI后发生血管神经性水肿

用，

C

一旦疑为血管神21l上后。。总之，

ACEI

目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰

竭的基石。所谓标准治疗就是ACEI

单用或加用利尿剂；

NNYHIAⅡ、Ⅲ

级患者加用β-B。地高辛可合用亦可不用。目前已有的证据表明，ACEI

治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物的效应，各种ACEI

对心衰患者的症状、

临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。各种ACEI

药理学的差别如组织选择性、ACE

结合部位、短或长效等，对临床影响不大。因此在临床实践中，各种ACEI

均可

应用。221.SOLVD:StudyOfLeftVentricularDysfunction病人：2569例慢性心衰者药物：

Enalaprll2.5～5.0mg/d随访：22～55个月结论：

Enalaprll+

传统药物能降低病死率及住院率。临床试验

：232.V-HeFT

:Vasodilator

Heart

FailureTrial

I病人：804例慢性心衰者药物：

Enalapril10mg/d随访：0.5～5.7年结论：改善生活质量，对心衰有益。临床试验

：24(

四

)

钙

拮

抗

剂从理论上讲，

Ca+

拮抗剂可用于慢性心衰的治疗(因可扩张血管，减轻心脏负荷，又

能抗心肌缺血)。从临床试验结果看，并不支持心衰病人应用Ca++拮抗剂。二、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状251.对收缩性心衰未证实有益，甚或有害，

故不主张应用。2.长效钙拮抗剂对心衰的作用，有待进一步研究。PRAISE

试

验为中

性的

。3.对舒张性心衰可应用。4.

心力衰竭合并下列情况者：(1)劳累性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助用药；(2)高血压：

当利尿剂、ACE1

无效时，钙拮抗剂可选

用

。5.

早期心肌梗塞合并心力衰竭。二、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状26PRAISE试验：

ProspectiveRandomizedAmlodipineSurvival

Evaluationtrial.病人：

1153例严重心衰者药物：Amlodipine5～10mg/d随访：6

-

33个月。结果：中性的，对死亡无影响。临床试验

：27PRAISE-1B试验正在进行中

，仍应用Amlodipine,观察该药对非缺血性心脏病心衰者死亡率的影响

。临床试验

：28(五

)

血

管

扩

张

剂1、对CHF

是有益的。因可降低心脏前后负荷，

改善血流动力学状态。2、在洋地黄、利尿剂的基础上应用。3、下列血管扩张剂用于CHIF已被淘汰，

因降压

明显，反射性致心动过速。哌

唑

嗪、

肼

苯

达

嗪

、

酚

妥

拉

明

。4、下列血管扩张剂仍用于CHF。硝普钠、硝酸脂类、某些c-

阻断剂(如压宁定

)

。二、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状29(六)其他治疗心衰的药物1

、PDE

抑制剂：为正性肌力药物，使心输出量

个。代表药物：氨力依、米力侬。(1)PROMISE研究：长期口服米力侬可使

CHF

的死亡率128%。故对该类药物持否定态

度。(2)只用于顽固性心衰的短期治疗。二

、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状30二

、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状2、

儿茶酚胺类药物：为正性肌力药物。

代表药物：多巴胺、多巴酚丁胺。(1)可使心肌耗氧量个、心率失常个、心衰恶

化。(2)多巴酚丁胺：

已很少在心衰中应用。(3)多巴胺：

只小剂量在严重心衰+低血压

时应用。313、

生

长

激素

14

IUNN该药使蛋白合成个

→使特发性扩张型心肌病者左室厚度显著个

→使心室容积↓

→使心室

机械效率个

→改善心功能、改善症状、改善生活质量。目前应用病例少，经验少。二、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状324、

外

科

疗

法(1)心肌动力成形术：

游离背阔肌包被心脏+起搏器刺激。可暂使心搏量个。(2)左室缩容术：切除部分心肌、缩小心腔，改善心功能。用于心室腔高度扩大的心衰患者。(3)同种心脏移植术：应用病例较少。

(4)人工心脏：正处于研究阶段。二、

治

疗

心

衰

传

统

药

物

的

应

用

现

状33目前抗心衰治疗主要集中在：抑制交感神

经活性、阻断血管紧张素的作用及拮抗醛固酮

等。

因此，药物治疗心衰的新观点主要包括四个方面：(一)β-受体阻滞剂的应用(二)醛固酮拮抗剂的应用(

三

)

ATI受

体

拮

抗

剂

的

应

用(四)胺碘酮的应用三

、

药

物

治

疗

心

衰

的

现

代

观

念34临

床

研

究

表

明

：溶

栓

剂

应

用，

可

改

善EF

值2～4%

;ACEI

的

应

用，

可改

善EF

值5～8%

;β-阻滞剂的应用，可改善EF

值8%以上主要见于扩张型心肌病心衰患者。(一)β-受体阻滞剂的应用：35心衰时自主神经系统功能的变化：

心衰时均有心肌受

损情况，为适应这种情况，

自主神经系统发生如下功

能的变化：即交感神经兴奋性增强。(1)通过压力感受器等的作用，使正常的迷走神经优势减弱，

从而交感神经兴奋性升高。(2)心衰时RAAS

被激活，这即使醛固酮分泌增加，也使交感神经兴奋性升高。1、

β

-阻滞剂治疗心衰的机理36心衰时交感神经兴奋性升高的后果：

交感神经兴奋性高，分泌去甲肾上腺素及肾素增加，其作用有两个方面的结果。(

1

)

近

期

效

应

：

可

获

有

益

的

效

果

。

因

交

感

神

经兴奋性增强，使去甲肾上腺素水平上升，

从

而使心肌收缩及心排血量增加，可减轻肺瘀

血，减轻呼吸困难。1、

β

-阻滞剂治疗心衰的机理37(Ii)长期效应：可出现不良后果。因为：①去甲肾上腺素(NE)

分泌增加→心脏后负荷个→

心肌肥厚与扩张；②NE

个

→刺激心肌细胞生长、

促使氧化

→

心肌细胞凋亡③NE

个→心肌需O2量个(因心率个、心缩力个)

→

肥厚的心肌缺O₂及能量供应更缺乏→心肌细胞死亡；1、

β

-阻滞剂治疗心衰的机理38④NE

个→刺激纤维细胞增生→心肌纤维化；⑤促发血管壁肥厚；⑥促发动脉粥样硬化的

发生与发展；⑦促血小板聚集；

⑧促发心肌梗塞。(3)另外，交感神经兴奋性个，易致心律失常，可促发猝死。1、

B-

阻滞剂治疗心衰的机理391.

心衰时由于交感神经兴奋性个，给予正性肌力药物，虽可改善症状，但可增加死亡率。2.

心衰时给予血管扩张剂，虽可改善症状，但对存活无益或很少有益。3.

心衰时给予ACEI

虽可延缓心肌的小结：40病理性生长过程，也能改善症状及提高生存率，

但服用ACEI后血浆中NE水平呈进行性个趋势。可见，要想除去心衰时有害的神经体液因

素

(RAAS、

交感神经系统、血管加压素、细胞因子、内皮素),就应该使用β-阻滞剂。小结：41(

1

)

第

一

代特点：非心脏选择性β-阻滞剂，使β1、β2受体均活。

无附加作用(指阻断β受体以外的作用)。不宜用于心衰的治疗。代表药物：无内在拟交感活性药：普萘洛尔、噻吗洛尔、纳多洛尔、索他洛尔。有内在拟交感活性药：

吲哚洛尔、氧烯洛尔、烯丙洛尔。2、

B-阻滞剂的分类：42(

2

)

第

二

代特点：心脏选择性β-阻滞剂。多无附加作用。可试用于心衰的治疗。代表药物：无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛尔、

艾司洛尔(有弱内在拟交感活性)

。有内在拟交感活性药：醋丁洛尔。2、

β-阻滞剂的分类43(

3

)

第

三

代特

点

：●心脏非选择性β-阻滞剂：主要阻断β₁

受体，一定程度

地阻断β2受体，有的还阻断α受体。○有附加作用。○

用于心衰的治疗。○均无或仅有弱内在拟交感活性作用。2、

β-阻滞剂的分类44代表药物：卡维洛尔：阻断β1-受体+兼阻断β2受体兼阻断q受体。

扩张血管、抗氧化、抗自由基、Ca+2

拮抗剂、抑制SMC增殖。拉贝洛尔：阻断β-受体+兼阻断a受体。布兴洛尔：阻断β-受体+兼阻断β2受体。抗心律失常。比索洛尔：

阻断阻断β1受体+兼阻断β2受体。抗心律失常2、

β-阻滞剂的分类45(

1

)

病

因

方

面

：主要用于扩张型心肌病心衰，其次为缺血性心肌病心衰、高血压性心脏病心衰。对于慢性瓣膜性心脏病心衰或先天性心脏病

心

衰

的

资

料

尚

无

报

道

。(2)

心衰患者的血流动力学稳定后再应用β-阻

滞剂，

即在充分保护药物3、

β-阻滞剂在心衰治疗中的应用463、β-阻滞剂在心衰治疗中的应用(ACEI、

利尿剂、洋地黄)治疗基础上，加用β-阻滞剂

。(3)治疗开始必须从小剂量开始。(4)递增剂量时速度应逐渐减慢：开始时可一

周递增一次剂量，

以后随剂量的增大或遇

有不利因素时，可隔四周递增一次剂量。(5)严密观察心衰者症状、体征的变化，必要时可暂缓递增剂量或减量β-阻滞剂。473、β-阻滞剂在心衰治疗中的应用(6)清醒患者，心率大50次/分时，即可应用β-阻滞

剂

。(7)心衰患者血压偏低时，不必加用过多的利尿剂及血管扩张剂，

以免影响β-阻滞剂的

应用，可加大ACEI

的用量。(8)心衰+心律失常时：不宜过早应用抗心律失常药物(这是有害的),可首选β-阻滞剂(或胺碘酮),这可降低死亡率或猝死率。483、β-阻滞剂在心衰治疗中的应用但β-阻滞剂与胺碘酮不可同步增量，可胺碘酮用至维持量后，再调整β-阻滞剂的用量。(9)选用脂溶性的比水溶性β-阻滞剂可能为好。国外动物试验：脂溶性β-阻滞剂(心得安、美多洛尔、卡维洛尔等)可降低ANI

的死亡率，这可能与阻断交感神经活性有关。兼有亲脂性

及亲水性β-阻滞剂(比索洛尔)也可取。49(10)应用心脏非选择性β-B

较心脏选择性β-B

为好。(11)

应用无内在拟交感活性的β-B

较有内在拟交感活性的β-B

为好。(12)应选用有附加作用的β-B

为好。所以，治疗心力衰竭，应选用第三代的β-B

较为为理想。50(1)

较早期的临床试验(17项资料):观察例数不多，观察时间不长。初步结果认为，β-阻滞剂治疗组的死亡率及病情恶化率均有较明显的下降。4、β-阻滞剂治疗心衰的临床试验51(2)MDC

试

验：Metoprolol

in

Dilated

Cardiomyopathy.病人：383例扩张型心肌病心衰患者，

NYHIAI

一1级

EF≤40%随访：

12～18个月药

物

：Metoprolol100～150mg/d结果：降低临床恶化率、改善症状和心功能、

降低危险性34%、有良好的耐受性。4、

β-阻滞剂治疗心衰的临床试验52(3)CIBIS:Cardiac

InsufficiencyBisoprololStudy.病

人

：

6

4

1

例

心

衰

者

，NYHAIII-IV级，EF≤40%随

访

：1

.

90±0

.

1年药

物

：Bisoprolol

1.25～5mg/d结果：扩张型心肌病亚组病人，其死亡率明显<安慰剂组。4、β-阻滞剂治疗心衰的临床试验53(4)CiBIS-病人：264

7

例

心

衰

者

，NYHA

II-IV级

，EF≤3

5%随访：平均1.3年给药：Bisoprolol

1.25～10mg/d结果：降低死亡率，总死亡率为11.8VS17.5%,心血管死亡率9VS12%,降低住院率，有良好的耐受4、

β-阻滞剂治疗心衰的临床试验54(5)MOCHA:MulticenterOralCarvedilolHeart

failure

Assesment.病人：345例心衰者，

EF≤35%随访：6个月药物：Carvedllol6.25mgX2/d,12.5mgX2/d,25mgX2/d结果：

降低病死率，

降低住院率，改善左室功能且呈量效关系；

有良好的耐受性。4、

β-阻滞剂治疗心衰的临床试验55(

6

)

目

前

正

在

进

行

的

临

床

试

验①BEST:Beta-blocker

Evaluation

SurvivalTrial目的：

评价β-阻滞剂

(Bucindolol)存活率的试验。病

人：

2

8

0

0

例

心

衰

者，EF≤35%随

访

：

2

1

8

个

月药物：Bucindolol3-20mg/d结果：

尚未完成对心衰病人56②MERIT-HF:MetoprololCR/XLRandomized

Intervention

Trial

in

HeartFailure目的：评价Metoprolol

对心衰病人死亡率的影响病人：3200例心衰者，

NYHIA

II-II级，

EF≤40%药物：

Metoprolol

200mg/d结果：

尚未完成，预期2000年完成。(

6

)

目

前

正

在

进

行

的

临

床

试

验57(

6

)

目

前

正

在

进

行

的

临

床

试

验③COMET:Carvedilol

or

Metoprolol目的：对比Carvedllol及Metoprolol

对心衰的作用病

人：3073

例

心

衰

者，NYHAII-I级，EF≤35%药

物：Carvedilol/Metorolol随访：平均36个月结果：

尚未完成58④COPER-NICUS:Carvedilol

ProspectiveRandomized

Cumulative

Survival

Trial目的：

Carvedlol前瞻性随机累积存活试验病人：2500例心衰者，

NYHA

III

b-IV级，EF≤25%随访：平均36个月药物：

Carvedilol/Placebo结果：

尚未完成(

6

)

目

前

正

在

进

行

的

临

床

试

验591.

心衰时应用醛固酮拮抗剂的机理(1)心衰时可致继发性醛固酮增加①心衰时，

心输出量↓,通过压力感受器反射性使交感神经活性增强，使NE分泌↑,后者可激活RAAS,从而使醛固酮个。②心衰时由于过分限盐，致稀释性低血钠；可激活RAAS,而使醛固酮个。(

二

)

醛

固

酮

拮

抗

剂

的

应

用60活RAAS,而使醛固酮个。④由于应用利尿剂，过分限水，致低血容量。可激活RAAS,

而使醛固酮个

。⑤心衰时，

由于血容量及肾灌注压均↓,使醛固酮清除率↓,而致醛固酮1。随心衰的恶化，RAAS

活

性

1

,

从

而

血中醛固酮水平更个。(

二

)

醛

固

酮

拮

抗

剂

的

应

用③由于应用保钾利尿剂或已有肾功↓,致高血钾。激可61①增加心脏压力负荷。因心衰时激活RAAS致全身小动脉收缩，血压个。②增加心脏容量负荷。因醛固酮可促肾小管Na+重吸收，故使血容量个；另

外，RAAS可拮抗心纳素，也使Na+,H₂O

潴留，也使血容量个。(2)血中醛固酮个对心脏的危害62③可使心肌重建，心肌纤维化。因心衰激活RAAS,使心肌实质细胞及间质细胞均可增加，从而使心肌肥厚及心肌纤维化，这可使心脏收缩功能及舒张功能均↓,从而使心衰加重。④醛固酮可影响心肌内K+平衡，使排K*增加。63⑤镁丢失。ALD增加尿镁的排泄，而独立地引起镁丢失。AⅡ则对血镁水平的影响极微。ACEI使血镁水平仅升高2%。而螺旋内酯则可升高13%。心衰时，

由于应用排镁利尿剂使镁的丢失更为突出，而ALD的排镁作用更使之加剧。低镁的有害作用是很重要的，可引起冠脉收缩和心律失常。

变异性心绞痛患者还可使冠脉痉挛的发作增加。低镁血症的心衰患者，室性早搏增加，静脉或口服补镁后，室性心率失常即减少。(2)血中醛固酮个对心脏的危害64⑥

交感激活。近年来的证据表明，ALD加强儿茶酚胺(CA)

的作用。其确切的机制还不清楚，可能是阻断心肌对CA的

摄取，细胞外CA增加可诱发心率失常和心肌缺血；

然而，

当细胞外CA被心肌细胞摄取后，则CA很快被代谢、

灭活。因而ALD可加剧CA的致心率失常和促心肌缺血的

作用。65⑦副交感/压力反射抑制。只是在最近，才发现ALD有降低副交感神经活性的作用。人体研究表明，在同等的压力刺激下，ALD使反射心动

过缓的反应减半。心衰患者，螺旋内酯在6-10AM之间降低心率最显著,尽管同时伴有血压降低。愈来愈多的证据表

明，副交感神经性与心血管疾病的存活率有关。心率变异中的副交感成分独立的与心血管疾病预后有关。在任何特定的射血分数，

HRV中副交感成分减少可使死亡率增加2-3

倍

。66因此，有学者提出，刺激副交感神经可作为一种新

的干预手段。⑧诱发心肌缺血。ALD增加交感神经活性而增加心

率、心肌耗氧和冠脉张力，导致心肌缺血。ALD引起镁丢失可致冠脉收缩。此外，

ALD引起左室肥厚，使冠脉

储备力降低。67⑨诱发室律失常。ALD引起低镁、交感活性增加、副交感活性降低、心肌纤维化和心肌缺血的综合机制

可诱发室律失常。Arora、Somari

应用狗冠状动脉结扎模型，输注肾上腺素或ALD,

观察室律失常的情况。结果：ALD的致心律失常效应较肾上腺素更为明显而持久，且呈剂量依赖性。且室律失常迅速发生，提示不大可能是继发于低镁和/或低钾。此外，

ALD水平有日夜变化，6-10Am最高，与猝死

时间一致，螺旋内酯可明显降低心衰患者6-10Am的心

率，但对其他时间的心率则有轻微作用。68由上可见，

ALD(醛固酮)的有害作用包括短期和长

期作用，短期作用主要是自主神经平衡失调：

即不仅

使交感活性增加，还抑制副交感活性。长期作用主要

是促进心肌纤维化和心肌重构。ACEI可急性降低ALD水平，但长期应用作用很弱；ACEI能降低静息ALD水平，但不能降低运动后的ALD水平升高。所以，血中醛固酮

上升是影响心衰预后的重要因素，而且β-阻滞剂的应

用也不能解除醛固酮水平上升，故心衰中应用抗醛固

酮制剂是不可忽视的。69(1)也是在应用ACEI、

排K+利尿剂及洋地黄的

基

础

上，

来

应

用

安

体

舒

通

。(2)应以最小有效剂量服用为宜。25mg/d

(

国

外

)

,

2

0mg/d

(国内)。RALES:Randomized

AIdactoneEvaluation

Study.病人：

200例心衰患者2.

抗醛固酮制剂

-

安体舒通的应用70药

物

：Aldactone随访：

12周结果：25mg/d为宜。(3)地戈辛+安体舒通，

效果优于单用安体舒通

(4)安体舒通在心衰治疗中的获益，

已远远超过它的利尿作用，

一年后死亡率下降24%,

死亡危险性下降30%以上。2.

抗

醛

固

酮

制

剂

-

安

体

舒

通

的

应

用71(

三

)

ATⅡ

受

体

阻

断

剂

的

应

用1.

心衰时应用ATI

受体阻断剂的机理ATI

对心衰病人的危害

在心衰病人中RAS活性个，使ATⅡ形成个，

ATI对心脏可产生下列

不良影响。在细胞水平:①促血管重塑：

因ATI

促血管SMC

增生，故使血管重塑。72(

三

)

AT

受

体

阻

断

剂

的

应

用②促

心室重塑：因ATI

促

心肌细胞生长与增生，促胶原纤维合成，故使心室重构。在器官水平：①促血管收缩：因A

TI

刺激动脉S

MC

收缩，使外周血管阻力个，此作用为NE

的10-40倍。②增强心肌收缩力，促使心肌肥厚。③可兴奋交感神经，释放NE,从而产生一系列心血管损害。73④可兴奋大脑口渴中枢，释放精氨酸加压素。⑤对肾脏的作用：

抑制肾脏肾素释放，

刺激肾小球血管收缩，

出球小动脉收缩>入球小动脉收缩。⑥对肾上腺的作用：促肾上腺皮质球状带分泌醛固酮

，

增

加

肾

小

管

对

钠

的

重

吸

收

。(

三

)

ATⅡ

受

体

阻

断

剂

的

应

用74⑦还使释放前列环素个。⑧还抑制压力感觉器的敏感性。ATI

的作用是多方面的，但主要是致血管阻力个，使血容量个，促细胞生长与增生。2.

对RAS

作用的干预因心衰时RAS

活性个，对

心血管有害，故应干预RAS

的作用。在药理上

阻滞RAS

的作用，有四个部位。(

三

)

ATⅡ

受

体

阻

断

剂

的

应

用75(1)肾素抑制剂(β

-

阻滞剂):阻滞血管紧张素原转变为血管紧张素1。(2)ACEI:阻

滞

血

管

紧

张

素1

转

变

为

血

管

紧

张

素1(ATI),但它不能完

全阻

滞ATI的

形成，因尚有非ACE

(胃促胰酶CAGE、

组织

蛋

白

酶G

等

)

途

径

也

能

产

生ATI。(

三

)

ATⅡ

受

体

阻

断

剂

的

应

用76有研究认为，在心血管中产生ATI

的重要酶是胃促胰酶，尤其在心脏中只有10%的ATI

是

由ACE途径产

生的，而80%

的ATI

由胃促胰酶所产生的。(3)

ATI

受体拮抗剂：阻滞由ATI

亚型AT₁受体所介导的ATI

功能。(4)

AT₂受体拮剂：阻滞由ATI

受体亚型AT2受体所介导的ATI

功能。(

三

)

ATⅡ

受

体

阻

断

剂

的

应

用77有

下

列

四

种

亚

型(1)AT₁受体：这是目前了解最多的一种，主要分布在人的心血管、肾、脑、肺及肾上腺

皮质。ATI

受体的主要生理功能即是通过AT₁受体来介导的。AT1受体的功能：3

、ATI

受

体

亚

型

及

功

能78①使血管收缩，外周血管阻力个。②使心肌收缩力个，使心肌肥厚。③促醛固酮释放个，使水、钠潴留。④促血管加压素释放个。⑤促血管SMC

合成。⑥增强C

NS的效应：如压力反射、交感神经活性等。3

、ATm受体亚型及功能79(2)AT2受体：主要分布在人胚胎组织中，在人脑、

肾上腺髓质、子宫及卵巢中也有分布。AT²

受体功能：①与AT

₁受体功能恰好相反。②调节组织生长，促进分化。③可能有扩血管作用。(3)AT₃受体：

目前了解甚少，只在单个神经细胞中被证实。(4)AT⁴

受体：尚未被克隆。3

、ATm受体亚型及功能80目前只有AT1受体亚型拮抗剂

(AT₁

RA),是在受体水平阻断任何途径产生的ATI,且副作用少。有下列三大类(统称Sartan

类

):(1)二苯四咪唑类AT₁RA:

以

Losartan为代表。4、AT

受体拮抗剂81(2

)

非

二

苯四咪唑类AT₁RA:以Eprosartan

为代表。此外尚有BIBR-2771。(3)非杂环类AT₁

RA:以

Valsartan

(代

文

)

为

代

表

。4、AT

受体拮抗剂此外尚有Candesartan、Irbesartan、D8731、FK239、

SC52458ICl、82(1)AT₁RA

的主要作用：扩血管、降低血压，

减轻心脏前后负荷，减低心肌细胞收缩，

不影响心率

。(

2

)

各种AT₁

RA

的临床药理作用相似，阻滞AT₁

受

体亚型的特异性相同。(3)不同的AT₁

RA,拮抗AT₁受体亚型的强度不同，选择性作用AT₁与AT2

受体亚型的比值不同。5、AT₁RA

药理特点：83据检测，选择性阻滞AT₁与AT2受体亚型的

强

度

比

值

，各

种Sartan

都

在

1

0

0

0

0倍以上，但以Valsartan最强。

另外，对AT受体亚型的选择性，

Valsartan也高于Losartan

。

由上可见，Valsartan

的作用>Losartan。5、AT₁RA

药理特点：84(4)

各

种AT₁

RA的化学活性物，也不尽相同，有的是母体，有的是代谢产物。

例如Losartan

的母体及代谢产物E-3174

均有活性，且E-3174

对AT

受体亚型的亲和力强于

母体10倍，作用强度也大15-20倍，其清除半

衰

期

也

比

母

体

明

显

延

长

。5、AT₁RA

药理特点85因已有研究证实，

阻断RAS

在心衰的治疗中具有重要意义，故有人试用AT₁RA

来治疗心衰。经临床观察认为，

Losartan

25～50mg/d

最好，用药后12周，

心衰者的肺毛压、血压及血管阻力均显著↓(2019,

Crozler)。6、

AT₁RA

在心衰中的应用86ELITE

试验：

Evaluation

of

Losartan

lnTheElderly.病人：722例老年心衰患者，

EF≤40%药物：Losartan

12.5-50mg/d随访：48周结果：降低患者病死率；

降低患者住院率，耐受性好；优于Captopril。6、

AT₁RA

在心衰中的应用87(1)目前认为，治疗心衰时给予Losartan