经胸房间隔缺损封堵术对房室瓣反流的影响

经胸房间隔缺损封堵术对房室瓣反流的影响

室间隔缺损是一种常见的先天性心脏病，发病率约占成人先天性心脏病的20%，通常由女性感染，男性和女性的比例为1.0:1.5.3%。目前治疗的方法有体外循环下房间隔缺损修补术、介入下房间隔缺损堵闭术和超声引导下经胸微创房间隔缺损堵闭术等。经胸超声引导下房间隔缺损堵闭术操作简便、效果可靠、损伤小,但需严格掌握适应证,且房间隔缺损封堵术可对房室瓣反流产生影响。我们总结了43例经胸超声引导下房间隔缺损堵闭术患者的临床资料,现报道如下。1数据和方法1.1房间隔缺损部位选择2002年1月至2011年3月在南方医科大学珠江医院住院,行经胸超声引导下房间隔缺损堵闭术的患者43例为研究对象,其中男11例,女32例,年龄2~67岁,中位年龄27岁。术前查体:胸骨左缘第二、三肋间可闻及收缩期Ⅱ~Ⅳ级杂音。术前经胸超声提示中央型房间隔缺损,左向右分流。术中食道超声提示39例房间隔缺损残端长度均大于3mm;1例距房室环距离为2.8mm;2例主动脉缘无残端;1例为3孔型房间隔缺损,其中一处缺损临近上腔静脉开口,3处缺损距离远,且合并三尖瓣重度反流(三尖瓣反流严重程度判定标准采用美国超声协会推荐的参数值),不适宜封堵。心房底部边缘长度(12.0±6.1)mm;房室环残端长度为(12.3±5.7)mm;房间隔缺损直径为(20.5±9.2)mm。术前完善三大常规、凝血四项、肝和肾功能、传染病八项、血型等检验及心电图、胸片、肺功能、腹部B超、经胸超声心动图等检查。1.2房间隔缺损准备好体外循环的相关机器。患者取平卧位,右侧胸壁垫高30°,于胸骨右缘第4肋间做一长约2~3cm手术切口,注意勿损伤乳内动脉,于膈神经前方1~2cm切开心包并悬吊,暴露右心房。于右心房前外侧壁用4-0prolene线缝一直径为5mm荷包,并在其外侧再缝一荷包备用。用尖刀刺穿荷包内右心房壁,经右心房壁将穿刺鞘管送入右心房,在食道超声的监测下鞘管前端进入左心房,释放左心房面堵闭伞,将鞘管及左心房面堵闭伞拉至房间隔缺损处,在食道超声的监测下释放右心房面堵闭伞。观察堵闭后二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣有无异常,冠状静脉窦、肺静脉开口有无堵塞或回流受阻;有无残余漏及心律失常;心脏收缩时堵闭器有无脱落,可试行牵拉鞘管,观察有无堵闭器脱落。如无异常情况,可剪断堵闭器连接线,退出鞘管,心房处prolene线打结,缝合部分上端心包,下端心包开窗做引流用。术中需用1mg/kg的肝素全身抗凝,术后给予等量鱼精蛋白中和肝素。然后鼓肺排尽胸腔内气体并关闭胸壁切口,胸腔内不放置引流管。手术过程约40min,心内操作10min左右。封堵器材料由东莞科威医疗器械公司提供,根据房间隔缺损直径选择堵闭器,如是圆形房间隔缺损,堵闭器直径要比房间隔缺损直径大6mm;如是卵圆形房间隔缺损,堵闭器直径应比房间隔缺损最长径加最短经的一半大6mm。1.3大量积液的制备术后给予患者吸氧、持续心电监护,术后第1天拍床边胸片,了解胸腔有无气胸、血胸及心包内大量积液等。术后第3天复查超声心动图,了解堵闭器有无移位,心脏内瓣膜情况,血管回流有无受阻,并口服阿司匹林抗血小板聚集3个月。术后超声随访,嘱患者于术后1个月、6个月返院行超声心动图检查。1.4术后资料比较采用SPSS13.0统计软件分析,计量资料以表示,术前、术后1个月,术后6个月等资料比较采用重复测量的方差分析,组间两两比较采用q检验;反流程度变化采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1不同患者术后反流、残余漏单43例患者均先试行超声监测下经胸微创房间隔缺损堵闭术,成功41例,手术成功率为95.3%。1例患者术中食道超声提示为3孔型房间隔缺损,其中一缺损临近上腔静脉开口,3处缺损距离远,且合并三尖瓣重度反流,改为右侧开胸小切口房间隔缺损修补术加三尖瓣成形术。患者住院时间为5~42d,中位时间5d。随访时间为7~84个月,中位时间22个月。12例患者术后即时有少量残余漏,其中二尖瓣中度及以上分流或三尖瓣重度反流的患者术后即时出现少量残余漏2例,二尖瓣轻度及以下反流或三尖瓣中度及以下反流的患者中出现残余漏10例,均未给予特殊处理,1个月后返院复查时均未再发现残余漏。1例二、三尖瓣中至重度反流的患者,术中出现呼吸、心搏骤停,立即取出房间隔缺损堵闭器,改行开胸心肺脑复苏,同时建立股动静脉通道体外循环,但复苏失败。1例患者术后出现急性肾功能衰竭,给予连续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗后好转。2.2两组患者治疗前后血流速度、主动脉瓣血流速度、肺动脉瓣血流速度比较房间隔缺损术前及术后1个月、6个月的右心房直径、右心室直径、左心房直径、左心室直径、室间隔厚度、主动脉瓣血流速度、二尖瓣的血流速度、肺动脉瓣血流速度比较,详见表1。2.3平均秩次与秩次的比较二尖瓣及三尖瓣反流程度变化详见表2。房间隔缺损堵闭术后1个月、6个月,二尖瓣瓣膜反流程度较术前加重,差异有统计学意义(平均秩次:2.01vs.2.17vs.1.77,χ2=10.78,P=0.04);而三尖瓣的瓣膜反流程度术前与术后1个月、6个月比较,差异无统计学意义(平均秩次:1.88vs.2.11vs.2.01,χ2=4.23,P=0.134)。3房间隔缺损堵闭手术时左心功能分型的变化超声监测下经胸房间隔缺损堵闭术是由介入下房间隔缺损封堵术转化而来的技术,于2000年应用于临床,并得到了推广。它的优点:操作简便;损伤小;手术安全;如术中出现堵闭器脱落或其他意外情况,可及时中转开胸;价廉,适合我国国情;适用范围广,对房间隔缺损边缘要求不像介入下房间隔缺损堵闭那么严格,对大型房间隔缺损封堵有优势;对患者年龄要求小;适合在房间隔缺损合并肾功能不全的患者中应用。我科自2002年开始行经胸房间隔缺损堵闭术,是华南地区最早开展此类手术的医院之一。目前的文献多报道该术式有良好效果。朱晓东等在心脏外科学中也只是笼统的阐述为合并需外科处理的心脏疾病时其为手术的禁忌证,并认为堵闭房间隔缺损后房室瓣的反流会有所改善,需体外循环下手术纠正房室瓣反流的几率在2%~10%之间,但未能明确哪些患者在闭合房间隔缺损时需行体外循环手术纠正瓣膜反流。郭永和报道堵闭房间隔缺损后中重度三尖瓣反流及中至重度二尖瓣的反流情况改善,三尖瓣反流较术前明显改善,二尖瓣反流程度术前及术后对比无明显差异。本研究结果显示,房间隔缺损封堵术后1个月、6个月,患者右心房、右心室直径较术前明显减小,肺动脉瓣血流速度较术前明显变小。因为房间隔缺损患者的左心房压力通常高于右心房,且左心室顺应性小于右心室,所以房间隔缺损的血液分流方向为左向右分流。由于心内分流的结果,经过右心房、右心室和肺部的血流量远较左心多,右心房、右心室和肺动脉主干扩大。房间隔缺损堵闭术后,心脏的左向右分流停止,右心室的循环量迅速减小,单位时间内流经肺动脉瓣的血流量较前减少,所以封堵术后,右心房、右心室直径较术前减小,肺动脉瓣的血流速度明显减低。本研究结果显示,房间隔缺损封堵术后1个月、6个月的左心室直径较术前增大,且差异有统计学意义(P<0.05),曹春宁等也有相似的报道。考虑可能原因有以下几点:(1)房间隔缺损时,心脏血液分流方向为左向右分流,封堵术后,心脏左向右分流停止,流经左心室的循环血量较术前增多,左心负荷加重,尤其是左心室容量负荷加重,引起左心室直径增大;(2)封堵术后,左心室负担较前增加,做功较术前增多,可引起心肌重构,导致左心室直径增大;(3)封堵术前,大量血液由左心房室分流至右心房,再流经右心室,引起右心室扩大,室间隔协助右心室壁运动,房间隔缺损堵闭术后,右心室直径减小,室间隔可能右移,可引起左心室直径增大。本研究结果显示,房间隔缺损堵闭术后,二尖瓣瓣膜反流程度较术前加重,差异有统计学意义(P<0.05);而三尖瓣的瓣膜反流程度术前、术后比较差异无统计学意义(P>0.05)。朱晓东等认为房间隔缺损时右心负荷加重引起发生二尖瓣脱垂的几率随患者年龄的增加而增高,这是因为右心室扩大,室间隔协助右心室壁运动,左心室乳头肌运动异常造成,发病率为20%左右。这种左心功能异常,多在房间隔矫正后自行纠正或有不同程度的减轻,但有2%~10%的患者需要外科治疗。目前认为房室瓣反流与以下原因有关:(1)房室瓣本身的因素,如瓣环的扩大、钙化,收缩障碍,瓣叶的肥厚、粘连、卷缩、穿孔,或退行性变时导致的瓣叶膨出、脱垂或松弛,腱索的断裂或退行性变,乳头肌的功能障碍等,都可导致房室瓣的反流;(2)心室的对称性轴型扩张,导致房室瓣相对关闭不全,也可引起瓣膜的反流。其中,上述第二点在房间隔缺损合并房室瓣反流的患者中尤为重要。在房间隔缺损的患者中,患者的心脏一直处于左向右分流之中,心脏的发育会适应于这种病理状态,以达到最佳的血流动力学。房间隔缺损较大的患者,长期的循环超负荷也会导致左心系统功能不全及左心室重构,引起左心室扩大,二尖瓣反流。封堵术后,左向右分流停止,右心房及右心室直径变小,右心室轴向型变小,可能引起室间隔向右偏移,有可能牵扯乳头肌,导致二尖瓣反流加重。而同时左心负荷加重,左心室承担较术前更多的前负荷,左心室扩张,二尖瓣瓣环扩张,二尖瓣反流可能加重。但三尖瓣瓣环在近期内无明显改变,可能导致三尖瓣的反流无明显改变。本研究中,有1例二尖瓣中至重度反流合并三尖瓣重度反流的患者术中出现心搏骤停。考虑与以下原因有关:(1)房间隔缺损堵闭术后,左心负担急性加重,突发急性左心衰及恶性心律失常,导致心搏骤停;(2)封堵时诱发急性肺动脉高压危象,导致患者死亡。1例患者术后血压低,随之出现急性肾功能衰竭,考虑与急性左心功能不全有关,经强心、利尿、连续性肾脏替代疗法等治疗后患者病情好转。6个月之内的随访