肺栓塞诊疗指南

肺栓塞诊疗指南临床遇到的问题1.如何发现患者有肺栓塞？2.到底要溶栓还是单纯抗凝？3.使用普通肝素还是低分子量肝素钠？4.抗凝剂（肝素、华法林）怎么应用？

5.疗程（3、6、12月？终生？）6.多少天要监测凝血功能？9/18/2023

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1基本概念.

肺栓塞(pulmonary

embolism,

PE)是以各种栓

子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征;.

包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和

空气栓塞等;.

栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,

PTE),血栓来自静脉系统或

右心，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即9/通18/202常3

所称肺栓塞

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2PTE流行病学特征.

高发病率（常见病、多发病）；.

高病死率（如未及时诊治）；.

高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；.

高漏诊率

高误诊率（症状缺乏特异性、确诊需特殊的检查技术）9/18/2023

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3危险因素•即VTE的危险因素：•

任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮

损伤、血液高凝状态的因素•

分原发性和继发性两类•

年龄是独立的危险因素。9/30/2023

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4继发危险因素•高龄

恶性肿瘤•

血栓性静脉炎

制动•

静脉曲张

妊娠和服用避孕

药•

外科手术

骨折和创伤肥胖

血液粘度高•心肺脑血管疾病

吸烟•肾病综合症

糖尿病•

长途旅行

植入人工假体等9/30/2023

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59/30/2023

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6肺栓塞病理生理血栓来源–下腔静脉径路：最多见–上腔静脉径路：有增多

–右心腔栓塞部位–多发多于单发,

双侧多于单侧–下肺多于上肺，右侧多于左侧9/30/2023

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7严重低氧血症通气/血流比值失调肺栓塞病理生理－呼吸生理肺泡生理死腔

增大通气受限表面活性

物质减少肺栓塞诊疗指南9/30/20238肺栓塞病理生理－血流动力学血管阻力

增加肺血管床

减少肺动脉高压心率加快

血压下降心输出量

下降急性右心衰9/30/2023

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9呼吸困难加重

心率加快等肺栓塞病理生理－神经体液介质肺动脉高压加重

血管通透性增加生物活性

物质释放TXA2

、5-HT、组胺、内皮素

-1

、FDP等神经受体血管、气道受体肺栓塞诊疗指南刺激11/9/2023102014版病理生理过程如图11/9/2023

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11因此，心源性休克和低血压是判断肺栓塞严重程度重要而简单的临床指标临床表现症状：.

表现多样、轻重不一、缺乏特异性不明原因的呼吸困难及气促，最多见。胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛）

咯血晕厥:可为唯一或首发症状。11/9/2023

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121.不明原因的呼吸困难；2.胸痛

3.晕厥4.烦躁不安、惊恐、濒死感5.咯血6.咳嗽、心悸*典型的有“呼吸困难、咯血、胸痛

”—肺栓塞的三联征猝死

（可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止）11/9/2023

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13临床表现.

体征:呼吸急促哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征发热肺栓塞诊疗指南11/9/202314肺栓塞临床表现（如表），其中红色是08年数据，黑色是14年数据11/9/2023

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15临床表现.

体征:1.心动过速2.血压变化，重者血压下降、休克3.颈静脉充盈怒张或异常搏动4.P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音肺栓塞诊疗指南11/9/202316DVT临床表现1.患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛2.浅静脉扩张3.皮肤色素沉着4.行走后患肢易疲劳或肿胀加重5.DVT也可完全无症状、体征11/9/2023

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17辅助检查常规筛选检查

:•

动脉血气分析

•心电图•

胸部X线平片•血浆D-二聚体（D-dimer）11/9/2023

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18动脉血气分析低氧血症P(A-a)O2

（肺泡-动脉氧分压差）增大

正常值：

5-15mmHg低碳酸血症PH升高***也可完全正常11/9/2023

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19血浆D

二聚体敏感性高:

92%-100%低于

500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假阴性结果特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和

感染性疾病****需注意的是，指南指出，对D-二聚体在年龄＞50

岁的人群中，需进行年龄矫正，即测定值+加上年龄×1011/9/2023

肺栓塞诊疗指南20--心电图.

S

ⅠQⅢTⅢ征

;.II、III、AVF及V1-4

T波改变和ST段异常;.

肺型P波;.

完全或不完全性右束支传导阻滞11/9/2023

肺栓塞诊疗指南21ECG

示SIQ

IIIT

IIII导II导III导肺栓塞诊疗指南2211/9/2023V3V4ECG示V1－V4导T波倒置肺栓塞诊疗指南V1V211/9/202323①QRS波群时限≥0.12s；②V1或V2导联QRS呈rsR′型或M型，此为最具特征性的改变；

Ⅰ

、V5

、V6导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04s11/9/2023

肺栓塞诊疗指南24超声检查.

心脏超声直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高.

外周血管超声静脉被压陷或静脉内无血流信号(DVT的

直接征象)；下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速

度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象)11/9/2023

肺栓塞诊疗指南25胸部X线平片–肺血管纹理变细、稀疏或消失–肺野局部浸润影–

以胸膜为基底的实变影

(Hampton’s

隆起

)–患侧膈肌抬高–胸腔积液–右下肺动脉干增宽或伴截断征–肺动脉段膨隆–右心室增大11/9/2023

肺栓塞诊疗指南2611/9/2023

肺栓塞诊疗指南27特殊影像学检查•

超声心动图和周围血管超声检查•核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）•螺旋/电子束CT肺动脉造影

（CTPA）•

磁共振成像（MRI）•

肺动脉造影（PAA）11/9/2023

肺栓塞诊疗指南28CT肺动脉造影（CTPA）螺旋CT是目前最常用的PTE确诊手段。CTPA能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。CTPA直接征象为：肺动脉充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象阳性可确诊PTE间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影；（5）“

马赛克”征11/9/2023

肺栓塞诊疗指南29左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸11/9/2023

肺栓塞诊疗指南30A.箭头示双侧肺栓子B.星花示右室增大Angiograms

provided

by

Lynne

M.

HurwitzKoweek,

M.D.,

Duke

University

MedicalCenter11/9/2023

肺栓塞诊疗指南31磁共振成像（MRI）•对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性

较高；•适用于碘造影剂过敏的患者11/9/2023

肺栓塞诊疗指南32肺动脉造影（PAA）肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象11/9/2023

肺栓塞诊疗指南33诊断方案诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊•肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性；•肺核素通气灌注显像高度可疑；•肺核素通气灌注显像中度可疑＋脉彩色

Doppler检查发现下肢DVT；•临床表现高度可疑＋彩色Doppler检查发现下肢

DVT；肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”11/9/2023

肺栓塞诊疗指南34•

肺炎；•

胸膜炎；•

肺部肿瘤；•

冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心

肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝

死）；•主动脉夹层；•急腹症等鉴别诊断11/9/2023

肺栓塞诊疗指南3511/9/2023

肺栓塞诊疗指南36诊断流程诊断流程11/9/2023

肺栓塞诊疗指南37诊断流程11/9/2023

肺栓塞诊疗指南3811/9/2023

肺栓塞诊疗指南39诊断建议PTE的治疗.

一般治疗.

抗凝治疗.

溶栓治疗.

手术及介入治疗.

病因治疗11/9/2023

肺栓塞诊疗指南40肺栓塞治疗策略（如下图）11/9/2023

肺栓塞诊疗指南4111/9/2023

肺栓塞诊疗指南4211/9/2023

肺栓塞诊疗指南43一般治疗.

一般处理：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；.呼吸循环支持治疗：吸氧呼吸支持

无创；有创保守，勿做气管切开；血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺11/9/2023

肺栓塞诊疗指南44适应证：.

大面积PTE/高危患者.

次大面积PTE/中危患者，无禁忌证可以考虑溶栓，但是否成为溶栓的适应症仍需待

定。.11血/9/202压3

和右室功能

栓

诊疗常指南者不推荐进行溶栓45溶栓治疗溶栓治疗绝对禁忌证：.

活动性内出血；.

近期(2个月内)自发性颅内出血；.

对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被

视为相对禁忌证11/9/2023

肺栓塞诊疗指南46溶栓治疗相对禁忌证（1）：.2周内的大手术、分娩、器官活检；.不能以压迫止血部位的血管穿刺；.3个月内的缺血性中风；.

10天内的胃肠道出血；.

15天内的严重创伤；.

1个月内的神经外科

术

47指南手诊疗科栓塞眼肺或11/9/2023溶栓治疗相对禁忌证（2）：•难于控制的重度高血压•

创伤性心肺复苏；.血小板计数低于100×10^9/L；.抗凝过程中；.心包炎或心包积液；.

妊娠；.细菌性心内膜炎；.严重肝肾功能不全；.糖尿病出血性视网膜病变等.

高11/龄9/2023

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48溶栓治疗并发症：•

主要并发症是出血，发生率约为5％；最

严重的是颅内出血，发生率约为1％-2％.•

其它副作用有：发热、过敏反应、低血

压、呕吐等11/9/2023

肺栓塞诊疗指南49.

溶栓的时间窗一般定为14天以内.

溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行11/9/2023

肺栓塞诊疗指南50溶栓治疗时机选择：推荐溶栓方案rt-PA

（重组组织型纤溶酶原激活剂）50mg

持续静脉滴注2h

（增加到100mg并未能提高溶栓治疗的有效率）11/9/2023

肺栓塞诊疗指南51尿激酶12hr溶栓方案：负荷量4400

IU/kg，静注10min，随后以2200

IU/kg/h持续静滴12h20000

IU/kg量持续静滴2hIU，静注30min，IU/h持续静滴24h2hr溶栓方案：链激酶负荷量250000随后以10000011/9/2023

肺栓塞诊疗指南52基本治疗抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华法林（口服）抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求.PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗.LMWH与UFH：效果相当、同样安全，用前应测定基础APTT、PT及血常规.

口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用11/9/2023

肺栓塞诊疗指南53抗凝治疗抗凝治疗肝素推荐用法：•

静脉：

3000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；•

皮下：

3000～5000IU，继250IU/kg/12h****目标（APTT达到正常值1.5-2.5倍）使用肝素的时机：•

疑诊PTE时，即开始使用•

UK或SK治疗结束后，

APTT达正常上限的2倍时

加用•

rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）溶栓结束

后可使用11/9/2023

肺栓塞诊疗指南5411/9/2023

肺栓塞诊疗指南55肝素使用疗程•

普通肝素使用，注意血小板，

PLT<30%以

上或PLT<100X109

/L停止使用•低分子量肝素钠，

一般按体重给药是有效的，

不需检测APTT和调整剂量•

使用疗程：肝素一般与华法林重叠使用至少

5天，当INR（2-3s）或者PT延长至正常值

的1.5-2.5倍时，持续至少24小时方可停用

肝素。11/9/2023

肺栓塞诊疗指南56抗凝治疗华法林：.

使用方法：低分子肝素开始应用后的第1～3天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3～5mg/d，依INR调节,与肝素/低

分子肝素重叠至少4～5d,

INR连续二天达2.5后停用，或PT延长至正常值的1.5-2.5倍停用。.

监测方法：

PT-INR11./9/持2023续应用时间：视致

栓

诊

指，南＞3～6个月，或终

57生如何定期监测凝血功能服用初期，要3~5天查一次INR，达到治疗浓度后，近一个月，每周

查一次INR，平稳以后至少每个月

查一次INR。11/9/2023

肺栓塞诊疗指南5811/9/2023

肺栓塞诊疗指南59治疗时限特殊类型肺栓塞11/9/2023

肺栓塞诊疗指南6011/9/2023

肺栓塞诊疗指南61.

肺动脉血栓切除术：适应证及标准，手术死亡率高.介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓（是否积极推荐，尚有争议）；主要适用于溶栓治疗禁忌证者指征待作进一步评价；近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症；充分抗凝后仍反复发生PTE；近端高危血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；11/9/2行023肺动脉血栓切除及内膜肺

诊

南病例手术和介入治疗.

腔静脉滤器：62肺栓塞的预防•

积极医治脚部感染•

防治下肢静脉曲张等危险因素11/9/2023

肺栓塞诊疗指南63新型抗凝药物•

（1）达比加群：达比加群是直接凝血酶抑制剂。

RE-COVER试验比较了VTE患者达比加群（150mg，每日2次）与华法林的治疗作用[32]，主要观察事件为有症状、客观

确诊的VTE患者的6个月复发率，共纳入2539例，

21％仅有PE

，9.6%同时有PE和DVT，两组均给予肠道外抗凝剂，

平均10天，有效性终点方面达比加群不劣于华法林(HR

1.10;95%CI0.65–1.84），大出血事件无统计学差异，但达比加群的所有出血事件更少（HR0.71;95%CI0.59–

0.85）。

RE-COVER

II研究纳入2589例患者[33]，进一步

验证了这一结果。11/9/2023

肺栓塞诊疗指南64•（2）利伐沙班：为直接Xa因子抑制剂。依据EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE试验，以依诺肝素/华法林为对照，验证了利伐沙班单药口服(15mg，每日2次，3周；继以20mg，每日1次）在控制VTE复发方面的有效性不劣于依诺肝素/华法林的标准治疗（HR

1.12;95%CI0.75–1.68），两者主要安全性事件（大出血或临床相关的非大出血）发生率相当，而利伐沙班大出血发生率更低[34,35]。11/9/2023

肺栓塞诊疗指南65•（3）阿哌沙班：是直接Xa因子抑制剂。依据AMPLIFY研究[36]，阿哌沙班单药口服治疗(10mg，每日2次，7天；

继以5mg，每天2次）在减少复发症状性VTE或VTE相关死亡等有效性事件方面不劣于传统的依诺肝素/华法林治疗（相对

风险RR0.84;95%CI

0.60–1.18）。安全性方面，阿哌沙班大出血发生率及大出血合并临床相关的非大出血的复合事件发生率更低(RR0.31;95%CI

0.17–0.55;

优越性P<

0.001）。11/9/2023